Último día como residente de película

Hoy ha sido mi último día de trabajo como médico residente. No mucho que destacar excepto que estaba de urgencias y me ha tocado atender a una paciente que venía por "gripe". Las administrativas me han contado una historia de que si había estado en el aeropuerto en un viaje a "méxico" y todo ese asunto.

Así que he sido precavido y he activado el protocolo que nos han mandado desde Salud Pública. Ahí me ves a mí poniéndome el equipo de protección (gafas, mascarilla con filtro, bata impermeable y guantes) y llevando a la paciente a una sala que teníamos designada para "aislar".

Mi tutor se apuntó al "cachondeo" y ahí ibamos los dos como en la película "Estallido". Tuvimos la precaución de no pasearnos por el centro de salud vestidos de tal guisa, lo cual hubiese servido para no tener pacientes en un par de semanas.

Al final la paciente, joven de 33 años, tenía un cuadro clínico de gripe, con diarrea asociada, es decir criterio clínico de alerta epidemiológica.

Sin embargo el segundo criterio de alerta es geográfico (haber estado en un lugar donde se hayan declarado casos de gripe porcina). La paciente me contó que lo del "aeropuerto" consistía en que un día antes de desarrollar los síntomas había acompañado a una amiga a la terminal internacional porque iba a coger un vuelo a Perú, y que no había estado en México. Por supuesto las últimas noticias dicen que en Madrid hay casos confirmados, de modo que el segundo criterio también lo cumplía "sensu stricto".

Ante la duda llamé al 112 que es quien coordina el asunto. El médico coordinador sabía con el DNI de la paciente su nombre y dirección (me resultó curioso este detalle). Me dijo que si no había estado en Mexico o en contacto con alguien de México no cumplía criterios.

Así que yo hice caso del experto y mandé a la paciente a su casa, eso sí, le dije que no fuera a trabajar (puesto que trabajaba en una residencia de ancianos).

Personalmente creo que se está exagerando en dos cosas con respecto a esta "gripe": 1) la severidad de los síntomas, que se desconoce y podría ser como una gripe cualquiera (o todo lo contrario) y 2) la eficacia del tratamiento con antivirales (supongo que para calmar a la población) que aunque disminuyen la mortalidad y previenen la infección no son 100% eficaces ni mucho menos.

De que la nueva gripe va a llegar a España (en realidad ha llegado ya y supongo que se está extendiendo) yo no tengo ninguna duda.

La ley de los cuidados inversos

Manuel es un varón de 40 años y nivel socioeconómico alto (trabaja en una asesoría contable). En los últimos meses ha ido mucho al médico.

En una analítica "de empresa" le salió una GGT (una enzima hepática) "elevada" (el doble de lo normal). El paciente está completamente asintomático pero "por si acaso" acudió a su médico de familia que le mandó al internista. El internista le solicitó una ecografía abdominal, que fue completamente normal, así como serologías de hepatitis y analíticas de todo tipo.

Manuel vuelve al médico residente con un informe del internista donde pone literalmente: "elevacion de GGT aislada posible síndrome de bilis espesa" (que es una forma muy internista de decir que no tienes ni puta idea de lo que le pasa al paciente, pero que no tiene importancia). Recomendaba control cada seis meses por su médico de familia.

Manuel es un tipo preocupado por su salud, y con recursos sociales suficientes como para "defender sus derechos". Exije al médico residente una derivación al "especialista de digestigo para que haga más pruebas". El médico residente le explica que no es necesario, le explica el peligro de la iatrogenia... pero Manuel no cede... "muy bien pero yo prefiero que me vea el digestivo". El residente claudica y hace el volante para el especialista.

Florencia es una mujer de 61 años que después de un problema familiar hace dos años decidió que no quería levantarse de la cama. Con obesidad mórbida (pesa 120 kilos y mide 1,60) y diabetes que requiere insulina lleva 2 años sin salir de su habitación (ni para cagar).

Florencia tiene un marido, con una enfermedad cardiaca bastante importante y un hijo joven y sano que se encargan de ella. En la familia hay una especie de pacto tácito de silencio, y nadie parece sorprendido de que Florencia no quiera levantarse.

A Florencia no la conocía. Aunque mensualmente y puntual como un reloj su marido o su hijo venían a por recetas de pañales e insulina para ella. Pero nunca le había visto la cara ni sabía mucho de ella. Florencia además vive en un barrio mal comunicado con el centro de salud (a 40 minutos en transporte público).

Ayer, antes de irme al paro al terminar la residencia, decidí hacer un domicilio a casa de Florencia. Su hijo me decía que estaba un poco "mal de memoria". Así que cuando a las 20:30 acabé la consulta me dirigí a la casa de Florencia en transporte público. A las 21:15 (quince minutos después de terminar mi jornada laboral oficial) subía con mi pequeña mochila, armado con un fonendoscopio, un aparato para la tensión, una linterna y una maquinita para medir el azucar como todo arsenal tecnológico. Y por supuesto un fajo de vales descuentos (recetas rojas) y mi sello.

La casa de Florencia es pequeña. Muy pequeña. Con un pasillo tan estrecho que si las artrósicas y edematosas piernas de Florencia fueran capaces de soportar los 120 kilos de peso no podría salir a la calle.

Duerme sola con muchas botellas de agua a mano, la diabetes la ha dejado medio ciega. Tiene un silbato de plástico rosa, con el que despierta a su marido a las 3 de la mañana. El hijo trabaja de noche.

Había pedido al hijo que hiciera unos niveles de azucar a Florencia dos días antes de mi visita. Tenían una máquina pero hacía más de un año que no la usaban y ya no tenía pilas, así que tuvieron que venir a cambiar la pila al Centro de Salud.

Florencia andaba con unas glucemias altísimas, por encima de 350. Había que ajustarle la insulina. Florencia ya casi no tiene dientes, así que su dieta es a base de purés que le prepara su hijo. No se limpia nunca los dientes.

Llevaba un año en la consulta recetando pañales e insulina a Florencia y nunca le había visto la cara.

¿Por qué Manuel recibe tanta atención sanitaria por una analítica un poco alterada sin importancia y Florencia no recibe ninguna atención médica? ¿Quién podría beneficiarse del trabajo de un médico de familia?.

El por qué lo encontramos en la ley de los cuidados inversos, que nos dice que aquellos pacientes que necesitan más asistencia sanitaria son los que menos la reciben. La ley de los cuidados inversos se cumple con más intesidad cuanto más orientado al mercado está un sistema sanitario.

Y esto ocurre porque a todos nos gusta atender los casos "fáciles". Nos sentimos más comodos tratando a alguien de nuestro nivel social (y los médicos somos de clase cultura media-alta) que
a indigentes, pobres o marginados. Preferimos que vengan a nuestra consulta a tener que ir a sus casas. Preferimos llenar nuestro tiempo con tareas "sencillas" (hacer recetas, medir la tensión, hacer una ecografía, una cirugía de menisco) que con tareas complejas y mal remuneradas (manejar a un paciente pluripatológico, hacer una cirugía de horas de duración, o tratar pacientes que no podemos curar).

Como médicos (y sobre todo como médicos de familia) debemos estar siempre alertas y tratar de revertir en lo posible la ley de los cuidados inversos.

Dime qué esperas de tu médico de familia y te diré lo que obtienes.

Ayer vino mi última paciente de la tarde, mujer de mediana edad y nivel socioeconómico medio-alto con un pequeño quiste en la espalda. Venía "a ver si me lo quitan".

Residente - "Pues mire, como es la última paciente y no queda nadie se lo quito ahora"
Paciente - "¿pero ahora? ¡si no vengo preparada!"
R - "¿Y qué es lo que hay que preparar?"
P -"Pero a mí otra vez me quitaron uno y fue en un quirófano"
R -"Tenemos un quirofano de cirugía menor aquí en frente, le pongo anestesia y se lo quito en un momento"
P -"Pero a mí me lo quitó el cirujano... y yo venía a por el volante"
...

R -"Aquí tiene su volante"

¿Cuánto tarda en perderse una habilidad si no te dejan ejercerla?

Turismo y cooperación

Interesante artículo de Uzodinma Iwweala titulado Dejad de intentar salvar África

Parece que hoy en día, destrozado por el sentimiento de culpabilidad de la crisis humanitaria que ha creado en Oriente Próximo, Occidente se ha vuelto hacia África en busca de redención. Universitarios idealistas, famosos como Bob Geldof y políticos como Tony Blair se han unido en su misión de arrojar luz sobre el continente oscuro. Llegan en avión para sus breves estancias y misiones de búsqueda de datos o para recoger niños que adoptan del mismo modo en que mis amigos y yo en Nueva York vamos en metro hasta la perrera para adoptar perros vagabundos.

Ésta es la nueva imagen que Occidente tiene de sí mismo: una generación sexy y políticamente activa, cuyo medio preferido de divulgar la verdad es el de las separatas en las revistas que muestran famosos en primer plano sobre un fondo de africanos abatidos. No importa en absoluto que las estrellas que han enviado para socorrer a los nativos con frecuencia estén, por voluntad propia, tan esqueléticas como aquellos a los que desean ayudar.

Cosas del marketing

¿Seguro que eso que venden son chicles?

Sanas de milagro

Algunas mujeres sanas están sanas de milagro.

Economía para andar por casa

¿Por qué se producen las fracturas de cadera? Porque los ancianos se caen.

Precio de un andador para el resto de vida del anciano (y heredable): 84 euros. Precio anual del tratamiento con ranelato de estroncio: 640 euros. Cinco años de tratamiento: 3200 euros.

Por supuesto el andador no lo subvenciona la seguridad social. El ranelato de estroncio sí. ¿Por qué?

Calvas duras de roer

El ranelato de estroncio, fármaco ampliamente difundido para la disminución de riesgo de osteoporosis puede producir calvicie.

Aunque el principal factor de riesgo evitable de fractura de cadera no es la osteoporosis, sino las caidas, lo de tener a todas las mujeres tomando una pastilla para el resto de sus días no es mal negocio.

Si encima las deja calvas, el negocio es redondo. Solo tienes que venderles otra pastilla (propecia) o algún crecepelo que se venda en ampollas (que dan aspecto de científico)... y lo tienes hecho.

Marchando una de gambas

Hace poco la Ministra de Sanidad ofrecía su receta mágica para paliar el ¿déficit? de profesionales sanitarios: En declaraciones a varios medios nacionales, Jiménez ha recalcado que continuará con la línea iniciada por su predecesor, Bernat Soria, para cubrir las plazas médicas y que “buscará traer a profesionales de otros países para que ejerzan en España”, aunque ha reconocido que la homologación de títulos “es un proceso largo y complicado”.


Se queja la Ministra de que lo de la homologación es un proceso muy complicado. Tan complicado parece que luego pasan cosas como esta: La Guardia Civil ha detenido a Andrés Avelino P.B., un hombre de 65 años que, al menos desde el año 2005, ha ejercido como pediatra en centros sanitarios del Servicio Andaluz de Salud (SAS) de Huelva, Córdoba y Almería sin contar con la preceptiva titulación y aportando documentación falsa que le valió su contratación también en la sanidad pública de Cataluña y Murcia. 20 Minutos.

Ya lo dije alguna vez: si un pais trata a sus médicos como si fueran camareros, probablemente acabará teniendo a camareros ejerciendo de médicos.

Linux para amantes de la epidemiología

Un amigo me manda un enlace a esta curiosa distribución linux, especialmente diseñada para epidemiólogos y amigos de la salud pública. ¡filosofía de software libre en acción!

Gestión de tiempo y calcetines de talla única

Hay un asunto que sin necesidad de estar durante años pasando una consulta ni de generar complejos indicadores de calidad me desconcierta: la gestión del tiempo de consulta.

Algunos días por ejemplo acumulo 45 minutos de retraso durante toda la consulta, que solo consigo reducir a 30 minutos a duras penas.

Otros días sin embargo (como ayer) salgo a llamar y no hay ningún paciente esperando, y así durante una hora.

Pensaba que podía deberse a que algunos días estoy de urgencias, pero no es el caso. Pensaba que podía ser porque me citaban a los pacientes más juntos, pero no es el caso. Pensaba que era por el hecho de encontrar algún caso clínico complejo que necesitara más tiempo, pero no es el caso. Pensaba que eran los pacientes pesados con ganas de charla los que me atrasaban, pero no es el caso (porque he aprendido a cortarles el rollo con maestria y al mismo tiempo hacer que se sientan escuchados).

Tras un mes pasando solo la consulta creo que la respuesta es que la complejidad de los problemas es muy variable, y la agenda demasiado rígida.

En una consulta de hospital la variedad de problemas que maneja el médico es bastante limitada. En esas condiciones es posible establecer una duración de consulta "promedio" y la dispersión será menor. El control del tiempo es posible. En el trabajo de médico de planta (por ejemplo de medicina interna), aunque la variedad de problemas es mayor, la agenda es muy flexible (es decir el médico puede dedicar mucho tiempo a un paciente y poco a otro, sin que importe demasiado porque todos están metidos en ese hospital). En una planificación quirúrgica el tiempo se reserva en base a las expectativas o complejidad quirúrgica. Puede haber sorpresas (que una cirugía se complique y se alarge) pero es bastante raro.

El trabajo que hacemos en atención primaria es completamente distinto, y requiere soluciones diferentes.

Detrás de un paciente que solo viene a por un parte de confirmación de baja (lo cual me lleva unos 7 segundos resolver con impresora) aparece otro que quiere dejar de fumar y necesita que desarrolles una entrevista motivacional.

Detrás de una paciente de 30 años que consulta por un grano aparece otra de 85 años con múltiples patologías que te cuenta un cuadro de dolor abdominal y mareo.

Detrás de una pareja que viene a por las recetas de todos los meses aparece un diabético de 40 años en estadio cuasi-terminal, medio ciego, en diálisis a espera de un trasplante renal y de complejísimo control (incluso para el endocrinólogo que ya no le quiere ni ver).

¡Y cada uno de ellos tiene asignados 6 minutos de consulta!.

La distribución además no es homogenea, porque lo mismo que un día ves a un 80% de pacientes que vienen a por un papel, otro día te ves a 80% de los pacientes complejos y entonces no puedes verlos bien.

Se me ocurren algunas soluciones para el problema, quizá la primera de ellas y más inmediata tendría que ser eliminar todo el papeleo inútil (partes de baja, vales descuento, certificados de que no acudí al trabajo ayer). Si nos quitáramos eso ganaríamos muchísimo control sobre el tiempo.

Otra solución sería un cribado clínico inicial a la hora de asignar las citas. Al igual que en el 112 un sanitario por teléfono decide si un paciente requiere una visita de un médico en coche o es un caso que necesita una UVI móvil en menos de 5 minutos tiene que ser posible asignar el tiempo requerido para cada paciente, así como la urgencia de su demanda, y no que una administrativa le de un hueco de 4 minutos, como el que reparte calcetines talla única.

No hay más ciego que el que no quiere ver

Algunos de los líderes de nuestras sociedades científicas andan esperanzados con los resultados de la última elección MIR. Por ejemplo Enrique Gavilán que ya fue vocal de residentes en sus tiempos y ahora creo es técnico de salud de una Unidad Docente (si así fuera creo que no pasa consulta) y preside la sección de "Jóvenes Médicos de Familia".

Con Enrique ya tuve algún debate dialéctico. Ahora en su blog se "congratula" de que "Frente al augurio pesimista y derrotista de algunos, "tan sólo" 51 plazas de MFyC han sobrado."

"No es un éxito, es un mal menor." puntualiza. Como supongo que leerá también este blog ahí va mi análisis del asunto.

Primero algunos datos sobre plazas libres. Este año "solo" han quedado 56 plazas sin cubrir de medicina de familia. Esto podría parecer un éxito si lo comparamos con las 250 plazas que quedaron vacantes el año pasado.

Pero, aunque el porcentaje de renuncias ha sido similar este año (28%) al del año pasado (30%) resulta que este año se han presentado unos 500 más médicos al MIR (de 8900 a 9400)... ¡hemos pasado la barrera de los 9000!. Como el 72% de la gente está cogiendo plaza, esto trasladado a 500 "extras" más se convierte en 360 plazas cubiertas simplemente porque hay más "combustible barato" entrando en el sistema.

Por supesto a nuestra atractiva especialidad llega el combustible "sin plomo". Y además cada año nos abandona antes de acabar la residencia el 15% de los que nos eligen (así fue en 2007 según el ministerio).

Pasemos de los datos estadísticos a las historias personales. Por ejemplo la de la última persona que ha escogido medicina de familia. La Doctora Arbelaez, que tiene el honor de haber cogido plaza en Las Palmas de Gran Canaria con un 9425. No sabemos su puntuación neta en el MIR (de 250 preguntas en total), pero algunos estiman que sería de menos de 10 preguntas acertadas.

¿Y qué sabemos de la biografía de la Dr. Arbelaez? Pues ella misma nos cuenta que es colombiana, que en su pais le pagaban muy mal sueldo (400 euros al mes según comenta) y que terminó la carrera en 1994. Trabajaba como médico general en Madrid (legalmente podría ser contratada en atención primaria por ser pre-95). Ahora da el salto a las islas para hacerse médico de familia.

¿Está mejorando la especialidad de medicina de familia gracias a darse a conocer a los estudiantes? ¿O es el paro y la necesidad de comer caliente la que llena las plazas de las unidades docentes? ¿Cómo se va a comportar el mercado laboral con médicos que vienen de ganar 400 euros al mes? ¿Puede mantenerse un sistema sanitario de cobertura universal con una atención primaria que está desapareciendo? ¿Faltan médicos o falta dinero?

Podríamos seguir con la lista:

Dra. Magues, ecuatoriana, 9416, Medicina de Familia en Navarra
Dr. Vallejo, dominicana, 9407, Medicina de Familia en Soria (hasta noviembre de 2008 era residente de medicina de familia en la República Dominicana donde ganaba 511 euros al mes)
Dr. Gutierrez, boliviana que estuvo trabajando en Argentina, 9406, Medicina de familia en Soria
Dr. Uño, boliviana, 9394, Medicina de familia en Las Palmas de Gran Canaria

y seguir, y seguir... pero creo que el análisis es suficiente.

Traductores e intérpretes

Declaraciones de la nueva ministra de sanidad con respecto al "déficit" de médicos (¡a ver si se entera de que no hay déficit!)

La ministra de Sanidad y Política Social, Trinidad Jiménez, ha mostrado su rechazo a incrementar los salarios de los médicos para cubrir las cerca de 2.800 plazas que, según el ministerio, son necesarias para el cubrir el déficit de facultativos en España, aunque les ofrece la posibilidad de desempeñar “un trabajo digno y reconocido socialmente”, y ha asegurado que colaborará con la cartera de Educación para ampliar las plazas universitarias disponibles para los estudiantes de Medicina.

He contactado con el único licenciado en traducción e interpretación del dialecto político y nos ha traducido las declaraciones de la ministra al español de toda la vida:

"La ministra de Sanidad y Política Social, Trinidad Jiménez, ha dicho que no piensa pagar a los médicos como es debido aunque se esté quedando sin voluntarios y tenga que importarlos a bajo precio del tercer mundo, aunque los médicos tienen cara de simpáticos y seguro que están dispuestos hacer un poco más el panoli, que después de todo la bata blanca se parece bastante al uniforme de las hermanitas de la caridad. Además para no tener que seguir importando médicos baratos del tercer mundo, asunto que genera quejas entre los pacientes xenófobos y no queda muy bien está pactando con algunas universidades privadas para fabricar médicos como el que hace churros, de baja calidad, en gran cantidad y a precio de saldo."

Jay Parkinson y el futuro de la medicina de familia

Jay Parkinson at Pop!Tech from Jay Parkinson on Vimeo.

Esta es una traducción sobre la marcha del principio de su charla:

Tengo una pregunta para vosotros: ¿cuál es la principal razón por la qué fracasan las relaciones?. Una mala comunicación.

Todos habeis oido sobre la relación médico paciente, por supuesto. Pues siento decir que esta relación falla, parece que es un hecho.

Claro que solo tengo 8 minutos para comunicarme con las personas.

El primer día en la facultad de medicina, contraje matrimonio con vosotros... como pacientes.

Y sabeis, ahora tengo una amante. Es bastante mala, por supuesto. Es bastante tacaña, demandante, muy controladora...

¿Y quién es ella?... pues las compañías de seguros [en España serían los servicios sanitarios públicos que nos contratan].

Es una pena, pero en el fondo es la ricachona que me mantiene... ella es la que me paga. Y tengo que mantenerla contenta porque ella es la que pone la pasta. Y si no lo hago, no me paga.

Ya se que suena disfuncional, se que suena ridículo... pero obviamente quiero dejarla. Ha llegado la hora de dejarla.

De verdad, quiero ser feliz otra vez, que la persona con la que me casé sea feliz, quiero que mi relación vuelva.

Así que el primer día en la facultad me casé y 468 semanas de 80 horas de trabajo después,recuperé mi matrimonio.

El 24 de septiembre de 2007, dejé mi trabajo, con 1500 dólares que había ahorrado después de la residencia. Lo que hice fue diseñar una web. Y la gente iría a mi web, visitaría mi web, vería mi calendario Google, elegiría la hora que le viene bien, me contaría sus síntomas, mi iPhone me avisaría, haría una visita a su domicilio y me pagaría a través de PayPal.

No tenía ninguna consulta, no tenía personal. Tenía internet y vuestras casas.

Más vendedores de aire (y humo)

Sanitas promociona sus nuevos tratamientos de nula o dudosa eficacia según las evidencias científicas (homeopatía, Shiatsu, reflexología podal...) mediante la colocación de burbujas con "oxígeno puro" en Madrid y Majadahonda. Un reclamo repleto de engaños donde la ciencia tiene mucho que decir. Leido en Shoitu

Dr. House, lider de opinión

Aunque el Dr. House tenga gancho, contratarlo para dar una "curso de formación" como lider de opinión tiene algunos peligros:

Historias del día a día

Ahora que termino la residencia y estoy pasando la consulta completa mientras mi tutor anda con los SAMURais haciendo turismo es cuando de verdad estoy disfrutando y sufriendo la consulta. Pero sobretodo disfrutando.

Hay tantas anécdotas que creo que solo por eso, y pese a que pretendo cogerme un añito sabático (o dos), creo que nunca dejaré de ver pacientes.

Como la última visita que hice a domicilio, donde una entrañable anciana me invitó a una copita de vino blanco "del bueno, el del tercer cajón" (le dijo a la cuidadora) y que si me despisto me saca hasta una ración de queso.

O como ese joven que tengo con un cuadro de diarrea crónica de hace meses que no conseguimos dar con el origen que acude a por la baja y cuyo padre consulta un par de horas después por otra cosa.

El padre me pregunta por su hijo "no sé si habrá venido hoy a la consulta" a lo que uno, claro, tiene que hacerse el sueco (por aquello de la confidencialidad). Y entonces te cuenta el padre que anda preocupado por su hijo, que no anda bien, pero que cree que el problema está en que tiene problemas con la chica con la que está (asunto que el paciente joven nunca había comentado pese a preguntar sobre problemas en el ámbito social). ¡abordaje familiar en acción!.

Y ya la repanocha es la paciente que atendí a última hora, a la que llevabamos meses tratando de tratar de sus dolores artrósicos a base de paracetamol 650mg cada 6 horas, AINEs y tramadol a dosis de 150 mg al día.

Ante lo infructuoso de nuestros intentos la derivamos a la "unidad del dolor" del hospital. Y hoy me viene contentísima, pidiéndome una receta de una cosa que le han mandado en dicha unidad y que "le ha quitado los dolores por completo", vamos casi como un milagro de Lourdes.

Necesita receta porque los toma tres veces al día y la caja trae pocos.

Mientras saca la cajita de las pastillas empiezo a pensar que voy a tener que usar la receta de estupefacientes ("la habrán pasado a mórficos" presupongo, sevredol por lo menos). Mi sospecha es mayúscula cuando me saca una caja de "Pontalsic".

Como no soy amigo de marcas ni de esos ibuprofenos ultrarrápidos tan novedosos que anuncian por la tele tengo que mirar el medimecum para saber qué milagrosa molécula contiene el milagroso fármaco de la "Unidad del Dolor" que tan milagrosos efectos provoca en mi milagrera paciente.

Y he ahí mi sorpresa cuando compruebo que el susodicho contiene ni más ni menos que 300 mg de paracetamol y 37 mg de tramadol. ¿Es tan poderoso el efecto "Unidad del Dolor"?. Le comento a la paciente (por aquello del consentimiento informado) que lo que está tomando tiene lo mismito que estaba tomando antes pero ella como ferviente fe sigue en sus trece: "pues a mí me ha quitado el dolor por completo". Con resignación hago como que pienso en alto: "pues no sé... será que mezclados le hacen más efecto"... "pues será eso doctor".

Expendo la primera de muchas futuras recetas de Pontalsic.

Están locos estos romanos

Atención a la última parida de resolución judicial que dice que: "La falta de información a un paciente sobre los riesgos de un medicamento e, incluso, la ausencia del consentimiento informado tras haberle transmitido esos posibles riesgos es sancionable, según una sentencia de la Sección Segunda de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, facilitada a este periódico por el Defensor del Paciente."


Por supuesto adivinen sobre quien ha caido la "culpa" de no haber firmado un consentimiento informado antes de darle a un paciente VIOXX (cuando aún no se había demostrado en ensayos clínicos que no era seguro): ¿sobre el reumatólogo que dio la charla a los médicos de familia como "lider de opinión"? ¿sobre el fabricante de Vioxx que promocionó agresivamente el fármaco y ocultó datos sobre su seguridad? ¿sobre las agencias reguladoras del medicamento que aprovaron el uso del fármaco?... no señores, no. La culpa es del médico de cabecera (que fue el que hizo el vale descuento).

Así que ya sabeis, si nos faltaban papelitos ahora hay que añadir otro más. El consentimiento informado para cada pastilla que recetemos. Y firmar por duplicado. Y guardar una copia.

Mañana lunes al primer paciente que me venga a pedir recetas de Adiro y omeprazol le tendré que decir:

- "Debo informarle de que se ha asociado el consumo de omeprazol a un mayor riesgo de fracturas de cadera. Por otra parte si no toma el omeprazol pero sí el adiro entonces aumentará el riesgo de hemorragia digestiva. Y si decide no tomar ni el adiro ni el omeprazol entonces aumentará el riesgo de infarto. Me firma este papelito por duplicado como que ha entendido los riesgos y le doy las recetas".

- "Pero Doctor, entonces ¿me lo tomo o no me lo tomo?"

- "Yo que sé lo que tiene que hacer. Yo soy médico no abogado."

Revolutionary road

"El sueño americano es tener un trabajo, una esposa, prosperar, tener tu casita en las afueras para criar a tu estirpe. ¿Pero quien te dice que esto debe ser así? Son tus propios amigos, celosos de ti, que no pueden asumir que su vida es una mierda y la tuya magnifica, así que deben criticarte para sentirse ellos mismos seguros, deben convencerte que lo tuyo no son mas que sueños inalcanzables y convencerte de que la realidad es que, como dice Michael Shannon, es "inevitable". Así te infectan, te convierten en uno de ellos, en un muerto-viviente.
Consigues lo que ellos dicen que es bueno, lo apropiado. Y eres eternamente infeliz. Esperas sentado a la muerte, viendo como tu mujer se hace cada vez más vieja y tu trabajo te oprime. Luchas para conseguir algo que no quieres. Y esperas a la muerte, mientras tu estirpe crece sin amor para que en un futuro este sueño americano se mantenga." Kamisensei

Vendedores con bata

Visto en Una de médicos:



Como se ve, ya en los años 40 se usaba la bata blanca (y a los médicos) para vender productos, no solo inefectivos sino incluso dañinos para la salud.

Ahora en los anuncios no veo muchos médicos. Sí presentadores de televisión, ex-toreros, muchos dentistas (siempre con bata) e incluso ¡biólogos!. Debe de ser que los médicos hemos perdido nuestro glamour.

Lo mejor sin embargo es el primer comentario que hace un norteamericano en youtube sobre el video:


"Ignoremos la parte sobre el tabaco. Lo que yo quiero saber es qué fue de esos médicos que hacían visitas a domicilio".

¿Qué es una medicina de familia de calidad?

"Aportando una muy útil perspectiva desde la sociología organizativa, Ouchi ha sugerido que en los casos en los que el producto es incierto (como ocurre en la atención primaria, porque el producto depende de las necesidad de un paciente individual) y la tecnología para obtener el producto también es incierta (cuando no hay una forma única y aceptada por todos los clínicos para alcanzar las necesidades del paciente), tanto los mercados como las burocracias no van a conseguir producir atención médica de alta calidad. Esto ocurre porque los mercados requieren que el producto este claramente definido y las burocracias requieren que el proceso esté claramente definido para que pueda así ser correctamente monitorizado. En este contexto, es fácil comprender porqué la medicina se parece más a lo que Ouchi describe como una tradición de clan, con normas internas y una socialización profesional que juegan un papel fundamental en la definición de lo que es la medicina de calidad. Iona Heath y otros."

De Quality in primary health care: a multidimensional approach to complexity. Enviado por el Doctor Tiago Villanueva a MEDFAM.

Cuando ya no tienes que ganar votos

Para Aznar, "una sociedad que nos mantiene a todos contra cualquier eventualidad es una sociedad en la que luchar por el futuro deja de ser importante".

"Necesitamos menos impuestos, menos gasto público, menos intervención pública en los mercados, menos empresas públicas", remachó.

Esto lo dice, claro, un tipo que cobra 36.000 euros por decir estas cosas durante una hora y media.

Quiero pedirle unas pruebas

Quiero pedirle unas pruebas... para poner mi culo a salvo.

El médico de los catarros

"Quién no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra" decía un profesor de mi facultad. En atención primaria además "quien no busca nunca encuentra" añadiría yo.

La imagen más extendida del médico de atención primaria es la que la equipara a la medicina "primitiva": el médico para los "catarros". Para las enfermedades importantes está el especialista.

Este "médico para los catarros" es una profecía autocumplida puesto que como nadie espera (ni exije) a la atención primaria más allá de recetar unos paracetamoles, dar volantes para los especialistas y cargar con el papeleo del sistema sanitario esto es al final lo que se ofrece en este nivel asistencial.

Como somos los médicos "de los catarros", cualquiera puede pasar una consulta de atención primaria, y donde caben 30 pacientes caben 60 (porque para ver un catarro e imprimir unos vales descuentos no hacen falta más que 4 minutos).

¿Es verdad que somos los médicos de los catarros? ¿Somos los "porteros" del sistema sanitario o "los directores de orquesta"?.

Como final de mi formación como especialista llevo 1 mes llevando la consulta completa de mi tutor. Entre cientos de partes de baja, y "me pica la garganta" también encuentras cosas "raras", sin ir más lejos:

Caso 1-

Hombre de mediana edad con depresión de ya 6 meses de evolución que no responde demasiado bien a los antidepresivos mandados por el psiquiatra. Dice que además tiene pérdidas de memoria. Parece muy preocupada por sus pérdidas de memoria que luego no se objetivan en los tests de cribado de demencia que le hacemos.

Todo parece atribuible a déficit de atención por la depresión, pero en la última consulta vuelve a decir que le preocupan las pérdidas de memoria. Le dedico un poco más de los 4 minutos que me dan por paciente y salta la liebre. Me cuenta que su madre murio "joven" (a los 50 años) de una enfermedad "degenerativa". Que empezó con problemas de depresión y memoria y que al final se quedó paralizada. No recuerda bien qué enfermedad tenía (fue hace 30 años) pero le dijeron que era algo degenerativo y sin tratamiento. Le preocupa tener lo mismo. ¿Se nos estará escapando un caso de Corea de Huntington?. Con una prevalencia de 1 cada 10.000 habitantes es de esperar que de cada 7 médicos de familia haya uno con un paciente con Corea de Huntington.

Caso 2-

Una paciente de Perú, joven, está en tratamiento por infertilidad. En su pais le han hecho pruebas de la tripanosomiasis americana (Enfermedad de Chagas). Una sale positiva y otra negativa. Le ha preguntado a la ginecóloga aquí en España que no ha sabido responderle sobre el asunto. Pregunta si el Chagas puede afectar a la fertilidad y si realmente tiene la enfermedad a la luz de las pruebas. La enfermedad de Chagas es una gran desconocida en nuestro pais, pero los médicos de familia nos encontramos cada vez con más casos (por la inmigración desde zonas rurales de centroamérica). Toca desempolvar los libros hacerse un "experto" en el manejo del Chagas empezando por aquí o por aquí.

Caso 3-

Una paciente consulta por dolor en las mamas. Desde hace meses tiene cefaleas que no cedieron con tratamiento convencional. Se derivó al neurólogo que sin realizar más pruebas pautó tratamiento para la migraña. Desde hace un mes comienza con "hinchazon en las mamas" y dolor en las mismas. La cefalea ha mejorado con el tratamiento del neurólogo aunque persiste. Le quitaron el útero hace años. Le pedimos un análisis de prolactina que está elevado. La mujer consultaba por un tema "ginecológico", pero que estaba íntimamente relacionado con su dolor de cabeza. ¿Hubiese el ginecólogo o el neurólogo detectado un prolactinoma en una fase tan precoz?

Caso 4-

Y para finalizar un caso curioso de hoy. Un paciente hipertenso asintomático al que se le realiza un electrocardiograma de control y que presenta esta imagen:



¿Un bloque de rama izquierda que se ve en todas las derivaciones excepto en las tres primeras?... a ver quien se anima a darle una expliación. La solución otro día, como en el signo de las tazas de te ;-)...

El peligro de las etiquetas

Ahora que la gente está descargando las historias clínicas de sus
hospitales en Google Health, y como los diseñadores de los programas
no parecen conocer la realidad sobre las codificaciones médicas los
pacientes están conociendo la verdad sobre el asunto:

"Cuando Dave deBronkart, un experto en tecnologías que había sobrevivido a un cáncer de riñón, intentó transferir su historial médico del Beth Israel Deaconess Medical Center a Google Health, un nuevo servicio gratuito que permite a los pacientes mantener sus historiales médicos en un solo lugar y compartirlo fácilmente con nuevos doctores, se quedó impactado de lo que encontró.

Google decía que su cáncer se había extendido a su cerebro o médula espinal un diagnóstico aterrador del que los médicos no habían hablado a deBronkart, y mostraba una lista de otras enfermedades que nunca había tenido, al menos que él supiera, como una enfermedad crónica del pulmón y un aneurisma de aorta. Una alerta le decir que la medicación de su hipertensión requería "revisión inmediata".

"Me pregunté '¿De qué estan hablando?", dijo deBronkart, que tiene 59 años y vive en Nashua."

Al final DeBronkart descubrió el problema: parte de la información que su cuenta de Google Health había sido obtenida a partir de códigos de facturación, que a veces contienen información imprecisa que las aseguradoras obligan a codificar."

Los programas informáticos obligan a los médicos a poner una etiqueta (código) a toda la patología que se encuentran, lo cual da muchos quebraderos de cabeza en ocasiones cuando no sabes qué etiqueta utilizar.

Como curiosidad, en mi Centro de Salud los avisos se codifican en el
programa informático OMI como un episodio de "Caminata hasta domicilio".

"Caminata hasta domicilio" es un código de los grupos Z, se refiere a
un PROBLEMA SOCIAL (es decir, que el paciente vive en un lugar muy
alejado y que no dispone de trasporte público). Los médicos de mi
centro lo codifican como si fueran ellos los que se dan la caminata,
que es una forma curiosa de interpretar el código.

Supongo que alguien en algún oscuro despacho estará preguntándose
dónde se esconden los nucleos de chabolas aisladas que se supone
abundan en los alrededores de mi centro de salud. O probablemente no,
porque a los códigos Z nadie les presta ninguna atención.

Un asunto pendiente

Detenidas la directora y la enfermera jefe de una residencia por maltratar a los ancianos en Mallorca

La residencia, de titularidad privada, tiene un concierto con el Govern balear por el cual el ejecutivo autonómico financia la mitad de las plazas. La consellera de Asuntos Sociales, Fina Santiago, que acudió el miércoles al centro para entrevistarse con los afectados, hablará hoy de la situación.

El mercado de las residencias de ancianos y los cuidadores a domicilio ha sufrido un aumento tan espectacular de la demanda en los últimos años que han proliferado gentes sin escrúpulos dedicadas a sacar la mayor tajada posible del negocio, como si montar una residencia de ancianos fuera como montar un MacDonald o un videoclub.

Sin embargo servicios de este tipo no son un negocio cualquiera y son necesarios estándares éticos y regulaciones muchísimo más estrictas que las que existen hoy poy hoy.

La ley de hierro de la epidemiología y de por qué los médicos no "salvamos" vidas.

Fragmento del libro "Crónicas del linfoma": "La estación del hospital se llama Stefan Morsch. Era un chico de Renania-Palatinado al que a principios de los ochenta le diagnosticaron leucemia. Sólo un trasplante podía salvarlo y en Europa nunca se había hecho. Se hicieron colectas para mandarlo a Estados Unidos. Le trasplantaron la médula y se curó la leucemia, pero a los cuatro meses murió de neumonía. El trasplante, un éxito, el paciente se murió."

Jornadas Farmacríticas

Un grupo de estudiantes de medicina de Zaragoza ha organizado unas jornadas bastante curiosas:



Lo más curioso es probablemente el precio de inscripción: 6€. ¡y 12€ con alojamiento! (me pregunto cómo será el alojamiento!. Muy lejos de los precios de otro tipo de congresos y jornadas. ¿Por qué?.

Además, como buenos representantes de la generación audiovisual tienen un video de presentación:

Y ahora tú Montoya...

Un viejo chiste pagano de semana santa habla de que estaba Cristo colgado de la cruz en agonía cuando llamó a algunos de sus amigos...

- "Andrés, Andrés... ven aquí"
- "¿Qué deseas Señor?"
- "Andrés, bésame los pies".
- "Pero Señor, habéis arrastrado la cruz descalzo y..."
- "Andrés... que me beses los pies".

Y Andrés obedeció.

- "Elena, Elena... ven aquí"
- "Señor, que puedo hacer por tí en esta tu agonía".
- "Elena, bésame la melena."
- "Pero señor, la melena... con la corona de espinos está toda impregnada de coágulos de sangre, sudor y polvo..."
- "Elena... que me beses la melena".

Y Elena le besó la melena.

Entonces, Cristo, miro al horizonte en un último esfuerzo y exclamó:

- "Y ahora tú Montoya..... ¿por qué corres?"

Montoya se olía el percal, y claro, antes de enfrentarse al destino marcado por la fonética puso pies en "polvo rosa".

Jóvenes médicos de todo el mundo (y no solo de España) hace tiempo que como Montoya huyen de la Atención Primaria como especialidad.

Así, podemos leer en Gaceta Sanitaria sobre la elección de plazas MIR de este año que "Los actos de asignación de plazas MIR, que desde el día 6 y hasta el 21 tienen lugar en la sede del Ministerio de Sanidad, están mostrando, un año más, que Medicina de Familia es una de las especialidades menos atractivas para los médicos que el próximo 19 de mayo se incorporarán a los centros en los que van a realizar su período de residencia formativa."

Los jefes e ideólogos oficiales de nuestra especialidad (los que inventaron el modelo de atención primaria que tenemos ahora en España durante los años 1980) opinan que el problema es que la especialidad de familia es "muy difícil y dura" y que los estudiantes de medicina "no la conocen lo suficiente".

En realidad parece que es todo lo contrario. Y es que como el Montoya del chiste, los estudiantes de medicina parece que saben muy bien en qué consiste eso de la medicina de familia (la que se practica en la realidad y no la que está en el Martín Zurro).

Joseph E. Scherger lo explicó muy bien hace ya 3 años en Fam Med. 2006 May;38(5):363-4.:

Hoy en día los estudiantes de medicina observan como la medicina de familia es practicada y corren hacia el otro lado. No es la forma en que quieren desarrollar sus carreras. La idea de ser un médico personal para una comunidad de pacientes es atractiva pero no mientras se corre en una rueda de Hamster de breves encuentros clínicos. Los residentes de hoy en día están tan cansados como siempre y el atractivo de la práctica clínica en la consulta se siente muy raramente. ¿Tienen la energía y visión para soñar un camino mejor?

El mayor reto al que se enfrenta la medicina de familia hoy es el de desarrollar una nueva generación de soñadores que cambien la especialidad en nuevos modelos asistenciales que encajen en el emergente contexto social de comunicación, cuidados y servicios. No hay duda de que la asistencia sanitaria se está embarcando en un gran proceso de cambio con páginas web interactivas y sistemas de comunicación embebidos, historias clínicas electrónicas compartidas con los pacientes desde sus casas y un público con acceso completo a toda la información sanitaria en internet. ¿Quién reinventará la medicina de familia para encajarla en estos nuevos sistemas sanitarios? ¿Se convertirán las enfermeras y otros profesionales sanitarios la primera fila de servicios asistenciales online mientras los médicos de atención primaria permanecen relegados a los cuartos del fondo de los centros de salud viendo a aquellos pacientes que aún se benefician de consultas cortas? ¿Quień querrá entrar en esa linea de trabajo excepto los médicos que buscan un horario de trabajo sencillo y un entorno clínico poco estresante?

Para tontos con tiempo

Supongamos que realizas un programa de prevención de cáncer de mama usando mamografías en España. Sabes esto sobre las mujeres en España:

1- La probabilidad de que una mujer tenga cáncer de mama es del 1% (prevalencia)
2- Si una mujer tiene cáncer de mama, la probabilidad de que la mamografía salga alterada es del 90% (sensibilidad)
3- Si una mujer no tiene cáncer de mama, la probabilidad de que la mamografía salga alterada es del 9% (frecuencia de falsos positivos)

Fácil, ¿no?... ahora la pregunta:

Una mujer se hace una mamografía y le sale alterada. Quiere que le digas si eso significa que tiene cáncer de mama con toda seguridad o sino qué probabilidades tiene de tenerlo. ¿Cuál sería tu respuesta?

A. La probabilidad de que tenga cáncer de mama es de aproximadamente un 81%.
B. De cada 10 mujeres con mamografía alterada, 9 tienen cáncer de mama.
C. De cada 10 mujeres con mamografía alterada, 1 tiene cáncer de mama.
D. La probabilidad de que tenga cáncer de mama es de un 1%.

¿Cuál es tu respuesta?.

Si has respondido la B... ¡enhorabuena!... la mitad de los ginecólogos a los que se les preguntó esto en un estudio respondieron la B. Las otras tres opciones las respondían menos del 25% (es decir menos de lo esperado por puro azar).

Vamos a por la segunda pregunta:

Supongamos que realizas un programa de prevención de cáncer de mama usando mamografías en España. Sabes esto sobre las mujeres en España:

1- De cada 1000 mujeres, hay 10 que tienen cáncer de mama.
2- De esas 10 mujeres con cáncer de mama, 9 tendrán una mamografía alterada.
3- DE las 990 mujeres sin cáncer, habrá 89 que de todas formas tendrán una mamografía alterada.

Una mujer se hace una mamografía y le sale alterada. Quiere que le digas si eso significa que tiene cáncer de mama con toda seguridad o sino qué probabilidades tiene de tenerlo. ¿Cuál sería tu respuesta?

A. La probabilidad de que tenga cáncer de mama es de aproximadamente un 81%.
B. De cada 10 mujeres con mamografía alterada, 9 tienen cáncer de mama.
C. De cada 10 mujeres con mamografía alterada, 1 tiene cáncer de mama.
D. La probabilidad de que tenga cáncer de mama es de un 1%.

Piensalo bien...

Si ahora tu respuesta es C, ¡enhorabuena!... también has respondido como la mayoría de los ginecólogos a los que se les hizo la pregunta de esta manera (la abrumadora mayoría 87%).

Por supuesto en los dos casos la respuesta correcta es la C.

¿Por qué entonces la mayoría de la gente se equivoca cuando se le plantea la pregunta de la primera forma? Porque las probabilidades condicionadas son un "invento" del siglo XVII y no la forma natural con la que nuestra mente piensa en probabilidades.

Así que nuestra mente se "confunde" y toma decisiones erróneas. La mayoría de los médicos, como la mayoría de la gente, no son capaces de entender los principios básicos de la probabilidad como se ilustra magníficamente en este artículo distribuido por la lista MEDFAM hace poco y donde dicen literalmente que "el analfabetismo estadístico es común entre médicos, pacientes y políticos".

Y es que ya me lo dijo un compañero de facultad hace unos años de tapadillo: "en el fondo medicina es una carrera para tontos con tiempo".

Listas de espera 2.0

Ahora que estoy llevando el 100% de la consulta de mi tutor en el Centro de Salud uno de los problemas que me encuentro para tomar decisiones con los pacientes es la lista de espera.

Aunque pareza increible como médico de familia desconozco la lista de espera que tiene cada uno de los especialistas o servicios a los que puedo derivar a mis pacientes.

Esto condiciona y dificulta muchísimo la toma de decisiones porque aunque hay cosas que no son urgentes (de mandar al hospital) sí que hay cosas que es mejor no demorar demasiado. Para coordinar la atención médica controlar los tiempos es importante.

La única forma que tengo para hacerme una idea de las listas de espera es ir preguntando a los pacientes... "le mandé una cita para el traumatólogo hace 2 meses... ¿ya le dieron cita? ¿cuándo?". Pero como las listas de espera son algo que crece y decrece de manera dinámica la información que manejo está muy desfasada y muy sesgada.

Por supuesto nuestras autoridades sanitarias se encargan de celebrar la reducción de las listas de espera e incluso hacen promesas electorales demagógicas como lo de "cirugía en menos de 30 días". Luego, para cumplir sus promesas imposibles tienen que dedicarse a maquillar listas de espera, por ejemplo no dando cita a los pacientes, o haciendo que pasen primero por el "anestesista" y entreteniendo al paciente y a las estadísticas con pruebas y paseos de un hospital a otro.

Así que aprovechando que esta semana santa no he podido salir de Madrid por una guardia de sábado, que hace frío y no apetece salir a la calle y que tenía ganas de aprender a usar el framework de programación CakePHP me propuse aportar mi grano de arena a la solución de este problema.

Como otros males burocráticos endémicos, las listas de espera es algo que nos toca sufrir individualmente. La administración ofrece estadísticas (la mentira perfecta del político), y siempre nos parecen más optimistas que la realidad que vivimos en nuestras carnes. Pero nunca sabemos si es que tenemos muy mala suerte o si a todo el mundo le pasa lo mismo.

¿Qué pasaría si centralizaramos toda esa información de pacientes anónimos y aislados? El ejercicio puede ser interesante y si se consigue una participación amplia el problema de los "datos falsos" puede compensarse estadísticamente (es el principio de la "sabiduría de las multitudes").

Así que aquí la tienen, la versión beta del registro de listas de espera sanitario no oficial de la Comunidad de Madrid. Sería interesante darle difusión. Tanto si eres paciente sufriendo una lista de espera, como si tienes algún amigo o familiar, o si eres médico de familia y quieres llevar un registro de la lista de espera de tus pacientes tu aportación es bienvenida.

Si alguien quiere colaborar en la mejora de la aplicación, o aplicarla en otra comunidad autónoma que me escriba un email que la voy a liberar bajo licencia GPL.

[edición]: Sobre fiabilidad de las estadísticas: Algunos dicen que como la gente puede meter datos falsos no va a ser fiable. Pero la cuestión es que cuanta más gente participe más fiables serán los datos (aunque haya algunos que intenten manipularlos) por aquello de la distribucion normal y la media estadística.

Si por ejemplo la lista de espera de traumatología fuera de 20 días y 100 personas metieran datos (con un 5% de gente intentando manipular diciendo que la lista es de 300 días) la media saldría de 34 días (mucho más cerca de la realidad que del dato manipulado).

Frase del día

La ciencia es aquello que entendemos lo suficiente como para explicárselo a un ordenador. El arte es todo lo demás. Donald Knuth

El cólera

A parte de un reconocido artista en la edición de videos de despedida a residentes que terminan y cooperante de médicos del mundo, Javi Arcos es un médico de familia que ahora trabaja en las urgencias Fundación Jiménez Díaz.

En mi última guardia me comentó la existencia de este cortometraje sobre su última estancia en Angola. Creo que merece ser ampliamente difundido.

Ciencia de"pret a porter"

Un laboratorio me trae hoy un cd/libro con diapositivas sobre la esquizofrenia....pero.....así en general, esquizofrenia en esquemas......un refrito, psiquiatría de planeta agostini. Me costó media mañana entender el regalo, pero el mensaje era algo así como: cuando tenga que venir a un congreso de estos absurdos que hacemos, ni siquiera tendreís que trabajar ni investigar nada. Podrá decir cuatro bobadas y repantingarse sobre su propia infautación. Ya lo hemos fabricado para usted. 200 diapositivas sobre esquizofrenia actualizadas, y listas para pasear. Para que vayas tranquilo a los congresos,leas las diapositivas y comas, bebas, te vayas de putas y recetes.Leido en "Cosas que tu psiquiatra nunca te dijo"

Google Health y Microsoft HealthVault se hacen los suecos

Como ya decía los problemas legales y de privacidad son el PROBLEMA de los registros personales de salud.

En EEUU existe una legislación específica sobre protección de datos de salud llamada HIPAA. Como toda legislación no evita al 100% que la privacidad de nuestros datos sanitarios sea vulnerada, pero al menos lo pone un poco (o un mucho más difícil).

Al contrario que en España, donde la LOPD es de aplicación a cualquier empresa o incluso cualquier individuo que almacene datos personales ("personas identificadas o identificables") la HIPAA era solo de aplicación a hospitales, empresas de servicios sanitarios y aseguradoras médicas.

Este detalle sirvió a Google y Microsoft para lanzar sus productos de historia clínica personal sin demasiados quebraderos de cabeza puesto que teóricamente la HIPAA no era de aplicación a estas empresas.

Sin embargo los legisladores, que no son tontos aunque a veces lo parezcan, han cambiado la ley hace un par de meses, creando la figura del "asociado". Un "asociado" es cualquier empresa externa que intercambia datos con una empresa sujeta al HIPAA. Lo que dice ahora la ley es que estos "asociados", como es lógico, también tienen que cumplir con los requisitos de privacidad y seguridad de la HIPAA.

En la Ley de Protección de Datos española existe una figura similar denominada "encargado del tratamiento" que puede ser distinto al "responsable del fichero". En nuestra legislación el responsable del fichero (titular) tiene que asegurarse de que el "encargado del tratamiento" (por ejemplo una empresa informática externa) cumple con las medidas de seguridad definidas en la ley y sino pueden acabar los dos (responsable y encargado) en el juzgado.

Sorprendentemente (o no) los jefes de Google y Microsoft se hacen los suecos y siguen diciendo que ellos "no están sujetos a la legislación HIPAA". Se agarran al argumento de que ellos "establecen contrato directamente con el consumidor". Y se agarran muy fuertemente, porque saben que si tienen que cumplir la HIPAA (que incluye la no trasferencia de datos a terceros sin consentimiento del paciente) su modelo de negocio se va al garete y los costes de mantener el sistema se disparan.

El SPA... una alternativa tecnológica a los registros personales de salud

Uno de los grandes problemas (sino el principal) de los registros personales de salud (Personal Health Records) es la privacidad.

La ley española es especialmente restrictiva al respecto puesto que para datos de salud (¿el peso y la talla es un dato de salud?) exije unas medidas de seguridad muy complejas, lo que en la práctica convierte en delincuente a cualquier médico que tenga un excel en su ordenador con el nombre peso y la talla de sus pacientes (por poner un ejemplo). O una libreta con la lista de medicación de los pacientes de una residencia de ancianos.

Esta ley, por pocos conocida, dificulta especialmente la trasmisión internacional de datos personales. Esto significa que una empresa (o particular) español puede ser severamente multado si por ejemplo almacena una lista de emails en un servidor de Estados Unidos (donde no existen las garantías de protección que exige la ley).

Todo esto hace que sea muy difícil que en España florezcan proyectos del tipo "Salud 2.0" (si es que este concepto significa algo) como por ejemplo PatientsLikeMe.com. Mientras que en USA cualquiera con una idea puede ponerla en marcha centrándose en los aspectos técnicos sin demasiados problemas legales en España cumplir con los requisitos de la ley de protección de datos (o sin ir más lejos comprender la ley) requiere una inversión importante.

El espíritu de la ley es bueno (proteger la privacidad de los datos). El problema es que la ley no va a conseguir probablemente proteger la privacidad de esos datos sino más bien frenar la innovación local y facilitar las cosas a las grandes compañías (con capacidad para cumplir los requisitos de la Ley y vía concesiones de las administraciones públicas) o a compañías fuera de la jurisdicción española.

Sin embargo existe una interesante tecnología en desarrollo de software que abre nuevas posibilidades: el SPA o Single Page Application.

Un SPA (a parte de un sitio donde hay piscinas con burbujas) es una aplicación web (es decir, que puede ejecutarse desde cualquier navegador web) pero que está incluida en un solo fichero html.

Es decir, que uno puede descargarse la aplicación (una historia clínica personal por ejemplo) y usarla en su disco duro (o en su pendrive) donde estarán los datos almacenados. Por supuesto, si dispones de conexión a internet puedes enviar o recibir datos o comunicarte con otras aplicaciones.

Esto abre interesantes posibilidades para que por ejemplo cada paciente tenga su historia clínica personal en su pendrive, que podría visualizarse en cualquier ordenador sin necesidad de instalar nada y envie o reciba datos a través de internet pero sin necesidad de centralizar toda la información en una misma base de datos.

Un ejemplo muy bueno y útil de aplicación SPA es este sistema de wiki personal (Tiddlywiki) que puedes descargar en tu pendrive o disco duro local.

Enfermedades de verdad

Ayer vi a un enfermo "de verdad". No crean que es fácil hacerlo, ni en atención primaria ni en el hospital.

Se trataba de una misionera que llevaba 25 años en África y ahora había vuelto a España. Presentaba un cuadro de "temblor" en el brazo derecho.

El temblor parkinsoniano más "de libro" que he visto en mi vida. Le dediqué (a costa de retrasar la consulta 45 minutos) una exploración física minuciosa porque era como volver a los libros de la facultad.

Una de las cosas que más queman a los médicos (y no solo a los de familia) es la sensación de que "ya no vemos enfermedades". No vemos, claro, las enfermedades que se estudian en la universidad (enfermedades "de libro"), porque la mayoría de las veces no diagnosticamos por los síntomas sino cada vez más por las pruebas y analíticas y en fases tan precoces que a veces ni siquiera se puede hablar de enfermedades sino de "factores de riesgo".

Me acordé entonces de unos párrafos sobre "El médico del futuro" que me envió Gervas y que creo que analizan muy certeramente el por qué ya no vemos enfermos "de verdad":


De consultas llenas de necesidades a consultas llenas de tontinaderías

Las consultas en que se dan buenas noticias llevan a consultas en las que se quiere todo y ya. “Si podemos evitar el infarto de miocardio con un medicamento que baja el colesterol, ¿cómo es posible que no exista algo que evite la angustia vital?”. Los pacientes y la sociedad creen lo que se les dice. Por ejemplo, las promesas de eterna juventud de muchos expertos (“mis hijos vivirán hasta los 150 años sin problemas, y mis nietos no tendrán límite”, proclamó uno de estos expertos futurólogos, cardiólogo promotor de la vida sana que murió bruscamente a los 70 años). Por ejemplo, las promesas de evitación del dolor (“si usted tiene dolor y su médico no se lo quita, cambie de médico”). Otro sí, lo expertos que prometen bienestar psíquico beatífico, con la píldora tal o la técnica cual.

Todo ello cae en terreno abonado, en una población con pocos hijos en los que el “yo” es cada vez más importante. No es extraño que el resultado final sea la consulta por naderías, por nimiedades, por tonterías. Es importante, además, lograr la consulta rápida y directa (cara a cara) con el médico. Al final lo que agobia y preocupa al paciente es el “gen nuestro de cada día” de esos medios impactantes, o la desazón que conlleva el vivir, o el comprobar los estragos del paso del tiempo en el alma y en el cuerpo, o el evitar tal o cual cáncer, tal o cual enfermedad.

Puesto que se evita la mortalidad infantil se prolongan las vidas, y las enfermedades crónicas son más frecuentes, y más frecuente su co-existencia. En lugar de añadir salud, el buen trabajo del sistema sanitario añade infelicidad, insatisfacción ante la vida, sufrimiento y disminución de auto-percepción de salud. Es lo que se define como “paradoja de la salud” (a más salud objetiva, peor salud subjetiva). Las consultas se llenan de tontinaderías para las que se requiere solución y diagnóstico inmediato. La “tiranía del diagnóstico” provoca a su vez una medicalización y sobre-uso de recursos que no se traducen en mejoras en salud.

Por cierto, tan emocionado estaba de haber encontrado un enfermo "de libro" que me revisé la semiología del temblor. Son buenos artículos este, este, este o este. Importante destacar que el temblor Parkinsoniano en su debut es unilateral. Como ya nunca vemos ninguno a veces se nos olvida ese dato.

Suckend life ¿una nueva epidemia?

Atentos al último juego de este video. Recuerden que ya advertía hace dos años que:

Futuros juegos podrían implicar a distintos e inesperados grupos musculares. Los médicos deben tener encuenta que pueden haber múltiples y posiblemente complejas formas de presentación de Wiiitis.

Fast Medicine

Kevin MD comenta el caso de unos médicos de planta (hospitalistas) que al parecer ven a los pacientes en 30 segundos y se dedican a pedir cada vez más pruebas y pasar cada vez más tiempo revisando las historias clínicas desde el ordenador:

Cuanto más mejor es el nombre de este juego y el sistema de remuneraciones les quita las ganas a los médicos de pasar tiempo con sus pacientes o realizar exploraciones físicas detalladas por esta razón. Es mucho más fácil y rápido pedir pruebas de laboratorio y pruebas de imagen, lo cual está aparentemente ocurriendo en este caso.

Mientras los salarios de los médicos, así como los costes del hospital, esté bajo presión, sospecho que lo que aquí se describe va a convertirse lentamente, sino lo ha hecho ya, en la norma. Hablando claro, los médicos van a compensar la pérdida de ingresos viendo más pacientes y pidiendo más pruebas.

La atención primaria sigue siendo para "la gente"

Impagable el post de Salud y otras cosas de comer donde relatan la conversación entre Rajoy y Susana.

Susana, residente de medicina de familia porculera, le pregunta a Rajoy en qué calle está su centro de salud, y Rajoy como buen miembro de la clase social alta demuestra que eso de la "atención primaria" no es para él... vamos que se pone a hablar de los hospitales, porque en realidad no ha pisado un centro de salud en su vida.

Si los políticos y los funcionarios no utilizan ni conocen lo que se cuece en los Centros de Salud, ¿cómo vamos a esperar que funcionen bien?