8.3.09

Siempre de guardia


Siempre de guardia

por Corry Chapman, Lancet 2008

Eran las diez de la mañana en el centro de Sudán y hacía mucho calor. A duras penas conseguíamos sofocarlo en nuestra pequeña clínica. Una ventana, ningún ventilador e incontables pacientes con malaria.

Una mujer joven entró envuelta en un traje de la cabeza a los pies pese al calor. Susurró su historia en árabe, mirando al suelo. Su bebé de 3 meses estaba enfermo. Había nacido "diferente", ciego de un ojo, con la cabeza demasiado pequeña pero con apetito y un buen llanto. Aquella masa cerca de su nariz al principio no parecía nada. Pero empezó a crecer y ahora no podía comer.

Le pedimos examinar al niño. La mujer buscó entre los pliegues de ropa de su vestido y sacó un pequeño paquete envuelto en otra capa. El bulto tosió. Lo primero que vimos fue la masa, como una segunda cabeza saliendo de la cara del bebé, cubierta por una fina capa de piel desde la frente a las fosas nasales. Era tan grande que le tapaba toda la nariz, presionando sus fosas nasales y cerrándolas. La madre le daba el pecho al bebé, que no podía respirar. Succionaba se asfixiaba y lloraba.

El doctor Tom Catena miró al niño y luego a la mujer: "lo siento", dijo en árabe. "Necesita ir a Khartoum."

Ella no respondió. Insistió en darle el pecho. Sabía que no tenía dinero, ni transporte. Khartoum estaba a cientos de kilómetros. Pero nosotros sabíamos también que lo que estabamos viendo era un cefalocele, una protusión de cerebro y fluidos de un agujero en el craneo del niño, un agujero con el que había nacido. Arreglar ese agujero era el trabajo de un neurocirujano pediátrico, no de dos médicos de familia.

Finalmente miró de nuevo a Catena. "Por favor, ayúdeme", dijo. El niño lloraba.

Trabajé con Catena durante 5 semanas en el hospital Mother of Mercy de Sudán, en las remotas montañas Nuba, una zona salvaje a la que solo llegaban aviones de la ONU que traían comida. Es un hospital católico de 80 camas que atiende una población afectada por 50 años de guerra civil. También es el único hospital quirúrgico del centro de Sudán. Mother of Mercy abrió en marzo de 2008, con un único médico adjunto permanente: Catena. Es un médico estadounidense que ha trabajado en África durante una década, primero en Kenia, ahora en Sudán. Se formó en medicina de familia en EEUU y en cirugía general en Kenia. Es el director médico del hospital y el único que aceptó la oferta de trabajo. Llegó una semana antes de que el hospital abriera.
"Fue una pesadilla", me dijo. "Teníamos 7 días para ponerlo en marcha. Aprendimos sobrer la marcha. Ninguno de nosotros había montado un hospital antes".
Recuerda los cientos de pacientes que aparecieron el día de apertura. Cientos más vinieron el día siguiente, y el siguiente. Venían con malaria y neumonía, con heridas y en shock. Venían después de días de trabajo de parto, normalmente con el bebé muerto y triturado en el canal del parto. Venían a todas horas, en los días más calurosos y secos del año, a menudo tras semanas de caminata para llegar al hospital. Esperaban horas para ser vistos, saturando los patios del hospital. Por 15 libras Sudanesas (unos 6 euros), los más enfermos eran ingresados y no pagaban nada más. Algunos estaban meses, recuperándose de cirugía mayor o esperando que un hueso se soldara. Invadían las salas del hospital, una especie de caos de redes antimosquito, bolsas de suero, bebés llorando, perros caquécticos, calor opresivo y el hedor de los cuerpos.

Estos primeros meses pasaron factura a Catena. Cogió la malaria dos veces. Perdió 25 kilos. Nunca dejó el hospital. Las emergencias quirúrgicas llegaban todos los días, a menudo de noche. Catena trabajaba en una región aislada sin ciudades ni otros médicos cerca. Gestionaba un hospital que funcionaba con energía solar, bombas de agua, y letrinas, con un pequeño almacen que solo se reponía cada seis meses gracias a un avión carguero que venía de Nairobi. Todo era limitado, nada podía desperdiciarse. Catena aprovechaba sus medicinas, material de sutura y energía física tanto como podía para tratar las crecientes necesidades. El esfuerzo casi acaba con él pero valió la pena. Para cuando yo llegué, había muchísimos pacientes pero se podían manejar y el hospital iba bien.

En mi primer día vi un paciente con lepra, dos con tuberculosis y 50 con malaria. Quitamos la próstata a un hombre que no podía orinar. Ingresamos a un bebé con meningitis que tenían su cabeza inflada y tensa. Durante las siguientes semanas vi enfermedades que veía en los Estados Unidos: diabetes, hipertensión, ictus. También vi parásitos intestinales, ojos llenos de pus, desnutrición y bolas de heces en la nariz de una chica para cortar una hemorragia nasal (un remedio local).

Operamos muchísimo: una cesárea de emergencia en la que sacamos a un bebé prematuro que pusimos en el pecho de su madre para mantenerlo caliente y con vida, embarazos ectópicos rotos, mucha cirugía urológica, algo de cirugía intestinal y una operación de tiroides. Amputamos piernas y dedos. A veces, durante la cirugía, una mosca se posaba sobre el intestino o el músculo expuesto. El técnico anestesista tenía que perseguirla por la habitación para tratar de matarla.

Rápidamente me cansé de beber solo agua tibia y té caliente; de lentejas con arroz para cenar; de trabajar todo el día y a veces toda la noche, y entonces, cuando tenía tiempo libre, de no tener nada que hacer y ningún sitio a donde ir. La mayor parte del tiempo era el calor el que me mataba, y pasaba el rato bajo mi red antimosquitos soñando con una cerveza bien fría.

Los pacientes parecía que simplemente nos toleraban. No confiaban en nosotros mucho más de lo que confiaban en el gobierno genocida de Khartoum. Necesitaban ayuda y se resignaban a aceptar nuestros cuidados. Ningún agradecimiento, ni sonrisas; solo un seco silencio. Cuando pedíamos a algún familiar donar sangre para una cirugía se negaban y algunos incluso se desmayaban. Los pacientes no lavaban sus heridas que se infectaban rápidamente. Escupían por todas partes. Las auxiliares de enfermería, también Nuba, gritaban a los enfermos como si fueran animales, y a veces les golpeaban en la cabeza. Obtener una historia clínica era practicamente imposible, incluso con auxiliares de enfermería gritando en árabe a un paciente cuya única respuesta era un chasquido con la lengua.

El laboratorio del hospital hacía cinco o seis test básicos, incluyeyndo frotis de malaria y hemoglobina para la anemia. La farmacia ofrecía analgésicos, tres antibióticos, unos pocos fármacos de quimioterapia y montones de antimaláricos. Catena llevaba un ecógrafo portatil, la única forma que tenía de ver dentro de alguien puesto que no tenían rayos X.

Cuando llevaba tres semanas conocía las limitaciones del Hospital Mother of Mercy, pero veía que Catena hacía maravillas a diario, cosas que necesitarían de un equipo de especialistas para lograrse en mi pais. Pensé que Catena podía hacer prácticamente de todo. Entonces apareció el niño con cefalocele. Nos intimidó a ambos, pensé; Y a mí me asustó. No esperaba que Catena fuera a hacer neurocirugía, como pensaba que no haría un bypass cardiaco.

Pero el bebé tenía hambre. Nadie más podía ayudarle. Catena se quedó pensativo. Puso el ultrasonido en la masa, que parecía principalmente llena de líquido. Sin mucha masa cerebral. "Veremos que podemos hacer", prometió a la madre.

Esa noche buscamos el caso por internet, que nos llegaba vía satélite a un portatil. El hospital no tenía teléfono ni correo convencional pero tenía internet. Encontramos un artículo que describía 16 cirugías de cefalocele. La mayoría se habían arreglado como las hernias, sin tener que entrar en el craneo. Simplemente diseccionando el saco, retirándolo y tapando el agujero en la cabeza. Los pedazos de masa cerebral en el saco normalmente eran resecables. Pero el último paso era donde estaba el problema. ¿Cómo reparar el defecto y prevenir la reocurrencia? ¿como arreglar el agujero?

Aprendimos en internet que la mayoría de neurocirujanos usaban trozos de hueso que cogían del craneo, la costilla o la cadera. Nuestro bebé era pequeño y débil. Catena no se sentía cómodo extrayendo hueso: coge una costilla y podrías perforar el pulmón; coge un poco de craneo y podrías llegar demasiado profundo, creando otro agujero o causar una hemorragia cerebral. En las caderas del bebé no habría demasiado hueso. Catena decidió centrarse en la resección y esperar que hubiera suficiente hueso alrededor del defecto para hacer un parche decente.

Explicó los riesgos de la cirugía a la madre: muerte durante la operación, escapes, infección. Puede que la madre entendiera. "Está en manos de Dios,", dijo. Fue hasta la puerta del quirófano para entregar a su hijo.

El técnico de anestesia intentó sedar al bebé. Empezó con un gas, pero la máscara no encajaba debido a la enorme masa. El bebé lloraba, se orinó y movía sus brazos resistiéndose. El técnico puso un sedante intravenoso, y trató de intubarlo, peero el tubo no entraba. Ninguno de nosotros pudo intubarle. Lo intentamos durante una hora en la cual el bebé se despertaba a menudo y lloraba. Al final desistimos. El técnico le puso un fármaco intravenoso rezando para que no dejara de respirar durante el procedimiento.

Pinché la piel sobre el saco. Parecía la única barrera entre el fluido cerebroespinal y el aire exterior. Catena hizo una incisión con cuidado y retiró la piel mostrando una membrana similar a las meninges impregnada de líquido. Se rompió. Salío un líquido claro deshinchando el saco. Catena trabajó rápido, diseccionando el tejido y buscando el agujero en el cráneo del bebé. Al colapsarse el saco, vimos fragmentos de cerebro dentro, que parecían pálidos y encogidos.

Al final encontró el defecto en el craneo. Era grande, más de 2 centímetros. Un borde afilado de hueso sobresalía de su parte superior, como si el cerebro hubiera reventado a trabés del craneo. Catena cerró el saco, lo cortó y lo extrajo sin cambios en el pulso o frecuencia respiratoria del bebé. Intentó cerrar el agujero tirando de lo que parecía se la membrana y empujando el borde del craneo suturándolo al tejido circundante. Cuando terminó el agujero estaba cubierto por hueso y parecía un tejido firme. Catena cerró la piel. Recortó lo que sobraba e intentó recomponer la forma normal de la nariz del bebé.

El bebé se despertó poco después, con su madre. Lloró hambriento. Se alimentaba sin ahogarse. Sobrevivió durante toda la niche. La mañana siguiente el agujero seguía cerrado. Todavía seguía vivo y bien semanas después, y fue dado de alta.

El día que dejé Sudán, Catena me llevó a caballo al aeródromo. A mitad de camino venía un carro en sentido contrario. Una mujer estaba tumbada en la parte de atrás, pálida y con la mirada perdida. Otro embarazo ectópico roto. Catena se fue con ella al hospital y yo cogí mi avión. Tardé una semana en llegar a casa.

En el 2011, Sudán vota si quiere seguir siendo un único pais o separarse en dos. La mayoría de la gente teme una guerra civil. Catena va a quedarse. Espera estar en Sudán durante años, operando, tratando la malaria y tratando de iniciar un programa de cuidados prenatales.

Mis pacientets suelen lamentar que estén desapareciendo los médicos tradicionales, el médico general que podía tratar cualquier problema, asistir partos y suturar heridas. Yo también. En Sudán, vi a un solo médico bien entrenado en atención primaria llevar un hospital. Trato de imaginar qué podría hacer un médico como Catena en EEUU donde los programas de residencia en medicina de familia no cubren todas las plazas, millones de personas no tienen seguro de salud y los mejores y más brillantes estudiantes quieren ser dermatólogos. Creo que quedaría horrorizado por nuestro exceso de especialistas y nuestra enorme burocracia. Pero tendría muchísimo trabajo. Catena es muy necesario aquí.

También es, por supuesto, muy necesario en Sudán. Es uno de esos destacables médicos que dedican sus vidas a la medicina internacional. Con una gran pasión y esperanza, estos médicos se enfrentan a montañas de sufrimiento, avanzando cada día sin descanso.

5 comentarios:

Rafael dijo...

¿Déficit de médicos en España? Ja.

Myriam dijo...

Comentarios?...impresionante.

Myriam dijo...

Julio, con tu permiso lo voy a enlazar en mi blog, vale?

miguel dijo...

muy buen post... la historia es impresionante
saludos!

Carmen dijo...

Realmente me ha conmovido la historia... buenísima y realmente impresionante