Es de todos conocido que las especialidades médicas basadas en procedimientos (hacer una biopsia, una punción, una cirugía, una endoscopia, una ecografía) suelen estar mejor pagadas.
La razón detrás de esto es que un procedimiento es algo fácilmente cuantificable y por tanto facturable. Tiene un inicio y un fin, y puede ponérsele un precio.
Un ejemplo "paradigmático" sería "poner un piercing", actividad que aunque sencilla puede ser muy lucrativa para un "enfermero" (algunos montaron buenos negocios al respecto).
¿Pero cuál es el secreto para hacer bien un procedimiento?... el secreto es hacerlo muchas veces.
Al menos eso se desprende de un reciente meta-análisis donde se demuestra que las colonoscopias realizadas por médicos de familia entrenados son similares a las realizadas por especialistas en aparato digestivo.
La pregunta es ¿hace falta hacer una especialidad de 4 años en digestivo para poder hacer colonoscopias? ¿o bastaría con un curso intensivo de 6 meses?
20.1.09
Procedimientos
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9 comentarios:
Por supuesto hacer un procedimiento suele ser mecánico y cuantas mas veces lo haces mejor te sale. No hace falta un meta-analisis para eso. Lo sabe cualquiera que haga procedimientos.
Otra historia es todo lo que rodea al procedimiento, sedación, analgesia, interpretar los datos, realizar una buena indicación (sobre todo si no es inocuo) y todo eso que no se puede cuantificar y que no se aprende en un curso de 6 meses pero que hace que las cosas vayan mejor. Calidad invisible creo que la llamabas... y ¡ fijate ! también la pueden aportar los especialistas.
Pues seguramente no, no hace falta esa especialidad. Pero cuántas técnicas de este estilo puede controlar un médico de familia? Quizá serían viables las 2 o 3 más frecuentes, pero no más, porque para hacerlas bien hay que hacerlas a menudo. Un digestivo se pasa haciendo colonoscopias gran parte de su tiempo, de nada sirve que un médico de familia aprenda a hacerlas fenomenal en un curso intensivo si luego hace una cada mes.
> Otra historia es todo lo que rodea al procedimiento, sedación, analgesia, interpretar los datos, realizar una buena indicación (sobre todo si no es inocuo)
En el meta-análisis se incluye por supuesto la interpretación de los resultados, que es de similar calidad.
Por cierto, también hay evidencias de que las colonoscopias sin anestesia podrían ser preferibles (parece que son bien toleradas y se disminuye la tasa de perforaciones), aunque habría que preguntárselo a los pacientes, claro :-).
Sobre indicaciones, me temo que los digestólogos no pueden dar muchas lecciones a los familiólogos sobre el tema de colonoscopias de cribado. En USA tienden a recomendar colonoscopias más de lo necesario (probablemente porque los mismos que las recomiendan son los mismos que las cobran).
Es probable que si los médicos de familia comenzaran a hacer colonoscopias (como pretenden en USA) aumentaran también las colonoscopias innecesarias indicadas por ellos (es un problema de incentivos).
Ya se sabe que los "médicos de familia con intereses especiales" tienden a derivar más pacientes (y no menos como podría suponerse) en las áreas en las que tienen un "interés especial". Es decir, al final son menos resolutivos que el médico general sin interés especial en dicho tema.
En el fondo se trata del manejo de la intertidumbre (o de la incapacidad de manejarlo).
> Pero cuántas técnicas de este estilo puede controlar un médico de familia? Quizá serían viables las 2 o 3 más frecuentes, pero no más, porque para hacerlas bien hay que hacerlas a menudo.
Completamente de acuerdo. La pericia no depende del "título que tengas" sino de la frecuencia con la que haces el procedimiento.
Por tanto la clave sería definir una serie de procedimientos limitados pero de gran rendimiento, y dejar que los médicos de familia los hicieran con frecuencia. Se me ocurre por ejemplo la revisión ginecológica, o el control del embarazo normal, claro que entonces les quitamos negocio a los ginecólogos privados.
Lo que no tiene sentido es anunciar a bombo y platillo que un centro de salud tiene una sala para "cirugía menor" si luego a los médicos de familia no se les deja tiempo (ni se les forma) para que puedan realizarla.
O estar durante años diciendo que revisión anual por el ginecólogo y de repente decidir que lo hagan los médicos de familia (al final lo hacen matronas en centros de salud con buenos resultados).
Me pregunto si no sería más barato y eficiente formar a un técnico para realizar colonoscopias (ni siquiera tiene que ser médico, si solo se va a dedicar a eso) y tenerlo haciendo colonoscopias 8 horas al día o tener a un médico formado durante 6 años, y luego 4 de especialidad en digestivo haciendo solamente colonoscopias (hay casos).
O a un médico de familia solo haciendo recetas (es más o menos el mismo problema)
lo que ocurre es que empezando asi siempra habran 2 o 3 que se hacen con mas frecuencia, y llenariamos la sanidad de "especialistas en 1 tecnica".aunque si es cierto que 10 años para hacer 1 tecnica,pues.......es desperdiciar profesionales.
Es cierto, creo que este es uno de los pocos paises donde el médico licenciado no sabe suturar, ni resolver otras cuestiones de ciriugia menore u otras, como poner un CVC, realizar una puncion lumbar, hacer una tenorrafia, hacer una paracentesis evacuatoria, diagnostica, una toracocentesis, etc, no hace el control de gestación, no atiende los partos de gestaciones sin riesgo, no hacemos muchas cosas que algunos colegas de otros paises dicen haber hecho, y encima con pocos recursos (Claro que no podemos comparar al 100% con una realidad de austeridad donde se hace "por que no hay otra opción"). Pues sin embargo, creo que aqui los médicos de cabecera debemos tener más campo de acción, es cosa que nos adiestren y nos lo permitan. Para poner un pequeño, sin necesidad de nombrar la colonoscopia.. acaso es dificil introducir un proctoscopio? un sencillo método que nos puede dar la rpta.
Saludos
Sandra Rojas
¿Y en qué se quedaría la especialidad de digestivo si no pueden meter tubos?
Hola a todos, respecto a los comentarios surgidos acerca del tema de las colonoscopias he de apuntar varios matices desde mi posición de digestólogo:no dudo que una persona entrenada y capacitada durante varios meses pueda realizar endoscopias diagnósticas (en la mayor parte de los estudios anglosajones se refieren a sigmoidoscopias que no es lo mismo que una colonoscopia hasta ciego), ahora bien hay que tener en cuenta que la realización de técnicas terapéuticas avanzadas se consigue gracias a la especialización progresiva durante varios años de los propios endoscopistas (baste mencionar técnicas como CPRE, prótesis y mucosectomía). Dichas técnicas, incluyendo una simple polipectomía, se tienen que desarrollar en un ámbito hospitalario debido a la posibilidad de complicaciones inherentes a la técnica. Podeís justificar que se podría hacer sólo endoscopia diagnóstica de manera ambulatoria y derivar para la terapéutica, ahora bien: sería someter al paciente a doble riesgo (existe una tasa de perforación inherente a la exploración), a doble pérdida de tiempo y molestia para el paciente, por no hablar del derroche de recursos innecesario que se plantearía en poner una sala de endoscopia en diversos centros de salud.
Respecto si se justifica el formar a especialistas para hacer solamente endoscopias, la respuesta tiene que ser sí forzosamente: la persona que realiza endoscopias no solamente se encarga en la mayoría de las unidades de la técnica, sino que suele ser el que se ha subespecializado en hacer terapéutica avanzada, así como en el seguimiento posterior de programas de screening de CCR, indicación de test genéticos, etc.
-Anónimo dijo..."¿Y en qué se quedaría la especialidad de digestivo si no pueden meter tubos?", simplemente manifestar mi gran preocupación por el desconocimiento de este compañero de la especialidad de gastroenterología y hepatología y animarle a una reflexión y estudio de la misma más sosegado.
Dr. Bonis: "me temo que los digestólogos no pueden dar muchas lecciones a los familiólogos sobre el tema de colonoscopias de cribado. En USA tienden a recomendar colonoscopias más de lo necesario (probablemente porque los mismos que las recomiendan son los mismos que las cobran)". En primer lugar recordar que el modelo sanitario americano es muy diferente al europeo/español, por último recordar que existen magníficas guías con recomendaciones claras, valgo por ejemplo la realziada por la AEG y la SEMFYC (http://www.guiasgastro.net/index_guias.htm)
Por último quería felicitar al Dr. Bonis por este blog, no obstante recordarle que si bien las especialidades médicas tienden a una subespecialización inherente a la misma para un mayor conocimiento(en mi propia especialidad tiende a diverger en hepatología, gastroenterología y endoscopias/ECO), no creo que las listas de espera ni los problemas de primaria se resuelvan en la subespecialziación de la medicina de familia, concepto que considero erróneo porque precisamente la base y la importancia del MAP se fundamenta en la atención global y continuada del paciente; imprescindible para un buen funcionamiento sanitario.
> Dichas técnicas, incluyendo una simple polipectomía, se tienen que desarrollar en un ámbito hospitalario debido a la posibilidad de complicaciones inherentes a la técnica.
Estoy de acuerdo. Pero la pregunta es: ¿merecería la pena superespecializarse en eso desde el principio?... es decir... ¿para qué formarse en manejo de la hepatitis C si luego vas a dedicarte solo a los pólipos?... hablo desde la perspectiva del superespecialista en procedimientos (y la optimización de recursos).
> En primer lugar recordar que el modelo sanitario americano es muy diferente al europeo/español,
Entre otras cosas por el pago por acto, lo que lleva a recomendar cosas "en exceso". De todas formas todo superespecialista tiene la tendencia a sobreponderar la rentabilidad-utilidad de su procedimiento (entre otras cosas come de ello).
> no creo que las listas de espera ni los problemas de primaria se resuelvan en la subespecialziación de la medicina de familia, concepto que considero erróneo porque precisamente la base y la importancia del MAP se fundamenta en la atención global y continuada del paciente; imprescindible para un buen funcionamiento sanitario.
Estoy completamente de acuerdo y en contra de la "subespecialización" de los médico de atención primaria.
El problema surge cuando lo que se paga es la subespecialización, o mejor dicho, cuando la "atención integral" no se paga (porque es más difícil de medir que el procedimiento).
Yo soy de los que opinan que un médico de familia rural debería ganar más dinero que un endoscopísta de un gran hospital. La gente parece tener tendencia a preferir hacerse endoscopista (por una mezcla entre salario, vivir en la capital, penosidad del trabajo, etc, etc...). Si estamos de acuerdo en que una atención primaria fuerte y con profesionales bien preparados es la base de un sistema sanitario, eso debería reflejarse en "la pasta"... cosa que no es así. ¿por qué?.
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