No cumplen sus propias leyes

El Hospital de Poniente, hospital público del Servicio Andaluz de la Salud incumple la normativa europea al pretender contratar para trabajar en la sanidad pública a médicos post-95 sin título de especialista vía MIR, o al menos eso parece cuando uno lee la siguiente oferta de trabajo en EURES:

MEDICO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS PARA ATENCION SANITARIA EN UNIDAD DE URGENCIAS EN HOSPITALES PUBLICOS DE ALMERIA. SE REQUIERE EL TITULO DE MEDICINA EN GENRAL HOMOLOGADO Y/O RECONONIDO A EFECTOS PROFESIONALES. SE VALORARÁ ESPECIALIDAD DE MÉDICO DE FAMILIA O MEDICINA INTERNA. INTERESADO ENVIAR CV Y CRTA DE PRESENTACIÓN POR EMAIL: rrhh@ephpo.es

Salud pública, piel de oso y activo no circulante

Estos días, preparandome para lo que se me viene encima, ando peleándome con un tema obtuso para un médico clínico: el mundo del análisis financiero.

Uno de los conceptos que más me han sorprendido es el de "non-current assets" o activo no circulante y la depreciación. Lo que viene más o menos a decir es que uno puede tener algo muy valioso (financieramente hablando) pero ser incapaz de convertirlo en dinero (por ejemplo cuando uno tiene una casa que no puede vender en menos de un año).

Para liarlo un poco más el valor de ese "activo" va disminuyendo con el tiempo (lineal o exponencialmente), de modo que al final no vale nada.

Y ¿qué tiene que ver eso con una consulta de médico de familia?... se estarán preguntando los lectores de este blog.

Pues tiene que ver, y mucho.

Un conglomerado de fundaciones, sociedades científicas y empresas han decidido introducir la prevención del cáncer de colon. De paso, por supuesto, algunas empresas conseguiran vender algunos productos (test de sangre oculta en heces) y otros aumentarán su volumen de facturación haciendo colonoscopias.

Parece, por las evidencias disponibles, que un buen programa de cribado de cáncer de colon es bastante eficiente (no como en el caso de la vacuna del virus del papiloma de la que desconocemos datos como para introducirla tan rápidamente).

Pero de nuevo, el problema es que se aplica la lógica del marketing a un tema de salud pública. En otras palabras, se intenta vender la piel del oso antes de cazarlo.

La estrategia es por tanto "sensibilizar a la población" (es decir publicitar un producto) sobre la importancia del cribado del cáncer de colon. Así que conseguimos que unos cuantos famosos salgan por la tele metiendo el miedo en el cuerpo y animando a los pacientes a acudir a su médico para prevenir el cáncer de colon:



¿Y qué es la consecuencia esperable?... que a la consulta del R4 de medicina de familia empiezan a llegar pacientes prerguntando por "eso de la prevención del cáncer de colon".

Y claro, uno se queda un poco con cara de tonto, y se va a las guías del grupo de prevención de la salud de la Sociedad Española de Medicina de Familia PAPPS, a ver qué es lo que hay que hacer con estos pacientes. Y se entera de que el asunto no está muy claro todavía.

Y luego se va a la cartera de servicios (que define lo que tenemos que hacer en atención primaria) de la Comunidad de Madrid... pero ahí tampoco le queda claro.

Y termina por pedir el test de sangre oculta en heces que tiene disponible, cruzando los dedos para que no salgan demasiados falsos positivos y uno empiece a mandar a todos esos pacientes al digestivo para hacerse colonoscopias.

La sensación es que la "Alianza" actúa por un lado, y la administración (que tendrá que contratar a un montón de médicos para que hagan colonoscopias) no trabajan de una forma demasiado coordinada.

Una población sensibilizada sobre la importancia de la prevención es un "activo" muy importante. Si dispones de una estructura sanitaria preparada para realizar los programas de prevención que promocionas por la tele tienes un "activo circulante" extremadamente valioso.



Pero si te dedicas a vender la piel antes que el oso, ese "activo" se convierte en "no circulante" puesto que no vas a poder dar respuesta a la demanda del paciente, sino quieres saturar el sistema sanitario (y que les den cita para la colonoscopia dentro de 2 años). El problema es que el valor de ese activo se deprecia rápidamente mientras los políticos y organizaciones prometen, los pacientes se queman, se sienten maltratados y abandonados, y una de dos: o no vuelven a hacer caso de las campañas preventivas o se cabrean porque no les dan lo que les prometen por la tele y le pegan un tiro al mensajero.

¿Qué hacemos con los enfermos crónicos?

Elena Serrano hace una interesante reflexión sobre este tema que hace tiempo ya que le ha explotado en las manos al sistema sanitario.

¿A quién no le ha pasado?

Exceptuando lo de la enfermera con cofia para abrir la puerta... ¿quién no ha tenido a un paciente marroquí como el "morito Juan"?. A veces pienso que el de cruz y raya ha pasado consulta de primaria alguna vez... ¡porque la verdad es que lo clava!

Con la ley en la mano

¿Y si se diera una charla a los R1 (o estudiantes de medicina) sobre relaciones con la industria farmaceútica y como están reguladas?. Por ejemplo (el subrayado es mío):

Real decreto 1416/1994:

Artículo 17. Incentivos.

Queda prohibido otorgar, ofrecer o prometer a las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos y en el marco de la promoción de los mismos frente a dichas personas, primas, ventajas pecuniarias o ventajas en especie, con excepción de aquellas que tengan un valor insignificante y que sean irrelevante para la práctica de la medicina o la farmacia.

Artículo 18. Patrocinio de reuniones científicas.

1. Las disposiciones del artículo anterior no supondrán un obstáculo para la hospitalidad ofrecida, directa o indirectamente, en el marco de manifestaciones de carácter exclusivamente profesional y científico. Dicha hospitalidad deberá ser siempre moderada en su nivel y subordinada al objetivo principal de la reunión y no podrá ser extensible a personas que no sean profesionales de la salud.

2. Los premios, becas, contribuciones y subvenciones a reuniones, congresos, viajes de estudio y actos similares donados por personas relacionadas con la fabricación, elaboración, distribución y dispensación de medicamentos se aplicarán exclusivamente a actividades de índole científica cuando sus destinatarios sean facultativos en ejercicio clínico o las entidades en que se asocian.

En las publicaciones de trabajos y ponencias de reuniones, congresos y actos similares se harán constar los fondos obtenidos para su realización y fuente de financiación. La misma obligación alcanzará al medio de comunicación por cuya vía se hagan públicos y que obtenga fondos por o para su publicación.

Artículo 19. Obligaciones de las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos.

Las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos no podrán solicitar o aceptar ninguno de los incentivos prohibidos en virtud del artículo 17 o que no se atengan a lo dispuesto en el artículo 18 del presente Real Decreto.

Me preguntaba un lector que si lo que veía era delito, por qué no lo denunciaba. Hay dos "dificultades" para hacerlo.

1) La primera es demostrar que se ha cometido el delito. Los asesores legales de la industria son listos y por supuesto siempre dirán en un juicio que esa cena con copas incluidas y "minicharla" en la mesa del restaurante, o ese viajecito de fin de semana a casa rural con "minicurso" era una actividad "exclusivamente científica". Y por supuesto que "el objetivo principal de la reunión" era escuchar el "rollazo" del lider de opinión de turno y no "tomarse unas copas en el Buda Bar" o "irse de excursión el fin de semana con los compañeros".

2) El problema si denuncias eso es que tus compañeros (muchos amigos, o incluso tu propio tutor) podrían acabar siendo juzgados también (y quien sabe si multados o inhabilitados). Por supuesto si vas a una de esas reuniones, ante un tribunal siempre dirás que era una reunión "exclusivamente científica" porque si dices otra cosa te estás culpando a tí mismo.

El asunto es tan complejo que a la policía italiana le llevó dos años investigar el tema. Se acusó de aceptar sobornos a 2500 médicos de familia y 1700 especialistas (observesé que eran más los de familia). Todo surgió por un "sospechoso" asiento en la contabilidad de 100 millones de euros de la farmaceútica GSK. La policía tuvo que pinchar teléfonos y todo, para tener pruebas. No he sido capaz de encontrar qué pasó al final con ese juicio y si se demostró finalmente.

Se puede "relativizar" todo en esta vida. Y tratar de justificar cualquier cosa. Pero la ley es bastante clara al respecto. Y todos los médicos sabemos que, aunque sea difícil de demostrar en un juicio, hay muchas "reuniones científicas" y "congresos" que no son más que viajes y juergas camuflados, financiados por la industria farmaceútica y pagados en última instancia por los impuestos de todos los españoles (que son los que financian los vales descuento verdes y rojos mal llamados "recetas").

¿Por qué las historias clínicas electrónicas son incompatibles entre sí?

Todo el mundo (paciente incluidos) se lo preguntan cada día. Los problemas de interoperabilidad (capacidad de compartir datos de las historias clínicas entre distintos centros sanitarios) son de tal magnitud que el tema da para mantener entretenidos a grupos de investigación enteros.

Vince Kuraitis explica muy bien la verdadera raiz del problema. En sus propias palabras "La falta de innovación es la raiz del problema en el mercado de tecnologías de la información sanitarias. El modelo de negocio actual de la informática sanitaria se basa en:

- Software propietaro no interoperable.
- Pocas ventas pero con unos márgenes de beneficio muy altos (solo hay 5000 hospitales en todo USA)
- Los compradores (hospitales) tienen altas necesidades de soporte de instalación y personalización. La personalización a clientes particulares dificulta la posibilidad posterior de crear interfaces y conseguir interoperabilidad
- Los altos costes de compra e instalación hacen que cambiar de programa informático sea demasiado caro y encarcelan al cliente.

Por lo tanto, la interoperabilidad no interesa económicamente a las empresas actuales de informática médica:

- La interoperabilidad tenderá a convertir los datos en algo fácilmente intercambiable (comoditización) y reducirá las oportunidades de conseguir margenes de beneficio altos.
- La interoperabilidad disminuirá las necesidades de personalización de los clientes.
- La interoperabilidad disminuirá el coste de cambiar de programa y el encarcelamiento potencial.
- Aunque parezca contradictorio los hospitales no están pidiendo interoperabilidad."

Es posible (aunque creo que improbable) que la aparición de registros personales de salud (al estilo de Google Health, Keyose o Microsoft Health Vault) modifique las fuerzas de mercado, haciendo que los pacientes (verdaderos interesados en la interoperabilidad y la continuidad asistencial) presionen para lograr la adopción de estándares. Es vital para los pacientes y los sistemas sanitarios, que dichos estándares sean abiertos y gratuitos (y no dependan de tecnologías patentables o licenciables como por ejemplo SNOMED-CT cuyo coste anual en licencias de uso para EEUU puede llegar a ser de hasta 34 millones de dólares).

Ash, los grupos y marketing farmaceútico

Es clásico (1951) el experimento de Asch en cuanto a psicología de los grupos. En dicho experimento se cogía a 8 estudiantes y se les mostraban diapositivas donde aparecían a la izquierda una línea y a la derecha un conjunto de tres líneas de distinta longitud.

Se pedía a los estudiantes que dijeran cual era la línea que coincidía con la de la izquierda. El truco del experimento estaba en que en realidad de los 8 estudiantes había 7 que estaban "conchabados" con el experimentador.

Lo que demostró Asch fue que cuando todo el grupo decía la misma respuesta incorrecta el sujeto que no sabía de qué iba el experimento decía la respuesta falsa. Pero no "por queda bien", sino realmente porque llegaba a dudar de su propio juicio "será que veo mal las líneas" como demostraron experimentos posteriores realizados con Tomografías de Emisión de Positrones.

Los humanos somos animales sociales, y por tanto la presión del grupo (y la necesidad de aceptación y socialización) son potentes motivadores a la hora de tomar decisiones.

Los responsables de marketing de la industria farmaceútica conocen bien este principio de la psicología social.

Un laboratorio ha invitado a los residentes de familia de mi área a una "charla (de)formativa" sobre Asma y EPOC. El tinglado consiste en que les vienen a buscar en autobús un viernes, les llevan a un hotel rural donde les invitan a cenar y pasar la noche. El sábado se da la charla deformante probablemente por algún neumólogo al que pagarán una buena suma de dinero por ser el conferenciante (o lo que se conoce en el argot por actuar como "lider de opinión").

La mayoría de los residentes se apuntan a este tipo de saraos, porque se pasa bien, te pegas unas minivacaciones "de gratis", socializas con tus compañeros y conoces a residentes de otras áreas.

Por supuesto mis compañeros me han animado a que vaya al sarao. Y a mí por supuesto me apetece pasar un fin de semana de risas con mis compañeros. Pero no a costa de aceptar un soborno encubierto por parte de la industria farmaceútica (hecho que está tipificado como delito por cierto) y tener que agradecer el favor al visitador de turno.

Así que les he dicho que no, que mi código deontológico particular no me permite aceptar sobornos encubiertos de la industria farmaceútica (como ya saben mis compañeros).

Por supuesto los mecanismos de presión del grupo se ponen en marcha (como bien saben los del departamento de marketing): "pero no puedes ser tan radical", "yo no voy a recetar más ese fármaco porque me inviten a cenar", "hazlo por nosotros que seguro que lo pasamos bien".

La existencia de herramientas de manipulación psicológica hacen que en la práctica la única estrategia válida para no verse afectado (en la medida de lo posible) por el marketing farmaceútico sea ser "radical" en ciertos planetamientos. Es como con la droga, lo más seguro y sencillo es decir simplemente no.

En el argot del marketing farmaceútico a la gente como yo se nos denomina "rebeldes". En realidad se diferencian cuatro tipos de "objetivos":

Apóstoles: satisfechos y generando activamente un "boca a boca" positivo.
Rebeldes: insatisfechos y generando activamente un "boca a boca" negativo.
Prisioneros: insatisfechos pero que tienen la sensación de que no tienen otra opción
Mercenarios: satisfechos pero dispuestos a dejar de ser clientes en cuanto aparezca otra oportunidad mejor

En EEUU por cada 3 apóstoles hay un rebelde, y el número de rebeldes está aumentando más allá del 15% (considerado como el límite aceptable). En España sin embargo parece que los chicos de marketing están haciendo bien su trabajo y están consiguiendo disminuir el "índice de resistencia del mercado" (ratio entre rebeldes y apóstoles).

Sobre listas de espera, ovejas churras y merinas

Leo un artículo en El Mundo que ha tenido algo de eco: Sufre un infarto tras esperar 232 días a una consulta de cardiología.

Así de entrada y tal como se redacta el titular parece como si el hecho de esperar 232 días para ver al cardiólogo hubiese contribuido a la aparición del infarto.

Pero analizando la noticia un poco más uno empieza a ver que quizá no sea así.

Aunque la noticia no da demasiados datos, sí parece que la mujer ya había tenido un infarto con anterioridad y había sido vista por un cardiólogo.

Explicado de manera sencilla y general el mecanismo del infarto de miocardio es el siguiente:

1) durante años las arterias coronarias (que oxigenan al músculo cardiaco o miocardio) se van deteriorando (estrechándose). El tabaco, la diabetes no controlada, la hipertensión y el colesterol (por ese orden de importancia) aceleran ese proceso.

2) en un determinado momento, la coronaria es tan estrecha que cuando uno está en reposo el corazón aguanta, pero en cuanto hace algún esfuerzo no le llega suficiente oxígeno y "duele". Es lo que se denomina angina de pecho.

3) si la falta de oxígeno duran demasiado (o si se tapona la coronaria por completo) parte del tejido muscular muere. Es lo que se denomina necrosis post-infarto (muerte del tejido).

4) Una vez que ese tejido muere ya no funciona, con lo que el resto del músculo cardiaco se sobrecarga de trabajo. El corazón cada vez tiene más problemas para bombear sangre (ya no solo con ejercicio sino también en reposo). Llegamos a la fase más terrible: la insuficiencia cardiaca.

A la insuficiencia cardiaca se puede llegar de otras formas (por problemas en válvulas, por daño al corazón por alcohol u otros fármacos, por simple envejecimiento)... pero vamos a centrarnos en el originado por necrosis post infarto.

La ciencia médica ofrece algunas soluciones (siempre temporales, porque al final todos moriremos de algo).

En primer lugar podemos tratar de controlar los factores de riesgo que aceleran la obstrucción de las coronarias. Entre los factores que podemos tratar de modificar están el tabaco, el sedentarismo, la diabetes, la hipertensión y los niveles elevados de colesterol.

La medida más eficaz para disminuir los infartos es por tanto dejar de fumar (o prohibir el tabaco, o hacer cumplir la ley antitabaco). En alguna ciudad de EEUU han reducido la aparición de infartos en un año simplemente prohibiendo fumar en lugares públicos. La segunda medida es hacer ejercicio (por ejemplo construir instalaciones deportivas públicas o gratuitas). También es importante detectar a tiempo la diabetes, la hipertensión y el colesterol elevado y controlarlos. El control de estos factores depende en gran medida de una atención primaria de salud potente.

Otra de las tecnologías terapeúticas de las que disponemos son los cateterismos cardiacos. Consiste en meter unos cables por las arterias hasta llegar a las coronarias y entonces allí "abrir" con un globo la coronaria. Se puede colocar un "stent" que es una especie de muelle, para evitar en lo posible que se vuelva a cerrar la coronaria.

Esta técnica hoy por hoy es realizada por cardiólogos en unidades especializadas (unidades coronarias). El avance tecnológico podría hacer posible que dentro de 100 años hagamos cateeterismos en un centro de salud (al igual que realizamos electrocardiogramas que eran una técnica exclusiva de cardiólogos a principios del siglo XX, o empezamos a hacer ecografías y colonoscopias).

De modo que una vez un paciente es diagnosticado de enfermedad coronaria, hoy en día tenemos básicamente dos opciones terapeúticas que ofrecer:

1) el control estricto de sus factores de riesgo cardiovascular y el manejo con fármacos para tratar de prevenir un nuevo infarto (prevención secundaria) y frenar el deterioro de su insuficiencia cardiaca. Esto se hace con diversos medicamentos (IECAS, betabloqueantes, aspirina, etc, etc) que han demostrado mejorar la expectativa de vida de esos pacientes a largo plazo.

2) intervenciones cardiológicas tipo cateterismo (o bypass que cada vez se usa menos).

Lo normal es que un paciente cardiológico acuda a una visita "de revisión" por un cardiólogo una vez al año. Ese mismo paciente acudirá probablemente al menos 6 veces ese mismo año a la consulta de su médico de familia (aunque sea a por recetas).

Y la pregunta entonces es: ¿de qué sirve la visita anual al cardiólogo?. En la mayoría de las ocasiones sirve para poco, pues el cardiólogo se limita a ver que todo "sigue estable" y a lo sumo a realizar una ecografía del corazón (pruba que el médico de familia no puede realizar y que sirve para cuantificar la insuficiencia cardiaca).

Como digo, en la mayoría de las ocasiones el cardiólogo, en la visita "de control" del paciente coronario estable (es decir sin nuevos síntomas) no aporta prácticamente valor añadido en el manejo del paciente (excepto un "todo sigue bien"). Algunos cardiólogos amigos de la industria farmaceútica a veces se dedican a cambiar la medicación por alguna marca "amiga" o según las últimas modas. Pero a parte de eso y dar al paciente una sensación de seguridad ("me ha visto el cardiólogo y me ha dicho que todo está bien") no parece que sirvan para mucho más.

Visto de esta forma, se hace más difícil asociar la demora en ver al cardiólogo y la aparición de un nuevo infarto en un paciente que probablemente tendría múltiples factores de riesgo asociados (parece que el resto de su familia también tiene infartos a edades tempranas lo que indica algún factor genético o sociofamiliar).

La actividad de su médico de familia (atención primaria) tendrá probablemente mucha más influencia (tanto en lo positivo como en lo negativo) que la actividad del cardiólogo que pasa consulta en un ambulatorio.

Saturar las consultas de los especialistas con "revisiones rutinarias" o con el manejo de pacientes cuyas necesidades podrían ser atendidas en atención primaria no parece una estrategia muy inteligente. El cardiólogo (o cualquier otro especialista) debería actuar como consultor (segunda opinión) del médico de atención primaria, para los casos difíciles, raros o donde el especialista pueda aplicar una técnica que el médico de familia no puede manejar (por ejemplo el cateterismo hoy por hoy). De otro modo, lo único que conseguimos es que cuando hay que ver a un paciente rápido (porque aparecen nuevos síntomas o porque el médico de familia no es capaz de manejar el caso) tengamos unas listas de espera de 250 días.

Añadido para el debate:

Un lector llamado Dressler, se lanza a la defensa de los cardiólogos y afirma que "No creo que convenzas a nadie afirmando que el manejo del paciente coronario del Médico de Familia y el del Cardiólogo pueda ser similar".

Por supuesto se trata de una opinión respetable. Pero solamente una opinión. El problema es que en realidad no conocemos el impacto real de la actividad de los especialistas (sobre todo de las "visitas de revisión"). También desconocemos el impacto de muchas de las actividades que realizamos los médicos de familia y que llenan nuestras consultas (como tomar la tensión o sacar el colesterol a la gente cada 6 meses). Todas esas cosas son "fáciles" (tomar la tensión, pedir una analítica, hacer una revisión anual del paciente estable) pero nos quitan tiempo para lo realmente importante (y difícil).

Se supone que ver al cardiólogo una vez al año "es lo correcto", pero nadie ha demostrado científicamente que lo sea.

De hecho, si buscamos un poco encontramos interesantes artículos como este meta-análisis sobre estudios que comparan el seguimiento de pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria después de un primer infarto: Secondary prevention programmes for coronary heart disease: a meta-regression showing the merits of shorter, generalist, primary care-based interventions. donde los autores confirman que "programas de prevención secundaria cortos, realizados en centros de salud y dirigidos por médicos generales son al menos tan efectivos en la reducción de la mortalidad por todas las causas como los programas de prevención largos, centrados en el hospital y dirigidos por especialistas."

Pero siempre habrá quien piense que cuando digo lo que digo lo hago porque tenga manía a los cardiólogos. Ni mucho menos. Lo que defiendo es que el especialista actúe en aquello en lo que aporta valor (el manejo del paciente complicado o raro) y se permita a la atención primaria actuar como directora de orquesta (que es como aporta valor) y no como simple portero de discoteca.

Consultas sagradas: compartir malas noticias

Hace unos días tuve otra de esas consultas sagradas. Una mujer de mediana edad acude a la consulta de su médico de familia porque "duerme mal".

Aplico metódicamente las cuatro preguntas hipocráticas, a saber: ¿qué le pasa? ¿desde cuando le pasa? ¿a qué lo atribuye? ¿en qué cree que puedo ayudarle?.

En la tercera salta la liebre y el llanto. El padre de la paciente tiene un cáncer de colon terminal. No sabe nada (o mejor dicho, su familia no le ha dicho nada).

La paciente ha decidido contárselo, pese a que alguno de los hermanos no está demasiado de acuerdo. No sabe como hacerlo, y por eso no puede dormir.

Los médicos damos continuamente noticias. Las buenas son fáciles, las malas son las peores. Nadie nos enseña como hacerlo.

Como residente de Medicina de Familia tengo la suerte de haber hecho una rotación por la unidad de cuidados paliativos. También, de haber recibido formación específica sobre este tema.

Para empezar el primer error de concepto: las malas noticias no se dan, se comparten. No es algo que se suelta al paciente (o familiar) para uno quitárselo de encima y que el otro lleve la carga como mejor pueda. Compartir malas noticias es un acto de comunicación humana dinámico donde se "comparte la carga", aunque sea el enfermo terminal el que lleve el peso principal del asunto.

Aconsejo a la paciente cómo hacerlo. Al menos cómo me han enseñado que hay que hacerlo.

La primera idea fundamental es que en general siempre es mejor informar que ocultar o mentir. Cuando no se informa al paciente moribundo se le niega su derecho a ser protagonista de su propia vida y proceso de muerte y en cierto modo se le roba la dignidad. Además el paciente que tiene una enfermedad terminal sabe que se está muriendo y la conspiración del silencio solo consigue que el paciente no pueda "compartir" la mala noticia generando un sufrimiento innecesario.

La segunda idea es que el paciente tiene derecho a saber, pero también a no saber. Por lo tanto el primer paso es averiguar lo que sabe, y después averiguar lo que quiere saber. Hay preguntas muy sencillas que funcionan para estos casos, como por ejemplo: "verá, hay personas a las que les gusta conocer todos los detalles de su enfermedad y otras sin embargo prefieren que sean sus médicos o familiares los que se encargen ¿usted que prefiere?".

La tercera idea es que nunca debe quitarse a un paciente la esperanza. Esto no quiere decir que haya que alentar esperanzas infundadas ("a lo mejor hay una cura milagrosa") sino más bien que el paciente tiene que sentir que "hay cosas por hacer" y que no vamos a abandonarle. Lo peor que se puede decir a un paciente es "ya no hay nada que hacer". Cuando ya no hay tratamientos curativos, nos centraremos en otros objetivos como mejorar su calidad de vida, conseguir que siga siendo autónomo la mayor parte del tiempo, controlar los síntomas o ayudarle a cubrir sus necesidades (físicas, emocionales y espirituales). El mantener objetivos (aunque cada vez sean más paliativos y menos curativos) hará además que la familia se sienta útil.

Y por último el proceso de compartir una mala noticia no es un "todo o nada". Se trata de algo dinámico, se puede ir hacia adelante y hacia atrás. Se ofrecerá la información según la vaya demandando el paciente y con tiempo para que la vaya "digiriendo".

La paciente tiene la oportunidad de comentar y compartir sus dudas y sus miedos. Sale de la consulta algo más aliviada, con una benzodiacepina, una baja para unos días y sobre todo sabiendo que puede encontrar apoyo en su médico de cabecera. Esto último es probablemente lo más importante.

No te sorprendas

Hace tan solo 7 días se podía leer:

El juez del juzgado de instrucción número 15 de Valencia acordó ayer dejar en libertad, pendiente de celebración de juicio por faltas, al anciano de 76 años detenido por la Policía como presunto autor de amenazas al médico que había operado de un tumor cerebral a su hijo, que no pudo superar la intervención, realizada en agosto del pasado año, según indicaron a Europa Press fuentes del Tribunal Superior de Justicia de la Comunitat Valenciana (TSJCV).

Los hechos sucedieron sobre las 10.00 horas de ayer cuando el anciano se dirigió al Hospital Clínico de Valencia donde supuestamente preguntó por un médico mientras llevaba una pistola en la mano --que resultó ser de fogueo-- y aseguró que quería verle "para matarlo", según informó la Jefatura Superior de Policía en un comunicado.

Me enteré de la noticia de casualidad, mientras emitían por la televisión en un programa de Ana Rosa Quintana un breve reportaje. En él, salía un jubilado con lágrimas en los ojos señalando la foto de su hijo y diciendo que "les habían destrozado la vida"... mientras sonaba una melancólica música de piano (de esas que se usan para dar pena). El titular era algo así como: "Empujado por el dolor de la pérdida de su hijo, un anciano amenaza al médico que le operó con una pistola de fogueo".

El mensaje era claro: era comprensible, incluso perdonable, que aquel "pobre jubilado" amenazara de muerte con premeditación al médico "solo para darle un susto".

Así debió entenderlo el juez, que dejó en libertad al anciano. Me pregunto si hubiese ocurrido lo mismo en caso de ser un juez (o un notario) el amenazado a punta de pistola (aunque fuera de fogueo).

Hoy la historia se repite, esta vez de verdad. Un jubilado EPOC (al que le deseo de todo corazón una larga vida de ortopnea) ha matado a tiros a una residente de cuarto año de medicina de familia en Murcia.

Por supuesto, no han faltado los comentarios típicos tratando de justificar el hecho en "lo malos que somos los médicos" como el siguiente:

¿Qué motivos pueden llevar a un anciano a pegar cuatro tiros a una doctora? El hecho es injustificable, pero seguro que el hombre estaba más quemado que la moto de un hippie y es que hay médicos que es para matarlos.

A mí también me han levantado la mano y amenazado de muerte (aunque por suerte nunca con pistola). Fue un jubilado madrileño en las urgencias del hospital. ¿La razón? Vivía en una pensión y quería que le ingresara por un prurito escrotal (picor de huevos). Me negué. Aunque visto lo visto ¿cómo es posible que la gente se queje de que damos las bajas "alegremente"?... ¿para qué vamos a negarnos? ¿para que nos metan un tiro?.

Curiosamente en los tres casos se trata de españoles, jubilados... de los del "porque yo pago". A la médico residente no le ha matado un paciente, no. Le ha matado un cliente. De esos alimentados por los hipócritas políticos dispuestos a ofrecer todos los derechos pero ningún deber (¡faltaría más!). De esos que cuando un cliente pone una reclamación siempre le dan la razón aunque sepan que no la tiene.

Cuando uno ve estas cosas, de verdad que dan ganas de largarse a Sudán a curar enfermos de verdad. Allí morirás de malaria, SIDA o en manos de algún paramilitar. Pero no tendrás que aguantar a los "porque yo pago" y al menos moriras por algo que vale la pena.

Eso, o dedicarte a otra cosa donde no trates con "clientes" (como a ser gerente o anatomopatólogo o radiólogo).

Por eso querido paciente, que observas desde la barrera sin hacer nada. Tú que piensas que esto no va contigo, como tampoco va contigo lo de las agresiones a los maestros; si algún día estás enfermo y no encuentras a nadie dispuesto a acompañarte y aliviarte (ni mucho menos a curarte), no te sorprendas.

Echando cuentas

En la lista MEDFAM el doctor Zurita hace un sencillo cálculo sobre déficit de médicos en España.

Pero partamos de los datos reales: en España había en 2002 unos 160.000 médicos (antes de la homologación masiva de médicos extracomunitarios). Es decir 400 médicos por cada 100.000 habitantes (es decir un 33% más que en resto de Europa).

Supongamos que (como en el resto del mundo) los médicos de familia vieran también a los niños en atención primaria. Supongamos además un cupo de 1500 pacientes por médico de familia (que es la media). Con 50 millones de habitantes necesitaríamos 33.000 médicos de familia (hay ya 34.000 médicos de familia en España, lo que pasa es que no todos trabajan viendo pacientes ¿por qué?).

Se suele recomendar para que un sistema de salud funcione adecuadamente que el 50% de los médicos sean médicos de atención primaria (y el otro 50% especialistas). Sorprendentemente cada año las plazas de Medicina de Familia ofertadas son solo el 25% de las plazas totales, de las cuales el 15% se quedan sin cubrir (lo cual da idea de la importancia real de la atención primaria a nivel político y social). Si metemos Medicina Interna y Pediatría en el saco de "atención primaria" tenemos un 37% de plazas ofertadas, que sigue siendo insuficiente (en relación con las plazas de especialistas).

Si consideramos un 50%, bastarían 66.000 médicos para atender las necesidades sanitarias del pais. Pero incluso si consideramos un 25%, necesitaríamos 132.000 médicos (y ya tenemos 160.000).

A mí las cuentas no me cuadran.

Cosas de las farmaceúticas

El finasteride es una molécula que se utiliza para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (a dosis de 5 mg al día). También para la calvicie masculina (a dosis de 1 mg al día).

Una caja de 28 comprimidos con 5 miligramos de finasteride (genérico o marca Proscar) cuesta 18,20 euros: 0,13 euros el miligramo de finasteride.

Una caja de 28 comprimidos con 1 miligramo de finasteride (marca Propecia) cuesta 59,24 euros: 2,11 euros el miligramo de finasteride.

¿Alguna explicación razonable más allá del marketing?

Siempre de guardia

Siempre de guardia

por Corry Chapman, Lancet 2008

Eran las diez de la mañana en el centro de Sudán y hacía mucho calor. A duras penas conseguíamos sofocarlo en nuestra pequeña clínica. Una ventana, ningún ventilador e incontables pacientes con malaria.

Una mujer joven entró envuelta en un traje de la cabeza a los pies pese al calor. Susurró su historia en árabe, mirando al suelo. Su bebé de 3 meses estaba enfermo. Había nacido "diferente", ciego de un ojo, con la cabeza demasiado pequeña pero con apetito y un buen llanto. Aquella masa cerca de su nariz al principio no parecía nada. Pero empezó a crecer y ahora no podía comer.

Le pedimos examinar al niño. La mujer buscó entre los pliegues de ropa de su vestido y sacó un pequeño paquete envuelto en otra capa. El bulto tosió. Lo primero que vimos fue la masa, como una segunda cabeza saliendo de la cara del bebé, cubierta por una fina capa de piel desde la frente a las fosas nasales. Era tan grande que le tapaba toda la nariz, presionando sus fosas nasales y cerrándolas. La madre le daba el pecho al bebé, que no podía respirar. Succionaba se asfixiaba y lloraba.

El doctor Tom Catena miró al niño y luego a la mujer: "lo siento", dijo en árabe. "Necesita ir a Khartoum."

Ella no respondió. Insistió en darle el pecho. Sabía que no tenía dinero, ni transporte. Khartoum estaba a cientos de kilómetros. Pero nosotros sabíamos también que lo que estabamos viendo era un cefalocele, una protusión de cerebro y fluidos de un agujero en el craneo del niño, un agujero con el que había nacido. Arreglar ese agujero era el trabajo de un neurocirujano pediátrico, no de dos médicos de familia.

Finalmente miró de nuevo a Catena. "Por favor, ayúdeme", dijo. El niño lloraba.

Trabajé con Catena durante 5 semanas en el hospital Mother of Mercy de Sudán, en las remotas montañas Nuba, una zona salvaje a la que solo llegaban aviones de la ONU que traían comida. Es un hospital católico de 80 camas que atiende una población afectada por 50 años de guerra civil. También es el único hospital quirúrgico del centro de Sudán. Mother of Mercy abrió en marzo de 2008, con un único médico adjunto permanente: Catena. Es un médico estadounidense que ha trabajado en África durante una década, primero en Kenia, ahora en Sudán. Se formó en medicina de familia en EEUU y en cirugía general en Kenia. Es el director médico del hospital y el único que aceptó la oferta de trabajo. Llegó una semana antes de que el hospital abriera.
"Fue una pesadilla", me dijo. "Teníamos 7 días para ponerlo en marcha. Aprendimos sobrer la marcha. Ninguno de nosotros había montado un hospital antes".
Recuerda los cientos de pacientes que aparecieron el día de apertura. Cientos más vinieron el día siguiente, y el siguiente. Venían con malaria y neumonía, con heridas y en shock. Venían después de días de trabajo de parto, normalmente con el bebé muerto y triturado en el canal del parto. Venían a todas horas, en los días más calurosos y secos del año, a menudo tras semanas de caminata para llegar al hospital. Esperaban horas para ser vistos, saturando los patios del hospital. Por 15 libras Sudanesas (unos 6 euros), los más enfermos eran ingresados y no pagaban nada más. Algunos estaban meses, recuperándose de cirugía mayor o esperando que un hueso se soldara. Invadían las salas del hospital, una especie de caos de redes antimosquito, bolsas de suero, bebés llorando, perros caquécticos, calor opresivo y el hedor de los cuerpos.

Estos primeros meses pasaron factura a Catena. Cogió la malaria dos veces. Perdió 25 kilos. Nunca dejó el hospital. Las emergencias quirúrgicas llegaban todos los días, a menudo de noche. Catena trabajaba en una región aislada sin ciudades ni otros médicos cerca. Gestionaba un hospital que funcionaba con energía solar, bombas de agua, y letrinas, con un pequeño almacen que solo se reponía cada seis meses gracias a un avión carguero que venía de Nairobi. Todo era limitado, nada podía desperdiciarse. Catena aprovechaba sus medicinas, material de sutura y energía física tanto como podía para tratar las crecientes necesidades. El esfuerzo casi acaba con él pero valió la pena. Para cuando yo llegué, había muchísimos pacientes pero se podían manejar y el hospital iba bien.

En mi primer día vi un paciente con lepra, dos con tuberculosis y 50 con malaria. Quitamos la próstata a un hombre que no podía orinar. Ingresamos a un bebé con meningitis que tenían su cabeza inflada y tensa. Durante las siguientes semanas vi enfermedades que veía en los Estados Unidos: diabetes, hipertensión, ictus. También vi parásitos intestinales, ojos llenos de pus, desnutrición y bolas de heces en la nariz de una chica para cortar una hemorragia nasal (un remedio local).

Operamos muchísimo: una cesárea de emergencia en la que sacamos a un bebé prematuro que pusimos en el pecho de su madre para mantenerlo caliente y con vida, embarazos ectópicos rotos, mucha cirugía urológica, algo de cirugía intestinal y una operación de tiroides. Amputamos piernas y dedos. A veces, durante la cirugía, una mosca se posaba sobre el intestino o el músculo expuesto. El técnico anestesista tenía que perseguirla por la habitación para tratar de matarla.

Rápidamente me cansé de beber solo agua tibia y té caliente; de lentejas con arroz para cenar; de trabajar todo el día y a veces toda la noche, y entonces, cuando tenía tiempo libre, de no tener nada que hacer y ningún sitio a donde ir. La mayor parte del tiempo era el calor el que me mataba, y pasaba el rato bajo mi red antimosquitos soñando con una cerveza bien fría.

Los pacientes parecía que simplemente nos toleraban. No confiaban en nosotros mucho más de lo que confiaban en el gobierno genocida de Khartoum. Necesitaban ayuda y se resignaban a aceptar nuestros cuidados. Ningún agradecimiento, ni sonrisas; solo un seco silencio. Cuando pedíamos a algún familiar donar sangre para una cirugía se negaban y algunos incluso se desmayaban. Los pacientes no lavaban sus heridas que se infectaban rápidamente. Escupían por todas partes. Las auxiliares de enfermería, también Nuba, gritaban a los enfermos como si fueran animales, y a veces les golpeaban en la cabeza. Obtener una historia clínica era practicamente imposible, incluso con auxiliares de enfermería gritando en árabe a un paciente cuya única respuesta era un chasquido con la lengua.

El laboratorio del hospital hacía cinco o seis test básicos, incluyeyndo frotis de malaria y hemoglobina para la anemia. La farmacia ofrecía analgésicos, tres antibióticos, unos pocos fármacos de quimioterapia y montones de antimaláricos. Catena llevaba un ecógrafo portatil, la única forma que tenía de ver dentro de alguien puesto que no tenían rayos X.

Cuando llevaba tres semanas conocía las limitaciones del Hospital Mother of Mercy, pero veía que Catena hacía maravillas a diario, cosas que necesitarían de un equipo de especialistas para lograrse en mi pais. Pensé que Catena podía hacer prácticamente de todo. Entonces apareció el niño con cefalocele. Nos intimidó a ambos, pensé; Y a mí me asustó. No esperaba que Catena fuera a hacer neurocirugía, como pensaba que no haría un bypass cardiaco.

Pero el bebé tenía hambre. Nadie más podía ayudarle. Catena se quedó pensativo. Puso el ultrasonido en la masa, que parecía principalmente llena de líquido. Sin mucha masa cerebral. "Veremos que podemos hacer", prometió a la madre.

Esa noche buscamos el caso por internet, que nos llegaba vía satélite a un portatil. El hospital no tenía teléfono ni correo convencional pero tenía internet. Encontramos un artículo que describía 16 cirugías de cefalocele. La mayoría se habían arreglado como las hernias, sin tener que entrar en el craneo. Simplemente diseccionando el saco, retirándolo y tapando el agujero en la cabeza. Los pedazos de masa cerebral en el saco normalmente eran resecables. Pero el último paso era donde estaba el problema. ¿Cómo reparar el defecto y prevenir la reocurrencia? ¿como arreglar el agujero?

Aprendimos en internet que la mayoría de neurocirujanos usaban trozos de hueso que cogían del craneo, la costilla o la cadera. Nuestro bebé era pequeño y débil. Catena no se sentía cómodo extrayendo hueso: coge una costilla y podrías perforar el pulmón; coge un poco de craneo y podrías llegar demasiado profundo, creando otro agujero o causar una hemorragia cerebral. En las caderas del bebé no habría demasiado hueso. Catena decidió centrarse en la resección y esperar que hubiera suficiente hueso alrededor del defecto para hacer un parche decente.

Explicó los riesgos de la cirugía a la madre: muerte durante la operación, escapes, infección. Puede que la madre entendiera. "Está en manos de Dios,", dijo. Fue hasta la puerta del quirófano para entregar a su hijo.

El técnico de anestesia intentó sedar al bebé. Empezó con un gas, pero la máscara no encajaba debido a la enorme masa. El bebé lloraba, se orinó y movía sus brazos resistiéndose. El técnico puso un sedante intravenoso, y trató de intubarlo, peero el tubo no entraba. Ninguno de nosotros pudo intubarle. Lo intentamos durante una hora en la cual el bebé se despertaba a menudo y lloraba. Al final desistimos. El técnico le puso un fármaco intravenoso rezando para que no dejara de respirar durante el procedimiento.

Pinché la piel sobre el saco. Parecía la única barrera entre el fluido cerebroespinal y el aire exterior. Catena hizo una incisión con cuidado y retiró la piel mostrando una membrana similar a las meninges impregnada de líquido. Se rompió. Salío un líquido claro deshinchando el saco. Catena trabajó rápido, diseccionando el tejido y buscando el agujero en el cráneo del bebé. Al colapsarse el saco, vimos fragmentos de cerebro dentro, que parecían pálidos y encogidos.

Al final encontró el defecto en el craneo. Era grande, más de 2 centímetros. Un borde afilado de hueso sobresalía de su parte superior, como si el cerebro hubiera reventado a trabés del craneo. Catena cerró el saco, lo cortó y lo extrajo sin cambios en el pulso o frecuencia respiratoria del bebé. Intentó cerrar el agujero tirando de lo que parecía se la membrana y empujando el borde del craneo suturándolo al tejido circundante. Cuando terminó el agujero estaba cubierto por hueso y parecía un tejido firme. Catena cerró la piel. Recortó lo que sobraba e intentó recomponer la forma normal de la nariz del bebé.

El bebé se despertó poco después, con su madre. Lloró hambriento. Se alimentaba sin ahogarse. Sobrevivió durante toda la niche. La mañana siguiente el agujero seguía cerrado. Todavía seguía vivo y bien semanas después, y fue dado de alta.

El día que dejé Sudán, Catena me llevó a caballo al aeródromo. A mitad de camino venía un carro en sentido contrario. Una mujer estaba tumbada en la parte de atrás, pálida y con la mirada perdida. Otro embarazo ectópico roto. Catena se fue con ella al hospital y yo cogí mi avión. Tardé una semana en llegar a casa.

En el 2011, Sudán vota si quiere seguir siendo un único pais o separarse en dos. La mayoría de la gente teme una guerra civil. Catena va a quedarse. Espera estar en Sudán durante años, operando, tratando la malaria y tratando de iniciar un programa de cuidados prenatales.

Mis pacientets suelen lamentar que estén desapareciendo los médicos tradicionales, el médico general que podía tratar cualquier problema, asistir partos y suturar heridas. Yo también. En Sudán, vi a un solo médico bien entrenado en atención primaria llevar un hospital. Trato de imaginar qué podría hacer un médico como Catena en EEUU donde los programas de residencia en medicina de familia no cubren todas las plazas, millones de personas no tienen seguro de salud y los mejores y más brillantes estudiantes quieren ser dermatólogos. Creo que quedaría horrorizado por nuestro exceso de especialistas y nuestra enorme burocracia. Pero tendría muchísimo trabajo. Catena es muy necesario aquí.

También es, por supuesto, muy necesario en Sudán. Es uno de esos destacables médicos que dedican sus vidas a la medicina internacional. Con una gran pasión y esperanza, estos médicos se enfrentan a montañas de sufrimiento, avanzando cada día sin descanso.

Rap chino

Aquí tienen a la estrella del rap de Taiwan Wang Leehom (en realidad es de New York, aunque canta en chino). Debajo la letra en pinyin a ver quien es capaz de seguirla (no perderse el final de la canción... apoteósico):



Zhe xiang shi Meng Mei lian shang hua zhong de xian Na xiang shi Li Niang wei ai xiao xiang yun sui
Wei le ai Bu chi bu he bu shui Dan chuan guo qian nian ai qing bu zai liu xing sheng si xiang lian
Ai shi shen me Shen me shi ai Jie jin yi hou jiu dian Xi huan yi hou jiu zhui Ni le yi hou jiu fei
Dan qin ai Wo wei ni kuang Wo wei ni bian Jiu rang wo ai ni ai de hen shen hen yuan hen gu dian

Chun shui wang duan Xia hua su zhuang can Shei wen qiu chan Shei zhi dong lai
Leng qiu qian Xiao sheng si you zai Jian bu duan si nian Yu li huan luan
Qian yuan Deng dai Zai xu Hou ai Meng Mei Li Niang Huan hun Gui lai
Sui yue Cui can Fa bai Jiu jiao wo bai le tou Tie le xin qu deng qu ai

Zai mei bian luo hua si xue fen fen mian mian shei ren lian Zai liu bian feng chui xuan nian sheng sheng si si sui ren yuan
Qian nian de deng dai zi wei suan suan chu chu liang ren yuan Mu dan ting shang wo juan lian ri ri nian nian wei ting xie

Bu ting xie Bu hen bu guai bu yuan you shei Zhi deng dai Mu dan kai cheng can lan de tian
Rang chuan qi Yong yuan bei ren kan jian Rang hong chen shi ren neng gou gan dong neng gou shen shen liao jie
Ai shi shen me Ai bing bu shi Jie jin yi hou jiu dian Xi huan yi hou jiu zhui Ni le yi hou jiu fei
Jiu rang zhe juan yong chuan shuo wei ni chong yan Jiu rang wo ai ni ai de hen shen hen yuan hen gu dian

Chun shui wang duan Xia hua su zhuang can Shei wen qiu chan Shei zhi dong lai
Leng qiu qian Xiao sheng si you zai Jian bu duan si nian Yu li huan luan
Qian yuan Deng dai Zai xu Hou ai Meng Mei Li Niang Huan hun Gui lai
Sui yue Cui can Fa bai Jiu jiao wo bai le tou Tie le xin qu deng qu ai

Zai mei bian luo hua si xue fen fen mian mian shei ren lian Zai liu bian feng chui xuan nian sheng sheng si si sui ren yuan
Qian nian de deng dai zi wei suan suan chu chu liang ren yuan Mu dan ting shang wo juan lian ri ri nian nian wei ting xie

(Ta nian de bang chan gong ke Bu zai mei bian zai liu bian
Ta nian de bang chan gong ke Bu zai mei bian zai liu bian)

Zai mei bian luo hua si xue fen fen mian mian shei ren lian Zai liu bian feng chuixuan nian sheng sheng si si sui ren yuan
Qian nian de deng dai zi wei suan suan chu chu liang ren yuan Mu dan ting shang wo juan lian ri ri nian nian wei ting xie

Zai mei bian bu zhi ai he shi chu xian Zai xian shi sheng huo hai shi zhi neng zai meng li mian
Mu dan ting miao shu de lang man bu ke si yi You qi shi dui wo men zhe zhong xin xin ren lei
You qi shi dui wo men Sheng huo tai mang luan Mei you shi jian chi fan shang wang dao yan jing suan
Ke ji fa da hao youxiao lu Er sheng huo de jie zou bi ming chao de kuai su yi wan bei Zen yang cai neng gou man zu
Xiao peng you na you shi jian Zuo zai na li kan mu dan ting Hua shi jiu ge xiao shi chang dao Suo you guan zhong lao le
Zuo huo che Di tie Fei jiGao su gong lu You zai du che Cong ming de ren zhi dao shi jian jiu shi qian yao ba wo
Shi kong zhi qian Yao chuan yi kou qi Tang xian zu rang wo xiang ni xue xi
zhe me meng huan mei ren bi ni lang man Si bai nian de liu chuan Wo zhi neng shuo zan
Wo de shi jie Yi qie yue lai yue fang bian Dan qi guai hai shi mei you ban fa zhao dao yi zhong ai
Wo bu yao gen ni men sai pao Yin wei wo zhi dao Sheng ming shi ge li wu Bu xi wang zhe yi bei zi
Mei you ai er ma bu ting ti hao xiang diao jin na gu shi li bu zou man dian er qi fen shen mi
Liu Meng Mei de mei meng li Tang Da Shi dai wo men hui qu Chong man ai de mu dan ting!

Músicas para un saliente de guardia: Sen De Başını Alıp Gitme

Sen De Başını Alıp Gitme: No te marches solo

Como un pulpo en un garaje

Así es como veo yo al Ministro de Sanidad... que tan pronto sale tan feliz mostrándonos una tarjetita tipo Keyose (pero que cuesta 250 millones de euros) como se pone a hablar del ¿déficit? de médicos.

Si hace un año decía el "animal de compañía" (o pulpo) que "En España tenemos un déficit discreto de médicos" (08/01/08) ahora dice lo contrario y advierte de que el sistema sanitario está en peligro, que van a faltar 25.000 médicos en el 2025.

Nuestro ministro cefalópodo avisa además de que faltan especialmente "médicos de familia" y apunta la solución: aumentar las plazas en las facultades de medicina y las plazas MIR.

Por supuesto, el ministro prefiere no hablar de ciertos "asuntillos", como por ejemplo:

- El 15% de las plazas de MIR de familia se quedan sin cubrir cada año (es decir la gente aunque pudiera no quiere hacer medicina de familia)
- Un porcentaje desconocido (aunque todos saben que alto) de unidades docentes y centros de salud acreditados para la docencia no cumplen con los requisitos para formar médicos de familia adecuadamente (por ejemplo no tienen programas de salud comunitaria como exije el programa)
- Un porcentaje desconocido (aunque yo calculo que cercano al 30-40%) de los médicos de familia que terminan la especialidad nunca ejercerán como tales, sino que repetirán el MIR para hacer otra especialidad (o abandonarán la práctica clínica)
- La precariedad laboral (no tener contrato de más de 3 meses de duración) de los médicos jóvenes (sobre todo en medicina de familia) es desconocida (aunque calculo que de al menos un 50%) a los dos años de haber terminado la especialidad (es decir a los siete años de haber terminado la carrera de medicina, es decir con 31 años como mínimo).
- El salario de los médicos de este pais en comparación al producto interior bruto es probablemente el más bajo de Europa.

Sin embargo el ministro se apunta a la demagogia barata: "¡peligro faltan médicos!¡hay que fabricar más!", detrás de lo cual se esconde una manipulación evidente a la sociedad para poder seguir gestionando mal y maltratando a los profesionales. No quieren médicos, quieren probablemente esclavos. Y para eso necesitan fabricarlos aquí (o importarlos baratos).

Habría que preguntarse primero si donde "caben 2 caben 3", es decir, si se puede formar correctamente a 5000 igual que a 7000 médicos. Si se puede formar a 500 o a 1500 médicos de familia con los mismos recursos (por ejemplo), o si saldrán igual de formados 2 residentes de cirugía general en un servicio que si son 10 residentes (con el mismo número de quirófanos, y de adjuntos para enseñarles, claro).

Aunque la pregunta principal es ¿realmente faltan médicos?... y si es así... ¿por qué?. Sobre eso escribimos hace poco en la Revista Española de Salud Pública. Señor ministro léase el artículo y reflexione sobre el tema. Y recuerde que es imposible tomar decisiones sobre la cantidad de los médicos que se precisarán en el futuro sin haber analizado en profundidad las cuestiones fundamentales tipo qué se espera hagan los médicos, cómo trabajarán y dónde, a quiénes atenderán, y en qué circunstancias prestarán sus servicios.

Dar la mano

Suelo dar la mano para despedirme de mis pacientes como he comentado alguna vez. Sin embargo recuerdo una ocasión, de R2, en la que este simple gesto me puso en un aprieto. Y no quería que quedase en el olvido, así que lo cuento.

Atendía a un paciente argentino de unos 60 años que acudió a urgencias a las 2 de la mañana por un cuadro en principio bastante banal. Y digo banal porque pasados dos años no recuerdo si era un "mareillo", una tensión un poco alta o una febrícula de 2 días de duración.

El motivo de consulta no es lo importante. Como algunos autores señalan, en ocasiones el verdadero motivo de consulta se expresa en el "poyaque"... ("pues ya que estoy aquí") muletilla final o "pregunta en el umbral"... es decir en ese comentario que el paciente hace "como de pasada" justo cuando le das el informe de alta y piensas que la consulta ya había terminado.

Los pacientes que quieren contar algo para ellos "delicado" acuden a veces consultando por alguna milonga para poner a prueba al médico. Y si ven que es "de fiar" y solo entonces, le cuentan el verdadero motivo de consulta.

Así que le doy al paciente argentino su informe; y es significativo lo de que sea argentino porque tendía a explicar las cosas como lo hacen los argentinos: perdiéndose en detalles irrelevantes pero muy líricos.

En ese momento apareció la pregunta en el umbral:

-"Por cierto doctor, ya que estoy aquí, le quería comentar una cosa".
-"Usted dirá"
-"Pues verá, es que yo me masturbo mucho, y no se si eso es peligroso o signo de alguna alteración psicosomática" (léase mentalmente con acento argentino)
-"Pues hombre, depende... ¿cuánto se masturba usted?"
-"Estimo que unas tres o cuatro veces al día"

A mí eso no me pareció una urgencia vital; si acaso indicio de alguna psicopatología adictiva-onanística en tanto en cuanto el paciente andaba preocupado por ello. En cualquier caso decidí no indagar en el asunto:

-"Bueno, no parece nada peligroso ni urgente, en todo caso si ve que le causa algún problema coméntelo con su médico de cabecera"
-"Ah... está bien. Pues mucho gusto y gracias".

Y ocurrió el horror. Ahí estaba él. Un argentino de 60 años, con pelo canoso y gafas redondas, que hacía menos de un minuto me había confesado que se masturbaba cuatro veces al día. Con el "arma del delito" extendida, esperando un "apretón de manos".

Un rápido cálculo mental concluyó que puesto que se hacía cuatro pajas al día, si dormía 4 horas (los ancianos duermen poco) eso significaba un pajote cada 5 horas aproximadamente. De modo que el paciente llevaba cinco horas al menos sin tocarse el cebollino. Supuse por descontado que no se ponía guantes para hacer esas "cosillas".

Y en tanto yo no los llevaba puestos, y parecía un poco violento ponerse un guante para darle la mano solo me quedaban dos opciones: a) hacerle el típico "peinetazo surfero" a lo "Principe de Bell Air" o b) apretar una mano con la que acababa de frotarse el cebollino hacía 5 horas.

Opté por la segunda. Al fin y al cabo cosas más asquerosas habré tocado sin darme cuenta y además en las urgencias tenemos betadine jabonoso.

Recetar enlaces

A veces no solo recetas fármacos sino también enlaces. Como a un paciente que he visto esta tarde, con un cuadro de acúfenos o "pitido en los oidos".

La frase del día

La medicina no es una ciencia, sino una practica profesional, engarzada en una cultura, con la que debe ser coherente. A. Zurita.

La medicina no es una ciencia, sino una practica profesional, engarzada en una cultura, con la que debe ser coherente.

La nuestra es la cultura de occidente, la cultura del progreso ilimitado, la cultura en la que intervenir siempre sera preferible a no hacer nada, aunque la intervencion sea potencialmente iatrogenica.

En otras palabras nuestra medicina se basa en un paradigma general que diria "haz, haz, quiza dañes, pero a la larga hacer sera bueno, y es el balance total lo que cuenta"

Mensaje de A. Zurita en la imprescindible lista MEDFAM.