Decía un profesor de mi facultad que "en medicina te puedes equivocar, pero si te equivocas tiene que ser con método". Esa frase encierra la sabiduría de un clínico con mayúsculas.
En general, si queremos hacer las cosas bien, es importante que exista un método. Tenemos los protocolos (o guías de práctica clínica), tenemos la "exploración neurológica reglada", el método para auscultar, el método para hacer una cirugía (con todos sus rituales incluidos), incluso el método de la reanimación cardiopulmonar (altamente sistematizado).
Sin embargo es curioso como pese a que la comunicación médico-paciente, la transmisión de información o "el acto de la consulta médica" son probablemente lo más importante que hace un médico nunca se nos enseñe un "método". La gente parece aprender esas cosas "a base de palos", y se va improvisando.
Como resultado tienes a médicos que parece que siempre se andan peleando con los pacientes (incluso algunos deciden hacerse radiólogos o patólogos porque "no se me da bien tratar con pacientes"). Otros parece que manejan a los pacientes y sus familias muy bien y entonces se dice que "tienen don de gentes".
Se investiga y publica poco (aunque algo hay) sobre el "método de pasar consulta". Y no es un tema de discusión o algo que se comente entre médicos residentes.
Como creo que la forma en que paso consulta es importante, durante mi residencia he desarrollado un "método" para pasar consulta. Supongo que cada uno tendrá que crear su propio método, pero como decía mi profesor lo importante es tener alguno. Este es el mío, por si sirve a alguien:
Intento hacer sistemáticamente estas cosas (incluidas las urgencias en el hospital):
- retirar la silla al paciente para que se siente (hombre o mujer) y solo entonces sentarme yo
- decir: "buenas tardes (nombre del paciente), en qué puedo ayudarle" mirando a los ojos al paciente
- reprimir las ganas de dirigir las preguntas durante los primeros 15 segundos (lo cuento mentalmente... ¡¡¡¡y se hace muy largo!!!!)
- repetir el nombre del paciente al menos otra vez durante la entrevista
- preguntar al final de la consulta "¿quiere comentar alguna cosa más?"
- dar la mano para finalizar la entrevista y levantarme y abrir la puerta para que salga
PD: la imagen es de la instalación "El método" de Pilar Barrios y puede verse en La Casa Encendida estos días.
14.2.09
El método
¡¡Hazme famoso!!: 
Suscribirse a:
Enviar comentarios (Atom)
16 comentarios:
http://gofiococido.blogspot.com/search?q=habilidades+sanadoras+para+el+medico
http://gofiococido.blogspot.com/2008/02/12-razones-para-no-escoger-plaza-en.html
En estas dos entradas expresas unas opiniones sobre las habilidades sanadoras para el médico y sobre las recomendacines de James Rourke que se pueden complementar perfectamente con este comentario, o el del otro dia sobre las tres preguntas hipocráticas.
A mi me pasa un poco lo mismo.
Procuro ser educado, mirarles a los ojos (para que la relación no sea médico-pc, sino médico-paciente), pero me cuesta mucho, con la premura que tenemos no intentar dirigir la conversación. Y efectivamente habría que esperar medio minuto para que despues de que le pasa, desde cuando y a que lo atribuye, y te ha dado dos pinceladas que te orienta, empieces a dirigir, porque de lo contrario con la demanda, y la incertidumbre en cada consulta que tenemos en primaría puede ser tremenda, la prolongación de la consulta.
Porque en principio nosotros deberíamos saber dirigir la convrsación, lo que es importante en nuestro razonamiento inicial, pero evidentemente el paciente sabe más sobre el que nosotros, y lo que el no le da la importancia, nosotros se lo debemos sonsacar.
El último dia de consulta comencé a las 9.15 y acabé a las 14.30,con "solo" 33, sin cosas burocráticas, pero que si quieres dominar la situación tienes que prolongar la consulta. Tuve un paciente nuevo, revisíon de historia electrónica, diabético que pasaba, y que en urgencias, con ocasión de un colico, un "medico de familia", seguro, le rediagnostica la enfermedad, que le habían dicho tres años antes y había pasado de ello, le dice que vaya a su médico de familia, y le pone ya la metformina y un antihipertension. Y tengo, un obeso con IMC DE 37, hipertension con 150/100, sin tomar nada.. y el íntentando justificarse por no ir al médico, y yo queriendo "dirigir" la conversación, y aún asi despues de pesarle, medirle, pedierle una analtica urgente,pedirle un fondo de ojo, estuve 35 minutos. Los de fuera casi le comen al salir y a mi porque no salí, pero los comentarios se oian.. Pero si dejo que me cuente las cosas a su ritmo, comentando cosas , que en principio a mi no me parecen fundamentales, estamos una hora...
Es muy dificil todo. Pero creo que el importante es el paciente, a él nos debemos, aunqeu haya gente que parece que no se lo merezca, de ellos aprendemos, nos desarrollamos en nuestra presión que en teoría nos gustaba al principio.
Muchas gracias por este blog, como ya te he dicho en e-mail privado, y esperando con ansia tus contestaciónes en el blog de diario médico.
Un saludo
FernandoG
Bien "updated" Precisamente esta semana, el dia 11 de febrero era el aniversario de la muerte de Descartes (1650)
Felicitaciones...
Voy a hacer de abogado del diablo.
Está muy bonito todo eso de dejar tiempo al paciente para hablar.
También sería agradable poder charlar con la cajera del supermercado (aunque tenga otros 7 clientes esperando).
Lo que no puede ser no puede ser.
Una paciente que se ha caído por la escaleras y que consulta en urgencias, al preguntarle que le ocurre puede decir: "iba por las escaleras" "porque yo vivo en el primero y mi suegra en el segundo" "subí para pedirle patatas porque iba a hacer papas con chocos" "¡qué buenas están las papas con chocos" "a mi me salen muy buenas, pero ¡anda que a mi suegra!" "Claro, es que ella le echa comino" "El comino es maravilloso" " Mi marido me coge comino fresco cuando va al campo" "Mi marido es pescador" "¡No vea usted las sardinas que pesca mi marido" ........................................................................ ¡¡¡hasta el infinito!!!
Si no la cortas y preguntas, NUNCA TE DIRÁ "Me caí por las escaleras y me golpeé la rodilla".
Hay que aceptarlo, la mayoría de la gente no tiene ni puta idea de lo que es trascendental y de lo que no lo es. Te ocultarán la información fundamental y te contarán mil, millones, billones y trillones de historietas innecesarias.
> También sería agradable poder charlar con la cajera del supermercado (aunque tenga otros 7 clientes esperando).
Me sorprende que te compares con una cajera de supermercado. La comunicación que estableces con tu paciente es curativa en sí misma (en ocasiones es la última arma terapeútica).
Pero si quieres convertir la medicina en algo parecido a lo que hace una cajera de supermercado... conmigo no cuentes.
> Lo que no puede ser no puede ser.
Bonita tautología circular. Me recuerda a lo de "no se puede atender a un paciente por teléfono... porque no se puede".
> Hay que aceptarlo, la mayoría de la gente no tiene ni puta idea de lo que es trascendental y de lo que no lo es.
Subestimas lo que los pacientes consideran importante. Les tratas como si fueran tontos. A mí eso me parece poco profesional y un tanto insultante.
Me recuerda a aquello de los Monty Pyton, cuando una mujer está de parto y pregunta:
- "¿Y yo que hago?"
- "Usted no tiene el título de doctora. No haga nada. Nosotros lo haremos todo"
De todas formas, como profesional tienes que ser capaz de manejar el tiempo, y dirigir la entrevista clínica. En eso estoy de acuerdo.
Pero te reto a que la próxima semana dejes simplemente 15 segundos antes de empezar a decidir por tu cuenta lo que es "interesante". Al fin y al cabo 15 segundos no es nada ¿no?. Apenas 6 minutos al día en una consulta de 60 pacientes.
Descubriras cosas increibles, incluso puede que pistas que te conduzcan a un diagnóstico. Y lo más importante: estableceras puentes para producir rapport, que no solo hace tu práctica profesional mucho más satisfactoria, sino que además mejora la salud del paciente (entre otras cosas mejorando la adherencia terapeútica).
Pues coincido contigo que hay que tener un poco de humildad. La gente no es tonta, y en absoluto es verdad que no tenga ni puta idea de lo que es importante.Puede que el no sepa que es, pero para eso deberemos dirigirle, y al menos oirle un ratito.
Me da la impresión a veces que hay muchos que no quieren saber lo que nos vienen a contar.
Un compañero mio, dice, como chiste, que el al paciente no le pregunta por su vida.. no vaya a ser que tenga prisa..
Nosotros podemos saber más de medicina, lo cual no es ningún mérito, habiendo finalizado una carrera. Decia un profesor mió que el único que sabe médicina, aunque no tenga ni "pu.." idea es el médico. Y hace muchos años sabíamos muchísimo más, pero ahora la gente no es tonta, y sobre todo no hay que tratarla como tonta.
Efectivamente nosotros podemos dirigir, seguramente sabemos lo que es importante, y a lo mejór el no le ha dado importancia, efectivamente no podemos dejar que nos cuente su vida en ese momento, pero lo que creo es que muchas veces, por las prisas, incluso sin mala voluntad, no dejamos al paciente que al menos durante unos segundos crea que es el que dirige la conversación.
Creo que deberiamos todos intentar tener un poco de humildad...
FernandoG
A ver si cunde el ejemplo, porque a mí mi médico me ha soltado alguna vez un "a ver, qué le pasa?" con cara de mala hostia antes de haberme siquiera sentado en la silla...
Soy el abogado del diablo.
No sé que tipo de pacientes atendéis vosotros. Yo trabajo en urgencias, en un pequeño hospital, en una población con uno de los índices más elevados de analfabetismo de Europa. ¡Y a presumir de ello! No creas que los jóvenes cambian la situación, van por el mismo camino.
Bien. Mis pacientes no saben, (literalmente, no lo saben) cual es su mano izquierda y cual la derecha. Son totalmente incapaces de organizar un relato mínimamente comprensible de su enfermedad. No tiene ningún sentido escuchar el vagabundeo de mentes así porque no me van a aclarar nada. Sólo supone perder su tiempo y el mío.
En serio, el relato que antes hice (verborrea sobre las papas con chocos y ni una palabra sobre la caída por las escaleras) es real.
Hoy he visto a un chaval de 25 años que ha sufrido un accidente de moto. Lo he dejado hablar 2 minutos: en ningún momento ha empleado las palabras accidente, moto, dolor o rodilla. Así que hasta que he dirigido la entrevista, no teníamos nada en claro.
Creo que el médico tiene que adaptar su trabajo a su situación (medios disponibles, pruebas complementarias, tiempo, cultura de los pacientes, ...).
Está claro que en una gran ciudad, con gente más formada, que lee, que navega por internet, hay que adoptar otra actitud. Pero en mi ámbito, creo que lo correcto es dirigir y luego explicar las cosas al nivel de los pacientes.
No se puede generalizar.
> Bien. Mis pacientes no saben, (literalmente, no lo saben) cual es su mano izquierda y cual la derecha. Son totalmente incapaces de organizar un relato mínimamente comprensible de su enfermedad.
¿En qué ciudad dices que trabajas? ¿Alguien se ha planteado analizar los niveles de iodo?... lo digo porque según lo cuentas hay una especie de epidemia de cretinismo entre tus pacientes...
Yo voy a hacer de abogado del diablo de abogado del diablo. Yo hice la residencia en el sur, y allí la gente se enrolla cosa mala. El ejemplo típico es:
- ¿desde cuando le duele la cabeza?
- desde la comunión de mi pequeño.
- ¿Y cuando fue eso?
- Pues mi pequeño hizo la comunión con ocho o nueve años, no me acuerdo bien, porque él hace los años en enero, es de los mayores de su clase...
- Está bien, señora, pero entienda que yo no conozco ni a su mayor ni a su pequeño, y con esos datos no puedo calcular desde cuando le duele la cabeza. Le repetiré la pregunta otra vez, y por favor limítese a contestarla ¿cuánto tiempo le lleva doliendo la cabeza?
- Pues yo creo que empezó entre la boda de mi mayor y la comunión de mi pequeño, pero yo antes de casada también había estado mal, sabe ustéd...
De todas formas me parece bien todo lo que dice bofio, pero me temo que cuando sea adjunto tendrá que suprimir algunos pasos.
Y también diré que la medicina te da muchos palos. A veces les das la mano a gente y ellos te cogen el brazo. Respecto a lo de atender llamadas telefónicas yo las he atendido y puedo dar fé de que nunca jamás se deben atender. Eso no, de verdad.
> me temo que cuando sea adjunto tendrá que suprimir algunos pasos.
¿Es que cuando te haces adjunto tienes que hacer las cosas mal?... quizá el problema (y ahí te doy la razón) es que no se puede ofrecer una medicina de calidad (en atención primaria o en medicina en general) con 5 minutos por paciente.
Entonces el fondo de la cuestión es que la organización sanitaria nos obliga a practicar una mala medicina.
Yo para practicar una mala medicina no la practico. Punto. No soy el único que piensa así y que abandona la medicina (o cambia de especialidad) por esa razón.
Otra cosa es que tengas que pagar una hipoteca... pero lo de "no tener tiempo" a veces se convierte en una excusa para hacer las cosas mal o permitir que se siga haciendo.
Como médicos debemos defender la dignidad de nuestra profesión. Y la dignidad de nuestra profesión está en la relación médico-paciente principalmente. Si perdemos eso nos convertimos en operarios de una cadena de montaje.
Yo creo que las analogías con la "cajera de supermercado" son muestra de que estamos perdiendo incluso la "batalla interior".
> Respecto a lo de atender llamadas telefónicas yo las he atendido y puedo dar fé de que nunca jamás se deben atender. Eso no, de verdad.
Si te pagaran (pongamos 10 euros extra) por cada llamada de teléfono atendida ¿pensarías lo mismo?. En Holanda lo hacen. La anamnesis telefónica requiere además un entrenamiento específico (¿alguien nos entrena para eso?).
En el SUMMA por ejemplo la habilidad del médico del centro coordinador que es el que criba telefónicamente a los pacientes puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte. O entre tener a la UVI móvil atendiendo ITUs del anciano todo el día o atendiendo cosas graves de verdad.
Yo voy a hacer un poco de defensora del diablo de defensor del diablo. Hay gente que es auténticamente inaguantable, en su cháchara y en sus maneras. Y no hablo de los que no se saben explicar, que te producen cierta compasión, sino de los que se creen en el derecho de calentarte la oreja porque sí. Cuidado con esos, cuidado con la empatía excesiva y no cuidar la distancia. Hay gente que es auténticamente insaciable, les darás la mano y ellos se tomarán el brazo. Y el día que te decidas a marcar las distancias no tendrán piedad contigo. Ese será el primer día que te sientas realmente "quemado" y lo malo es que no tendrá marcha atrás. La manera más habitual en la que esto empieza a ocurrirte es el primer día que decides atender una llamada de teléfono. Es como la llamada de la película "Ring": el principio de tu fin.
Otra vez el abogado.
Bonis, no te empecines con lo de la cajera. Lo único que digo es que no te puedes enrollar con la cajera (puedes sustituir por el notario, mecánico, cajero del banco, médico, cura, policía, señorita de información y turismo, etcétera) con asuntos NO RELACIONADOS con su función, cuando hay decenas de personas esperando su turno.
Está claro. Si el paciente consulta por ansiedad, hay que oir sus problemas con sus hijos. Pero si acude a urgencias por un esguince, ¡coño! cuéntame cómo te has caído y donde te duele. Por respeto a mi y a los que esperan, el paciente del esguince NO debe contarme historias paralelas.
Gracias a mi abogado.
La pregunda "¿Cuánto tiempo hace que le ocurre esto?" es de muy difícil respuesta en mi ámbito. Suelen contestar "tiempo". Vale, ¿pero cuanto?. Respuesta: uff, tiempo. No queda más remedio que dirigir: por favor (suplico), ¿semanas, meses, años?
> Por respeto a mi y a los que esperan, el paciente del esguince NO debe contarme historias paralelas.
Estamos hablando de darle ¡15 segundos! para que hable de lo que quiera. ¡15 segundos!. Y luego si hace falta diriges la entrevista.
Por desgracia los médicos no damos ni siquiera esos 15 segundos.
> les darás la mano y ellos se tomarán el brazo.
Se supone que eres tú el profesional, y por tanto el que maneja la entrevista. Tú eres el dueño del tiempo y el dieño de la entrevista. Insisto, dar 15 segundos no parece algo del otro mundo... ¡ni siquiera llegamos a eso!. Si les dejas que te cojan el brazo el problema está en que no sabes manejar la entrevista. Pero lo fácil es decir: "hay pacientes que no puedo manejar así que no dejo hablar a ninguno".
Por supuesto manejar la comunicación con el paciente no es como charlar con los amigos. Se tiene que abordar profesionalmente, pero no se hace porque ni siquiera se enseña.
Gracias, gracias, gracias ....
Le hablo como paciente -un poco atípica, porque yo también atiendo consultas de otro tipo, jurídicas- y me estaba hartando de tanto House de pacotilla. Pensé que era una epidemia en plena expansión y que era contagioso.
Me encanta comprobar que existe sentido común y un poco mucho de delicadeza.
Hola: he descubierto este blog ayer y estoy realmente encantada de lo que leo. Gracias de verdad.
Soy médica de familia en un pueblo y "sé" que la mayor parte de mi labor terapéutica se basa en la relación que mantenemos médica-paciente. Lo sé por mi experiencia como profesional, pero sobre todo lo sé por mi experiencia como paciente (todos lo somos alguna vez). En mi caso es un problema de Otorrino, que debo revisar cada año. En la última revisión me dijo la especialista todo lo que teóricamente yo quería oir: que todo estaba bien, que no había perdido audición, que no había que hacer ninguna maniobra instrumental extra...todo salvo "hola, buenas tardes...¿qué tal sigues?....y por supuesto adiós, hasta la próxima...Sin más se puso a mirar el expediente de su siguiente paciente....hasta que yo le pregunté que si ya habíamos acabado...y me dijo que "claro". Me sentí fatal, una cosa que estorbaba...y no había masificación en la consulta, ni mucho menos.
Es cierto que hay mucha gente que se enrrolla, pero siempre hay que dar la oportunidad y el paciente puede ser maleducado, pero nosotros no. Por eso cuando encontramos a alguien que nos trata como a personas todos "somos tan fieles".
Por cierto: el buen trato no tiene nada que ver con ser residente o adjunto.
Hola Bonis:
Yo antes era como tú y me he llevado muchos palos. La educación la mantengo, los 30 segundos y mirar a la cara (no soy tan burra)pero lo de retirarles y ofrecerles la silla...no sé. Yo sigo siendo amable y educada porque yo soy amable y educada y nadie me va a cambiar. Pero no servicial. Eso ya no. Para mi ahora es importante que detecten sutilmente que soy yo quien tengo la sartén por el mango. Y el 80% de la gente que atiendo es encantadora. Pero ese 20...ayayayay
Publicar un comentario en la entrada