16.4.09

El médico de los catarros

"Quién no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra" decía un profesor de mi facultad. En atención primaria además "quien no busca nunca encuentra" añadiría yo.

La imagen más extendida del médico de atención primaria es la que la equipara a la medicina "primitiva": el médico para los "catarros". Para las enfermedades importantes está el especialista.

Este "médico para los catarros" es una profecía autocumplida puesto que como nadie espera (ni exije) a la atención primaria más allá de recetar unos paracetamoles, dar volantes para los especialistas y cargar con el papeleo del sistema sanitario esto es al final lo que se ofrece en este nivel asistencial.

Como somos los médicos "de los catarros", cualquiera puede pasar una consulta de atención primaria, y donde caben 30 pacientes caben 60 (porque para ver un catarro e imprimir unos vales descuentos no hacen falta más que 4 minutos).

¿Es verdad que somos los médicos de los catarros? ¿Somos los "porteros" del sistema sanitario o "los directores de orquesta"?.

Como final de mi formación como especialista llevo 1 mes llevando la consulta completa de mi tutor. Entre cientos de partes de baja, y "me pica la garganta" también encuentras cosas "raras", sin ir más lejos:

Caso 1-

Hombre de mediana edad con depresión de ya 6 meses de evolución que no responde demasiado bien a los antidepresivos mandados por el psiquiatra. Dice que además tiene pérdidas de memoria. Parece muy preocupada por sus pérdidas de memoria que luego no se objetivan en los tests de cribado de demencia que le hacemos.

Todo parece atribuible a déficit de atención por la depresión, pero en la última consulta vuelve a decir que le preocupan las pérdidas de memoria. Le dedico un poco más de los 4 minutos que me dan por paciente y salta la liebre. Me cuenta que su madre murio "joven" (a los 50 años) de una enfermedad "degenerativa". Que empezó con problemas de depresión y memoria y que al final se quedó paralizada. No recuerda bien qué enfermedad tenía (fue hace 30 años) pero le dijeron que era algo degenerativo y sin tratamiento. Le preocupa tener lo mismo. ¿Se nos estará escapando un caso de Corea de Huntington?. Con una prevalencia de 1 cada 10.000 habitantes es de esperar que de cada 7 médicos de familia haya uno con un paciente con Corea de Huntington.

Caso 2-

Una paciente de Perú, joven, está en tratamiento por infertilidad. En su pais le han hecho pruebas de la tripanosomiasis americana (Enfermedad de Chagas). Una sale positiva y otra negativa. Le ha preguntado a la ginecóloga aquí en España que no ha sabido responderle sobre el asunto. Pregunta si el Chagas puede afectar a la fertilidad y si realmente tiene la enfermedad a la luz de las pruebas. La enfermedad de Chagas es una gran desconocida en nuestro pais, pero los médicos de familia nos encontramos cada vez con más casos (por la inmigración desde zonas rurales de centroamérica). Toca desempolvar los libros hacerse un "experto" en el manejo del Chagas empezando por aquí o por aquí.

Caso 3-

Una paciente consulta por dolor en las mamas. Desde hace meses tiene cefaleas que no cedieron con tratamiento convencional. Se derivó al neurólogo que sin realizar más pruebas pautó tratamiento para la migraña. Desde hace un mes comienza con "hinchazon en las mamas" y dolor en las mismas. La cefalea ha mejorado con el tratamiento del neurólogo aunque persiste. Le quitaron el útero hace años. Le pedimos un análisis de prolactina que está elevado. La mujer consultaba por un tema "ginecológico", pero que estaba íntimamente relacionado con su dolor de cabeza. ¿Hubiese el ginecólogo o el neurólogo detectado un prolactinoma en una fase tan precoz?

Caso 4-

Y para finalizar un caso curioso de hoy. Un paciente hipertenso asintomático al que se le realiza un electrocardiograma de control y que presenta esta imagen:



¿Un bloque de rama izquierda que se ve en todas las derivaciones excepto en las tres primeras?... a ver quien se anima a darle una expliación. La solución otro día, como en el signo de las tazas de te ;-)...

8 comentarios:

Andres dijo...

Y los medios de comunicación ayudando a extender estos tópicos.... Para muestra un botón. Mirad lo que aparecía hace unos días en la Razón: bajo la foto de los flagrantes cinco primeros clasificados en el examen MIR, un titular “Los MIR no quieren curar resfriados”. Todo ello para explicar que la Medicina de Familia no estaba teniendo ningún “éxito” en los actos de asignación de plaza...
http://www.larazon.es/hemeroteca/los-mir-no-quieren-curar-resfriados

martameiga dijo...

"quien no busca nunca encuentra"...

eso mismo le dije yo a mi tutor del Centro de Salud hace unos dias cuando me comentó alucinado, que "vaya casos tan raros teniamos en la consulta" (varias hemocromatosis, una posible filariasis, una sarcoidosis pulmonar, neos vesicales, un linfoma no hodgkin, una hepatitis por CMV, un melanoma cutaneo, un quiste gigante hepatico que le causaba a una paciente tos inexplicable...), todos ellos diagnosticados o enviados con esa sospecha a secundaria desde nuestra consulta. Y seguro que me olvido un monton!

pero si... somos los medicos de los catarros... ;))))))

Anónimo dijo...

El destino puede ser igual al descrito, pero exactamente al contrario:

El paciente acude a su médico de familia. Espera ser atendido correctamente, espera ser diagnosticado y tratado. Pero resulta que el médico no le atiende bien, ni le mira la gargante, ni le escucha, no le ausculta, no le palpa el abdomen, ..., se resiste a pedir pruebas complmentarias, ...

Finalmente, el enfermo (la sociedad en su conjunto) piensa: la Atención Primaria no sirve, sólo para hacer recetas, sólo para enviarme al especialista, ..., para esto me hago de una compañía privada y ya voy yo al especialista, para esto me voy a urgencias, ...

Muchos pacientes que acuden a urgencias dicen: vengo aquí porque mi médico ni me mira, no me fio de él, ...

Vale, puede tratarse de un prejuicio. Pero, ¿podría tratarse de una desconfianza basada en la experiencia?

Ciro dijo...

Una pregunta sobre el caso nº 2:
- cuales son los conocimientos de un MAP sobre la enfermedad de AP? Y eso contando con que uno en periodo de formación como tú, supongo que lo tendrá algo más reciente que el que lleva 30 años en servicio.

- cuando te llega un paciente de estos, en los que pongamos, no tienes NPI sobre la consulta espécifica (si no vagas nociones de la enfermedad que recuerdas de las buenísimas clases de la facultad...), qué haces? sacas el libro y pegas un repaso rápido delante del paciente?? mandas al paciente volver al día siguiente?

Dr. Bonis dijo...

> Muchos pacientes que acuden a urgencias dicen: vengo aquí porque mi médico ni me mira, no me fio de él, ...

Por supuesto se trata de la pescadilla que se muerde la cola.

Como la sociedad en su conjunto (y los políticos primero que como Rajoy ni siquiera saben qué es eso ) no esperan de la primaria más que curar "catarros" y hacer papeleo, al final consiguen que en primaria solo se traten catarros y se haga papeleo.

Por ejemplo en atención primaria se contratan médicos sin la titulación necesaria por ley (especialidad de medicina de familia para médicos post-95) y nadie dice nada.

Por ejemplo en atención primaria se citan a los pacientes cada 6 minutos (lo cual hace virtualmente imposible hacer medicina de verdad). Y si un paciente quiere ser visto "en ese momento" se "FUERZA LA CITA". Es decir, se presupone que el médico de familia puede ver igua 30 pacientes que 60.

Por ejemplo en mi centro de salud no dispongo ni de tiempo ni de medios materiales para: desbridar una herida, realizar una biopsia, hacer una revisión ginecológica, colocar un DIU, quemar una verruga con nitrógeno líquido (todas ellas cosas que se podrían hacer en un centro de salud si se invirtiera en medios y personal suficiente).

Una de las raices del problema es que la atención primaria es "esquivada" por las clases dominantes (nivel socioeconómico alto, funcionarios, jueces, trabajadores de la prensa y algunos bancos, diputados)... la atención primaria pasa a considerarse atención "primitiva"... algo para los pobres.

Claro que los pobres aprenden pronto y entonces se van a urgencias donde sufren los azotes de la iatrogenia.

Dr. Bonis dijo...

> cuando te llega un paciente de estos, en los que pongamos, no tienes NPI sobre la consulta espécifica (si no vagas nociones de la enfermedad que recuerdas de las buenísimas clases de la facultad...), qué haces?

Aplicas algunos de los principios básicos de la atención primaria (y que lo diferencia de la forma de trabajar en el hospital), a saber:

- longitudinalidad
- accesibilidad (es decir no tener una lista de espera de 3 meses)

En otras palabras, le dices "no lo sé" y la citas para dentro de dos días (o le das una cita para llamarle por teléfono). Luego te lo estudias en tu casa.

martameiga dijo...

En respuesta a Ciro:
> cuando te llega un paciente de estos, en los que pongamos, no tienes NPI sobre la consulta espécifica (si no vagas nociones de la enfermedad que recuerdas de las buenísimas clases de la facultad...), qué haces? sacas el libro y pegas un repaso rápido delante del paciente?? mandas al paciente volver al día siguiente?

EXACTAMENTE ESO... le explicas que sospechas tienes, le pides las pruebas que puedas en ese momento si hay que hacerlo y le dices que te vas a repasar el tema y mirarlo bien y que venga en un par de dias, momento en el que ya tendras los resultados de algunas de las pruebas... y podras si es necesario derivarlo o no, y en ese caso enviarlo a especialista correcto con las sospecha clinica correcta y mas dirigida.
No nos damos cuenta de los pacientes tienen un acceso mucho mas rapido a la Atencion Primaria... y por eso podemos mandarles volver al dia siguiente, no como cuando van al hospital a una consulta, digamos por ejemplo de Neumologia, que les piden una placa y para ver el resultado, con suerte dentro de un mes...

Ademas, nosotros nos guiamos por el sintoma y la exploracion fisica... no le ponemos etiquetas al principio, y la sociedad española de medicina de familia, entre otras, tiene publicado un libro de protocolos a seguir en funcion del sintoma guia... para ir enfocandolo... claro que puedes mandarle volver otro dia! Porque hay que ir descartando cosas.

No es mas practico que lleguen al especialista con al menos la mayor parte de las pruebas hechas, miradas y con una sospecha clinica mas dirigida...

Yo los mando volver al dia siguiente o al cabo de una semana en algunos casos, y los pacientes lo aceptan fenomenal, es mas lo ven muy positivo que un medico se preocupe por estudiar su caso.

Y en cuanto a:

> cuales son los conocimientos de un MAP sobre la enfermedad de AP? Y eso contando con que uno en periodo de formación como tú, supongo que lo tendrá algo más reciente que el que lleva 30 años en servicio.

Los conocimientos de un medico, sea de AP o de secundaria los marca cuanto esa persona se quiera involucrar... y como no se puede saber todo de todo, lo ideal seria que los centros de salud fueran interdisciplinarios, es decir que cada medico se medio-especializara en alguna cosa, o en alguna tecnica dentro de la AP por si los compañeros tienen dudas... pero eso es todavia mas utopico.

Anónimo dijo...

Hay pacientes y pacientes y médicos y médicos. Yo soy médica de atención primaria, con las mismas limitaciones institucionales que todos los de atención primaria de España. Pero creo que los pacientes raras veces "nos puentean" por esto, sino porque no damos explicaciones, o tratamos inadecuadamente a la persona en concreto. Lo curioso es que aunque nos puentean yendo a urgencias o a privados, "para que les hagan más pruebas", pocas veces se cambian de médico. Yo a mis familiares y amigos se lo digo siempre, que se cambien, hasta dar con "su médico", pero hasta ahora ninguno me ha hecho caso.