Esto es todo amigos

Todos los cambios, aún los más anhelados, tienen su melancolía, pues lo que dejamos es una parte de nosotros mismos; hay que morir una vida para entrar en otra. Anatole France

Hace 4 años comenzaba este blog con una frase que vuelve a tener mucho sentido. Durante este tiempo Cocido Madrileño con Gofio me ha servido como herramienta para registrar y reflexionar. Y lo que es más importante y más inesperado, para conocer a personas realmente interesantes.

Han sido cuatro años muy intensos y si echo la vista atrás me doy cuenta de como he cambiado, de los conocimientos que he adquirido (siempre insuficientes) pero sobre todo de las experiencias que he vivido. Y son esas experiencias con pacientes y con compañeros, y no los libros, las que te convierten en un médico de cabecera (algo nada fácil desde luego y que siempre quise ser desde que tenía 5 años).




Doy por terminada una fase de mi vida y por tanto termino este blog, ¿quién sabrá qué sorpresas me tiene preparado el futuro?.

A los muchos lectores que se han ido uniendo espero verles en alguna otra aventura. Ya se sabe que el Gofio casa con todo tipo de sabores. Así que aunque el futuro laboral no sea para nada esperanzador seguro que encontramos algo con lo que mezclarlo. Y si no, siempre nos queda la pella de gofio. Ya daré el enlace a la nueva receta que surja por aquí... y mientras tanto, aprovechemos que estamos en paro y no tenemos hipoteca para viajar y ¡Miremos el lado brillante de la vida!

La pastilla del colesterol y la ley de los cuidados inversos

Algunos estudios han demostrado que tomar estatinas (pastillas para bajar el colesterol) está asociado con una reducción del riesgo de tener un infarto de miocardio. Por ejemplo se ha visto que las personas que sin haber tenido nunca un infarto toman estatinas tienen un 23% menos de probabilidades (con respecto a los que la toman) de tener un infarto que las personas que no toman estatinas. Esa reducción del 23% es "riesgo relativo", la reducción del riesgo absoluto es en realidad solo del 3% (del 13% de los que no la toman al 10% de los que la toman... es una reducción relativa del 23%).

A la luz de estos resultados la cosa parece clara ¿no?. Si quieres prevenir los infartos (aunque sea un poco) lo mejor es darle pastillas del colesterol a todas las personas. (Aunque debemos recordar que una asociación estadística no demuestra por sí sola relación causa-efecto).

Los fabricantes de dichas pastillas están de enhorabuena puesto que un ensayo clínico recientemente publicado por un grupo de investigadores canadienses demuestra que las personas que cumplen mejor el tratamiento con estatinas tienen menos riesgo de tener accidentes de coche (25% menos) y menos probabilidad de tener accidentes laborales (23% menos) que aquellos que eran malos cumplidores y no se tomaban bien la pastilla.

Los pacientes que tomaban la pastilla religiosamente además de tener menos accidentes solían acudir más a servicios sanitarios preventivos (un 17% más) y además tenían menos enfermedades en general, aunque no tuvieran que ver con el colesterol (un 13% menos).

¿Propondrá el ministerio de trabajo tomar pastillas para el colesterol a todo el mundo para reducir la siniestralidad laboral? ¿Veremos una próxima campaña de la DGT promocionando el danacol? ¿Previenen los tratamientos contra el colesterol todo tipo de enfermedades?

Evidentemente no.

Por supuesto los resultados de este último estudio no son comparables ni invalidan los resultados del primero, puesto que se habla de cosas distintas. En el primer caso se compara un grupo al que se dan las pastillas (se lo tomen o no) con un grupo al que se le da placebo (se lo tomen o no).

Pero la enseñanza es interesante.

El hecho de ser un paciente "cumplidor" (es decir, preocupado por su salud) se asocia con tener menos accidentes, y probablemente mejor salud (y mayor nivel socioeconómico). Este sesgo debe tenerse en cuenta cuando atribuyamos beneficios a algún tratamiento. Por ejemplo, alguien podría decir que ser socio de un club de fitness de última generación en un barrio pijo mejora la salud, cuando en realidad lo que ocurre es que las personas dispuestas a apuntarse a dicho club (y con dinero suficiente) son ya de por sí más sanas.

Por otra parte sabemos que los pacientes que menos necesitan los servicios y tratamientos preventivos (incluida la citología vaginal, la mamografía o la vacunación contra el virus del papiloma humano) son a los que se van a ofrecer más esos servicios mientras que las personas con más problemas de salud (prostitutas, vagabundos, politoxicómanos, niños que viven en poblados de chabolas en España) son los que menos acceso tienen a los programas de medicina preventiva.

Lo que no sabemos

Como médicos estamos todo el día estudiando la diabetes, la hipertensión, el último protocolo de reanimación cardiopulmonar avanzada o repasando un atlas de lesiones dermatológicas.

Pero si nos hablan de "base de cotización", "contingencias comunes", IRPF y demás asuntos ponemos cara de besugo en una pescadería de barrio.

Los médicos, al contrario que celadores o incluso enfermeros, hemos sido tradicionalmente "gente importante" y no "trabajadores", así que un médico preocupado por sus derechos como trabajador no está muy "bien visto". No forma parte de nuestra cultura profesional.

Si a esto añadimos los sistemas de selección para acceder a la carrera de medicina que hace que los médicos seamos seleccionados desde los 6 años de edad de entre los "superempollones" y "supercompetitivos" y que en nuestro sistema educativo los "superempollones" y "supercompetitivos" no son precisamente los que trabajan en equipo sino los más individualistas tenemos a una generación de médicos jóvenes sin capacidad de organizarse y con vergüenza por conocer y defender sus derechos laborales.

Claro que uno termina el MIR y se encuentra en el paro. Y pese a la insistencia de los responsables políticos de que faltan médicos (y de familia) lo que ofrecen por ahí son contratos de "suplencias" (es decir de menos de 1 mes de duración). Y empieza a preocuparse por eso de la "seguridad social" el "derecho a la prestación por desempleo" y demás asuntillos.

Y entonces revisa sus nóminas de los últimos cuatro años y cae en la cuenta de unas siglas y palabros raros que hacían que a tu nómina le quitaran "un buen puñado de euros". "Accidente y desempleo", "Contingencias Comunes", "Formación Profesional", "Base de contigencias comunes" son como arcanos indescifrables.

Pero si uno es capaz de comprender (medianamente) y explicar a un paciente semi-analfabeto el informe de ecocardiografía que el cardiólogo de turno manda. Si uno es capaz de encontrar por internet y leerse la última guía de práctica clínica de la Sociedad Americana de Diabetes y separar el trigo de la paja... tiene que ser capaz de entender todo ese asunto de la "Seguridad Social".

Así que se pone manos a la obra y encuentra cosas interesantes como esta o esta otra. Y va comprendiendo algunas cosas.

Por ejemplo comprende que a una mujer que sea médico de familia le interesa quedarse embarazada durante la residencia, o repetir el MIR y coger cualquier otra especialidad antes de ponerse a trabajar en contratos de suplencias (de meses).

O que si te hacen un contrato de esos que hacen las gerencias a los médicos de familia de lunes a viernes y el sábado jugando al futbol te rompes la tibia, y tienes que estar durante 3 meses sin poder andar no tendrás derecho a incapacidad temporal (a la baja). Y como con la pata rota no te van a contratar te espararán tres mesecillos de apretarse el cinturón y cogerle gustillo a los macarrones "con su propia salsa" y las lonchas de chopped finas.

Y que después de 2 años trabajando con contratos de esos de lunes a viernes sin contratarte los fines de semana ni el mes "de vacaciones" en vez de haber cotizado 730 días habrás cotizado como mucho 478, y por tanto en vez de tener derecho a 8 meses de paro como el médico con plaza al que estás sustituyendo tendrás derecho solamente a 4 meses de paro (¡la mitad!)

Pero "hamigos", ¿qué esperabais?... si es que os quejais de vicio...

Vendiendo la moto a Carlos y otros gerentes

Leo una descripción de Carlos Cebrián sobre un día en la gerencia de atención primaria (parece ser que es ficción). Por supuesto me llama poderosamente la atención esta reunión que tienen con "los informáticos" (no dicen cuales o para quien trabajan esos informáticos):

El servicio de informática organiza el funcionamiento adecuado del trabajo “online” y estudiamos la manera de que los usuarios que cambian de domicilio, dispongan de su historia clínica informatizada en el nuevo centro que han elegido. Parece complicado pero es sencillo, basta con disponer de servidores que almacenen los historiales y mientras tanto intentamos que en el menor tiempo posible, se realice esa tarea, aunque sea de historial en historial, de uno en uno. Si no lo hacemos así, sabemos que con el paso del tiempo son miles las historias duplicadas y miles las horas perdidas por el profesional en escribir de nuevo todos los datos. El profesional nos importa, ya que trabajamos para él.

Aún desconociendo los detalles me llama poderosamente la atención la solución que proponen los "informáticos". Traslademos el problema a algo que todos conozcamos.

Gerente - "Oye, resulta que hay un médico del centro de salud A que en los últimos 5 años ha hecho unos powerpoints con sus sesiones que están en el ordenador de la biblioteca de ese centro de salud, y ahora le han trasladado al centro de salud B y quiere poder ver los powerpoints desde el ordenador de la biblioteca B. Y resulta que hay otro médico que pasa del centro de salud B al centro de salud C con el mismo problema. ¿cómo lo hacemos?"

Informático - "Uf, es un poco complicado, pero como somos ingenieros tenemos la solución. Lo que tienes que hacer es montar unos servidores que almacenen todos los powerpoints de todos los centros de salud y a los que se pueda acceder a través de una VPN. Además, tendremos que montar un proyecto para que una vez se monten esos servidores vayamos copiando uno a uno los powerpoints que están en los distintos ordenadores."

Gerente - (¿servidores de qué? ¿VPN de cuántos?... esto suena un poco técnico)... "Bueno a ver, eso cuanto nos va a costar¿?"

Informático - "Bueno, es un trabajo importante y complicado que nos tendrá ocupados unos cuantos meses. Además habrá que comprar los servidores y contratar personal."

Gerente - "Bueno, si no queda más remedio..."

Me imagino que la conversación habría sido por el estilo. Por supuesto, trasladado al tema de powerpoints a todos nos parece que al gerente le están vendiendo la moto porque la solución más sencilla salta a la vista: que el médico guarde los powerpoints en un pendrive y los lleve al ordenador del otro centro. O si me apuras mucho, que los mande por email (o encriptados). Al fin y al cabo el centro de salud A usa el mismo programa que el centro de salud B para almacenar las historias clínicas.

Actualmente en Madrid cuando un paciente cambia de centro se imprime toda la historia, se manda una carpeta (de cartón, de átomos) al nuevo centro de salud y el nuevo médico vuelve a teclear todos los datos en la misma aplicación. Que es como si al cambiar de trabajo yo imprimiera todos mis powerpoints y en el ordenador del nuevo centro volviera a "copiar" las diapositivas en un nuevo powerpoint a mano.

Curiosamente en el programa de historia clínica que se usa en la atención primaria de Madrid (el OMI-AP) no existe la opción de "Guardar historia clínica como..." para dársela al paciente en un CD (o pendrive). Y si no existe no es porque no pueda hacerse o por "problemas de seguridad". ¿Y entonces por qué no existe?... hagan sus apuestas, señores.

¿Tratar enfermedades o problemas?

“Érase una vez un paciente diagnosticado de esquizofrenia que no quería tomarse la medicación porque decía que él no era esquizofrénico. Su psiquiatra intentó convencerlo, pero no hubo manera. No quiso tomarse las pastillas hasta que le dijimos que no eran para la esquizofrenia, sino para las voces que oía. Entonces se las tomó. Su problema eran las voces. No la esquizofrenia.” (Benito Rodríguez, O, et al.: El cuidado en la palabra: la experiencia de cuidar y comunicarse con pacientes mentales. Departamento de Enfermería y Fisioterapia. UIB. Palma de Mallorca. 2008). Visto en Salud y otras cosas de comer.

Contratando médicos