Ciencia y sabiduría

"Yo creo que llegará el día, en que el enfermo se abandonará a las manos de los médicos. Sin preguntarle nada, estos médicos le extraerán sangre, calcularán algunas variables, multiplicarán unas por otras, curarán a este enfermo con sólo una píldora. Sin embargo, si yo caigo enfermo, me dirigiré a mi viejo médico de familia. El me mirará en el ángulo del ojo,me tomará el pulso, me palpará el vientre,me auscultará. Después toserá, prenderá su pipa,se frotará el mentón,y me sonreirá para calmar mi dolor. Desde luego yo admiro la ciencia, pero también admiro la sabiduría"

Antoine De Saint Exupery . París, Abril de 1936

Visto en un magnífico post de El bálsamo de fierabrás.

Dos tipos de personas: gatunas y no gatunas

Al igual que decíamos hace poco que hay dos tipos de pacientes, yo creo que hay dos tipos de personas: las que tienen gatos y las que no.

Los que no los tienen no comprenden la fascinación (a veces completamente irracional) de los que tenemos a esos diablos metidos en casa.

Y si encima tu gata es tan arisca y gamberra como la mía entonces ya simplemente te etiquetan de desequilibrado mental.

Al menos me consuela saber que no soy el único, pues al chaval del siguiente video parece que su gato le da los mismos problemas que la mía (encima son tan parecidos que empiezo a pensar que ese caracter "especial" de mi gata es cosa de raza):

¿Es peligroso ir al especialista?

En uno de los debates del blog uno de los lectores (anestesiólogo) pedía "estadísticas" que demuestren algo que suelo comentar: que el uso inadecuado de especialistas es malo para la salud.

Hay algo (aunque poco) de investigación sobre el efecto que los médicos tenemos sobre la salud. Por supuesto interesa más publicar sobre si la nueva estatina de a 2 euros la pastilla baja un punto o dos los niveles de colesterol en sangre en comparación con la pastilla más barata de medio euro.

Una buena lectura inicial sería el informe del año 2000 sobre enfermedades y muertes producidas por la actividad médica (es decir muertes que no hubiesen ocurrido si no se hubiese ido al médico). El informe se titula "Errar es humano" y dice cosas tan impactantes (e interesantes) como que se estima que en Estados Unidos mueren entre 44.000 y 98.000 personas al año solo en hospitales debido a errores médicos prevenibles. Es decir mueren más personas en Estados Unidos por errores médicos prevenibles que por SIDA o por accidentes de tráfico. De España no tenemos estadísticas (ya se sabe que incluso los datos sobre listas de espera son alto secreto de Estado).

Otra lectura interesante, el estudio titulado "Primary care, specialty care, and life chances" y publicado ya en 1994 (como ven nada que no se sepa hace tiempo). En este estudio epidemiológico se vio que existía una asociación entre el número de médicos de atención primaria por habitante y la expectativa de vida. Las regiones con más médicos de familia tenían menor mortalidad, menor morbilidad por problemas de corazón o cáncer, mayor esperanza de vida, menor mortalidad neonatal y mayor peso al nacer.
Sin embargo y sorpresivamente las regiones con mayor número de especialistas por habitante tenían mayor mortalidad, mayor número de muertes por patología cardiaca o cáncer, menor esperanza de vida, mayor mortalidad neonatal y menos peso al nacer.

Otro artículo de 2005 titulado The Effects Of Specialist Supply On Populations' Health: Assessing The Evidence cuya sección de "discusión" merece la pena un buen vistazo llega a similares conclusiones: The higher the specialist-to-population ratios, the higher the mortality rates for total mortality and cancer mortality, although this relationship disappears after the sociodemographic variables are controlled for. In contrast, the greater the supply of primary care physicians, the lower the total and heart disease mortality rates, and statistical significance is maintained even after the socioeconomic and demographic characteristics are controlled for.

Por supuesto hay que tener siempre en mente que una asociación estadística no significa una relación causal. Pero cuando el río suena agua lleva.

Lo que si parece desmontado, a la luz de las evidencias disponibles, es que más especialistas signifiquen más salud (al menos a partir de cierto punto, es decir en sociedades desarrolladas como la nuestra).

Dos tipos de pacientes

Confianza es el sentimiento de poder creer a una persona incluso cuando sabemos que mentiríamos en su lugar. Henry-Louis Mencken

El otro día comentaban en este blog algo muy interesante: para negar una prueba "de complacencia" hace falta que el paciente tenga confianza plena en el médico.

Creo que nos encontramos con dos tipos de pacientes (según la necesidad por la que vienen):

1 - El paciente con sintomatología, que lo que quiere es que le quitemos el síntoma.

Estos son los "fáciles", y los que más o menos hemos aprendido a tratar. "Doctor me duele esto", "Doctor me pica lo otro". Si le quitas el síntoma (y le explicas por qué lo tiene) casi siempre consigues satisfacer su necesidad. Si el síntoma es físico no hace falta una relación de confianza muy fuerte (hace falta una inyección de toradol). Si el síntoma es de origen (o está modulado) por problemas psicológicos o sociales, entonces es más complicado aliviarlo, aunque el placebo tiene su papel, y el etiquetado diagnóstico también ("usted tiene fibromialgia").

2- El paciente sin sintomatología (o con sintomatología leve) pero con miedo a tener "algo" (bien respecto a sí mismo o bien respecto a un familiar). Este paciente lo que busca en el profesional médico es "seguridad".

Estos pacientes son los que consideramos "problemáticos". Simplemente no sabemos como satisfacer su demanda, entre otras cosas porque nadie nos ha enseñado. Cada vez son más (impulsados por la dinámica de mercado que se encarga de hacernos sentir enfermos para vendernos cosas).
Para satisfacer la demanda de estos paciente hace falta una relación con el profesional duradera y de mucha confianza. Porque lo que transmite seguridad es la confianza.

Ejemplo:

Caso 1: Un paciente con dolor de cabeza, va a urgencias porque tiene miedo de tener un tumor cerebral. Por supuesto no acude a urgencias diciendo que "tengo miedo de tener un tumor cerebral". Le han enseñado que los médicos tratan a pacientes "con síntomas" (del grupo 1) así que verbaliza su demanda en forma de síntomas físicos: "me duele la cabeza". Le ve un médico que nunca había visto antes y del que no tiene referencia alguna. El médico le dice que es una migraña, incluso le quita el dolor con una inyección pero no le transmite ninguna confianza. Así que el paciente sigue "empeñado" en el TAC.

Caso 2: Ese mismo paciente, tiene la suerte de contar con un médico personal de confianza, que le conoce de hace años, que en general ha acertado en sus diagnósticos en otras ocasiones. El paciente le considera "un buen médico, una buena persona". El médico le hace una exploración física, le pregunta por el síntoma, establece un "ritual" (el ritual es importante, la consulta, la forma de vestir del médico, de saludar, el respeto por el paciente). Le pregunta o incluso conoce de primera mano qué es lo que le preocupa en realidad al paciente ("es normal que después de que tu mujer haya muerto de un tumor cerebral tengas miedo de tener algo parecido"). Le dice que todo parece indicar que es una migraña. Y que de todas formas estarán atentos por si aparece algún signo "de alarma". En definitiva, le transmite "seguridad".

Transmitir seguridad y confianza es muy díficil, sobre todo en una medicina fragmentada o en un servicio de urgencias. ¡Por desgracia los pacientes buscan la seguridad en los sitios menos adecuados!

Felicitaciones ñoñas

Ahora que toca comprar regalos en el Corte Inglés, creer en la lotería como forma de solucionar tus problemas económicos, ir a cenas de empresa donde te cobran a precio de caviar una pechuga de pollo con nata y hacer felicitaciones ñoñas... aquí van los videos de felicitación que todos quereis mandar pero que no os atreveis por el qué dirán:

Curso de ética periodística

Los lectores habituales de este blog saben que no acepto invitaciones ni comidas de la industria farmaceútica. Existe un interesante debate sobre la ética de las relaciones entre los médicos y la industria farmaceútica.

Incluso existe alguna regulación al respecto (que muchos se suelen saltar, porque hecha la ley hecha la trampa), como ya hemos comentado en otras ocasiones.

La industria farmaceútica ha encontrado sin embargo a un poderoso aliado en los últimos tiempos, uno que además no es tan "remilgado" ni está sujeto a códigos deontológicos tan estrictos (aparentemente): hablamos de los medios de comunicación.

Nada mejor para aumentar las ventas de un fármaco que manipular a la opinión pública generando enfermedades inventadas o creando alarmas injustificadas (¿alguien se acuerda del Tamiflú y la terrorífica "gripe aviar" que iba a acabar con la raza humana?).

Leo en el blog del magnífico Vicente Baos un post que no tiene desperdicio. En él vemos como los periodistas "especializados en salud" relatan de una forma cándida que la industria farmaceútica les invita a comilonas y "saraos". ¿Con qué objetivo?. Desde luego el marketing hace "extraños" compañeros de cama.

Si Disney dirigiera un hospital

Un libro interesante: If Disney ran your hospital, con ocho ideas interesantes:

1. Percepción > Realidad
2. Cortesía > Eficiencia
3. Lealtad del paciente > Satisfacción del paciente
4. Experiencia personal > Servicio > Producto
5. Motivación intrínseca > Motivación extrínseca
6. Hábito > Imaginación > Fuerza de voluntad > Cumplimiento
7. Insatisfacción > Complacencia
8. Lo que hacemos > lo que sabemos

Para empezar... un hospital o un centro de salud ¿funcionan como una empresa de servicios o como un teatro?. Para el autor la diferencia entre un servicio y una experiencia es que el servicio es algo que ocurre fuera de tí (por ejemplo un servicio de lavandería... yo doy la ropa y la limpian) mientras que la experiencia ocurre dentro de mí.

Cuando vas al cine o al teatro lo importante es tu "experiencia", lo que pasa dentro de tí. La pregunta es hasta qué punto en un hospital o en un centro de salud estás ofreciendo servicios o experiencias. En otras palabras si un hospital debe gestionarse como una empresa de servicios o como un "teatro".

Epidemia de wiiitis

Hasta diez pacientes acuden al hospital cada semana en el Reino Unido sufriendo "wiiitis aguda". ¡Quién me iba a decir que aquel dolor de hombro que tuve un día iba a llegar tan lejos!.

Selección o captación.

Grandísimas perlas en una entrevista a José Ramón Repullo, un experto en economía sanitaria con cuyas ideas estoy bastante de acuerdo:

Sobre las políticas de contratación de médicos: En el terreno sanitario ya no hay selección; hay captación.
(para desgracia de los pacientes si los gerentes se dedican a contratar sin asegurar un mínimo de calidad, añado yo)

Sobre los funcionarios y su mundo: La organización de los servicios sanitarios no encaja en los patrones de organización administrativa. Pero es que la organización del conjunto de la función pública no encaja con lo que hoy demandan los ciudadanos.


Sobre la "escasez de médicos": Es una escasez relativa. Comparado con otros países, no estamos tan mal. El problema es que tenemos una estructura muy rígida de gestión de recursos humanos. Además, sólo podemos responder con la ley del todo o nada. Si en un hospital pequeño quieres tener cardiólogo, o tienes un plaza de cardiólogo o no tienes cardiólogo. Pero igual es que lo que necesitas es dos sesiones o tres. (poco más que añadir a parte de lo que publicamos hace poco en la Revista de Salud Pública sobre el mismo tema)

Sobre el copago: Es un falso debate. Los copagos reducen la utilización de los servicios, pero no el gasto. Porque si acude menos gente nueva a los servicios sanitarios, hay una tendencia normal a sobretratar a los que ya tienes en proceso. Y con los que no ves pasa como con el dentista: tiene que doler más para ir. Eso puede ser bueno en el caso de los hipocondríacos, pero hay mucha gente que puede tener una merma de la salud. (ya lo decía por aquí hace unos meses)

Atención integral y "áreas de interés".

"los profesionales terminan haciendo las patologías que más les gustan y lo que queda a veces son problemas importantes para los pacientes pero no tanto para el sistema" Del blog de una enfermera llamada Tona.

Se oye mucho a los aspirantes a médicos de familia, residentes pequeños (y también mayores) la siguiente frase: "además en Familia los límites los pones tú. Si te gusta la diabetes te puedes hacer un experto en diabetes, si te gusta la derma, pues la derma...".

Yo lo llamo el síndrome del internista de segunda (cambiese internista por dermatólogo, endocrino, etc, etc...). Reconozco que durante un tiempo también pensé así y la idea del médico de familia "con área de especial interés" me parecía muy buena.

La cuestión clave es que el médico de familia tiene algo que el resto de especialistas no tiene (como elemento diferencial): la integralidad.

¿Y qué es la integralidad en medicina general?: Responder a todos los problemas de salud, con las intervenciones necesarias, excepto aquellos tan infrecuentes como para que sea difícil mantener la competencia. (Dra Barbara Starfield)

Por tanto como médico de familia el reto no está en "hacerme un experto en las enfermedades que me gustan o interesan", sino "hacerme experto en mis pacientes", es decir "tener 2000 especialidades, tantas como pacientes tengo". En otras palabras ser un "especialista en lo frecuente".

Contaba una vez un médico de familia que se fue a trabajar a un pueblo de León que al poco tiempo tuvo que hacerse un especialista en Silicosis. Esta es una enfermedad poco frecuente en una ciudad como Madrid, pero frecuentísima en poblaciones con tradición minera.

Por lo tanto y como bien dice Tona, como médicos de familia debemos tratar de evitar la tendencia a "ver las enfermedades que nos interesan" (siempre tenemos nuestras enfermedades favoritas) y esforzarnos por hacernos expertos simplemente en los problemas más prevalentes en nuestra población.

Esa característica, el poder adaptarte a las necesidades de tu población sean las que sean es donde está lo atractivo de nuestra especialidad y nuestro mayor reto. Por eso no es de extrañar que la especialidad que primero se ha puesto las pilas en la atención sanitaria a inmigrantes haya sido la medicina de familia, y que sea un médico de familia el impulsor de un proyecto como "DoctorSpeaker".

No es oro todo lo que reluce

Fichados a nivel socioeconómico (Hacienda, bancos, etc.) y vigilados por ubicuas cámaras de seguridad, la posibilidad de que se tenga acceso también a los aspectos más sensibles de nuestra vida es un peligro real que no ha sido socialmente debatido. Por ello, resulta curioso que en un contexto profesional para tantos aspectos hiperlegalista se haya obviado el más que razonable «consentimiento informado» del paciente para que sus datos más íntimos se introduzcan en una base de datos centralizada. ¿Consentirán nuestros gestores y políticos que sus datos y los de sus más allegados se incorporen a estas bases? Suponiendo que se pasen por el sector público, que es mucho suponer, pues va a ser... que no. Juan Carlos Olazábal

Juan Carlos, yo te respondo. En el Hospital Fundación Jiménez Díaz para poder pedir cualquier prueba (o hacer cualquier cosa) a un paciente es necesario introducir sus datos en la historia clínica.

Cuando ha ingresado algún miembro de la familia real (o alguien importante) se han introducido sus datos bajo un nombre falso (completamente anónimo).

Los sistemas informáticos parece que son suficientemente seguros para unos pero no para otros.

La medicina preventiva vista por un experto en estrategia empresarial

El Doctor Knock, recogiendo la clientela de su predecesor dejada de la mano de dios, instaura consultas gratuitas, en las cuales los que tienen buena salud, van a descubrir que tienen enfermedades difícilmente curables, salvo si siguen un largo y oneroso tratamiento. Remi Grossat.

Cometarios sobre la obra clásica francesa de 1924: El Doctor Knock y el triunfo de la medicina. ¿Y los chequeos de salud? ¿Y la pre-diabetes? ¿Y el síndrome de hiperactividad? ¿Y el síndrome post-vacacional? ¿Y la "osteopenia"? ¿Y la menopausia? Nada nuevo bajo el Sol:



Actualización: Me llega email del autor del post original, que pide retire el nombre de la empresa para la que trabaja. Corregido. Invito a los lectores, por supuesto y como siempre, a leer las fuentes (que siempre trato de enlazar).


Buenos dias

Quiziera aclarar respecto a tu articulo
http://gofiococido.blogspot.com/2008/12/la-medicina-preventiva-vista-por-un.html
que :
- Uno, este articulo es personal y te agradeceria que no involucraras a mi empresa en este articulo.
- dos, que este articulo no es una opinion personal, sino una descripcion de una pelicula. Yo no opino sobre la medicina preventiva.

Te invito que modifiques este articulo, por lo menos el nombre de la empresa, y que vuelvas a leer mi articulo, ya que creo que no estas entendiendo correctamente su sentido.

Recibe un saludo

Sueldos y vocaciones

Interesante entrevista a un banquero chino donde critica los excesos de la economía de libre mercado occidental. En especial este párrafo:

Individually, everyone needs to be compensated. But collectively, this directs the resources of the country. It distorts the talents of the country. The best and brightest minds go to lawyering, go to M.B.A.s. And that affects our country, too! Many of the brightest youngsters come to me and say, “Okay, I want to go to the U.S. and get into business school, or law school.” I say, “Why? Why not science and engineering?” They say, “Look at some of my primary-school classmates. Their IQ is half of mine, but they’re in finance and now they’re making all this money.” So you have all these clever people going into financial engineering, where they come up with all these complicated products to sell to people.

En otras palabras: dime a quien pagas más y te diré a qué se va a dedicar tu gente. ¿albañiles o ingenieros? ¿científicos para crear valor añadido o colaboradores de Salsa Rosa para entretenerte? ¿profesionales sanitarios o concursantes de gran hermano? ¿médicos que sepan manejar a pacientes ancianos o radiólogos que sepan ver roturas de menisco en una resonancia? ¿maestros para educar a tus hijos o consultores de banca para venderte humo?

¿Están los trabajos socialmente importantes bien o mal pagados?

Mercaderes, médicos privados y evidencias científicas

Cuando un médico cobra más dinero cuantas más pruebas hace, malo. Cuando además ese médico no actúa de una manera científica peor. Cuando pones fe ciega en ese médico, entonces las cosas se pueden poner muy feas.

Un familiar mío y su mujer (una pareja de funcionarios de nivel socioeconómico alto) están "embarazados".

Como buena pareja de altos funcionarios de este pais no tienen médico de familia y por supuesto no van a "la seguridad social". Van, claro, al médico privado (al que tienen derecho por ser funcionarios).

El ginecólogo privado al que van (que cuantas más pruebas haga más cobra) le hace una ecografía en el primer trimestre. Por supuesto, y aunque mi cuñada es menor de 30 años y sin patologías previas de interés, les mete en el lío de la "detección del síndrome de Down". Las pruebas ecográficas (índices estadísticos de riesgo de Down) son normales. Pero "por si acaso", les pide una analítica con marcadores bioquímicos (en el primer trimestre).

La analítica sale "alterada" y entonces viene la disyuntiva: "pues mira, la analítica sale alterada, para estar 100% seguros habría que hacer una amniocentesis".

Y ahí tienes a una pareja de jóvenes futuros padres angustiados ante la posibilidad de tener un "niño tonto". Y a las abuelas tomando trankimacín ante la perspectiva.

Por supuesto, a parte de cobrar por la amniocentesis, el ginecólogo privado les dice que los resultados tardan 21 días. 21 días de angustia y noches sin dormir, que se pueden ahorrar por el módico precio de 300 euritos (que es lo que cuesta una nueva prueba que tarda solo 24 horas en analizar el cariotipo, y que por supuesto no cubre el seguro y hay que pagar a tocateja).

La pareja de futuros padres paga religiosamente. El resultado es normal.

¿Qué hay de ciencia en todo esto?. De ciencia poca, y de trapichear con la angustia de los pacientes mucho.

Podemos acudir a las guías de práctica clínica norteamericanas basadas en evidencias científicas, donde entre otras cosas se dice que para un embarazo no de riesgo:

- La ecografía del primer trimestre no está indicada, puesto que no aporta beneficio alguno. La ecografía de segundo trimestre ha demostrado disminuir la mortalidad postnatal (entre otras cosas porque detecta malformaciones en fetos, que se abortan... es decir que mueren antes de nacer) en algunos estudios. En otros estudios no ha demostrado tampoco ninguna ventaja.

- El test bioquímico está indicado en el segundo trimestre. No tiene validez durante el primer trimestre puesto que genera una grandísima cantidad de resultados falsos positivos (que angustian a los padres y producen amniocentesis innecesarias.

- Incluso hecho en el segundo trimestre (cuando tiene que hacerse y el único momento en el que ha sido validado) tiene severas limitaciones que deben explicarse a los padres como que: el 7% de las mujeres da resultados alterados. El 95% de las mujeres con resultados alterados tiene fetos completamente normales. El 1% de las amniocentesis terminan en aborto. Hay un 10% de fetos con síndrome de Down que no serán detectados con las pruebas. Uno de cada 800 fetos es Down.

¿Y esto a nivel de población que significa? Que si este ginecólogo de los 300 euros por amniocentesis aplicara sus métodos a toda la población tendríamos por ejemplo:

De 80.000 nuevos embarazos a los que hicieramos las pruebas:

79.900 no tendrían Down.
100 tendrían Down.
74.400 tests saldrían normales. 10 serían Downs que no se detectarían.
5.600 saldrían alterados, y les haríamos una amniocentesis.
De esos 5.600 solamente 90 tendrían realmente Down.
De esas 5.600 amniocentesis, 56 terminarían en abortos accidentales(uno de ellos aproximadamente sería Down). El resto de los 89 Down también terminaría en aborto (presumiblemente).

En resumen, al final tendríamos:

10 niños con Down
145 abortos (55 de niños sanos)
5600 parejas jóvenes angustiadas
Y lo que es más importante: 1.680.000 (un millón y medio) de euros para la saca del ginecólogo.

Por supuesto, mi hermano y su mujer ya tienen su próxima cita en unos días para hacer "la ecografía en tres dimensiones", ideal para crear nuevas neuras a los primigestos (que no sirve absolutamente para nada pero también se cobra).

Merece releerse un artículo de reflexión publicado en la revista Atención Primaria hace ya 3 años donde se hablaba de este asunto y que concluye así:

El paciente culto e ilustrado puede prescindir del médico general por creerse capacitado para hacer elecciones racionales en el mercado sanitario. Así se comportan los más ricos en los paises desarrollados (y otros privilegiados, como los funcionarios en España). Esta conducta convierte al paciente en navegante solitario en el Mar de la Incertidumbre.

Arribar a puerto es una difícil elección, y el deslumbramiento de los brillos de las tecnologías diagnósticas y terapeúticas de los especialistas puede hacer agradable el destripamiento innecesario por cíclopes con una sola lente (o un microscopio) por ojo único. Saben mucho de los suyo, pero poco de la vida del paciente y de la medicina en general. En su aversión a la incertidumbre, pierden el sentido del precio que conlleva la certeza (diagnóstica y terapeútica). Así se explican, por ejemplo, los 20.000 casos adicionales de cáncer de mama que ha provocado la terapia hormonal en la menopausia, en el Reino Unido, entre mujeres de 50-64 en la última década (sin hablar de miles de ictus, infartos de miocardio, embolias pulmonares y trombosis, también una epidemia innecesaria, una "catástrofe humanitaria", que dirían en cualquier periódico). Todo ello, narutalmente, más frecuente en las mujeres de clase alta, cultas e ilustradas, que acceden directa e innecesariamente al Puerto de Ginecología, o al Puerto de la Unidad de Menopausia.
El sistema sanitario, la población y los médicos generales/de familia necesitamos el buen trabajo de los especialistas, que es insustituible. Pero, ¿podemos considerar al acceso y consulta innecesaria con los especialistas como una forma refinada de venganza social, que ajusta cuentas con los que la Historia siempre encumbra?

Enfermedades que vienen

Me entero por el blog de Vicente Baos de la nueva enfermedad que nos acechará a los varones en los próximos años (y sino al tiempo): la enfermedad de Peyronie.

Si llevabas años con la picha un poco curva, y pensabas que eso era algo normal, ya no estarás tranquilo nunca más.

Pfizer se ha gastado 400 millones de dólares para comprar los derechos de un fármaco que sirve para enderezar penes curvos. Y tendrá que amortizar la inversión.

Para empezar ya va avisando de que una vez que cumples los 30 hay un 3% de población que tiene la pilila "curva"... y eso amigos es un problema (y un negocio).

¿Acabarán también con aquel chiste del "os quiero ver firmes como pollas"?

La vergonzosa situación de la atención primaria

Un magnífico artículo de un especialista en medicina de emergencias en USA, donde critica a la atención primaria. Merece la pena leerlo porque dice algunas verdades como puños:

- Much of the degeneration of primary care in this country, in fairness, is not due to these doctors themselves. After all, their office visits have been booked solid for months. They get paid for seeing 25 patients (or 20 or 30) a day, so they and their office staff can knock off at 4:30 p.m

- When one of my kids was cut or injured when they were younger, my wife dutifully wanted to call our pediatrician. I couldn't figure out why she should make that call 15 years ago because our pediatrician didn't have suturing skills and the only time she ever repaired a facial laceration was during residency.

- This new proposal appears to encompass keeping track of immunizations, health screening tests, and coordinating and consolidating one's medical information. This is undoubtedly a valuable task, but hardly one that requires a doctor's extensive training.

- The sham of primary care is in some ways a metaphor for the failure of all doctors to act as doctors. When a huge fraction of Harvard's medical school class is going into dermatology (hardly a field that would be missed by the American public), when general surgeons want a patient admitted to general medicine to manage a potassium of 3.4, and when orthopedics consults medicine for a Tylenol order (I couldn't make this stuff up), we have a general syndrome of doctors failing to be doctors.

La vida privada como producto

Inquietante post:

Las bases de datos valen mucho dinero, y las bases de datos con información personal sensible, como la formada por todo nuestro correo electrónico, valen aún más. Es el elevado valor de las bases de datos con información personal lo que hace que muchas compañías (cada vez más) ofrezcan servicios online de forma gratuita. El precio a pagar, nos demos cuenta o no, es altísimo y lo pagamos con creces permitiendo el acceso y el uso de nuestra información personal con fines comerciales.

Ya comentamos algo en el blog de Keyose hace unos meses.

De por qué en Suecia no necesitan miembras

Los paises nórdicos son conocidos por ser los paises con mayor igualdad entre hombre y mujer del mundo.

Entre las causas probablemente esté que sus sociedades (y sus políticos) se han dedicado durante años a ofrecer ayudas sociales y económicas para la educación superior, el desarrollo de una economía del conocimiento, apoyos a la maternidad y paternidad (permiso de maternidad y paternidad compartidos). Y a que su ministra de igualdad e integración (que la tienen y además congoleña de origen) parece una persona con más preparación que la nuestra y en vez de dedicarse a cambiar el diccionario, quitar anuncios que suenen "machistas" o tonterías varias, se preocupa de los verdaderos problemas cuando dice: "Cuanto más les facilitemos a mujeres y hombres la integración de la vida profesional y la familiar, más sencillo será lograr que las mujeres acepten el liderazgo";).

Y sino, observen este anuncio (¡de lavadoras!) emitido en la televisión sueca. Todavía nos queda mucho por avanzar...

Link:

Por supuesto los suecos son tan avanzados que hasta han tenido un ministro de igualdad de género varón (¡qué dirían nuestras feminazis sobre esto!)

23andme y la nueva burbuja biotecnológica

Primero fueron las puntocom. Después el ladrillazo. ¿Qué nos deparará el futuro?. La cosa está disputada entre la burbuja de las energías y la burbuja de las biotecnológicas.

Para que haya una burbuja tiene que crearse la ilusión de que lo que vendes tiene un potencial enorme. Creando expectativas desmesuradas conseguiras engañar a unos cuantos inversores incautos.

El caso de 23andme es paradigmático. Se trata de una empresa fundada por Anne Wojcicki,la mujer de uno de los fundadores de google. El servicio que ofrecen es aparentemente sencillo a la par que novedoso: mandas un poco de saliva en un bote y te hacen un análisis de tu genoma. Luego lo ponen en internet y tú puedes acceder a esa información.

Empezaron cobrando 1000 dolares por el servicio. Pero claro, es un producto tan novedoso que no conseguían hacer ventas suficientes. Así que recientemente rebajaron el precio a unos 400 dólares.

Como todavía no consiguen convencer a la gente de que tener su genoma en internet es algo útil deciden educar al mercado. Y para ello nada como un testimonio personal de alguien famoso.

Claro que conseguir que un famoso haga pública alguna "tara genética" que justique la utilidad del invento debe de estar complicado. Así que Anne pilla al bueno de su marido y consigue, quien sabe si en medio de una noche de pasión desenfrenada (un buen momento para convencer a los maridos) que acceda a dar un poco de saliva y a airear sus "miserias genómicas" al mundo.

Ni corto ni perezoso publica en su blog que tiene "la mutación G2019S del gen PRRK2" que "aumenta su riesgo de tener Parkinson". Se habla con un amigo periodista del New York Times para que se haga eco de la noticia, y ya tenemos la bola de nieve montada. Hasta el punto de que un blogger español cae en la trampa y anuncia que Creo que voy a empezar a pasar de 'pensar en probarlo' a 'probarlo'., y gofiococido termina comentando el tema también.

El bueno de Brin (el marido apasionado de Google) incluso defiende la utilidad de haberse hecho el test (y eso que a él presumiblemente le ha salido gratis), y dice:

"Esto me pone en una situación única". "Conozco pronto en mi vida algo a lo que estoy predispuesto. Ahora tengo la oportunidad de ajustar mi vida para reducir los riesgos (por ejemplo hay evidencias de que el ejercicio físico podría proteger contra el Parkinson). También tengo la oportunidad de realizar y apoyar investigación sobre esta enfermedad mucho antes de que me afecte a mí".

Pero ¿realmente son ciertas estas ventajas?. ¿Ha salido Brin ganando o perdiendo en toda estas historia?.

Veamos que hay de cierto en esto de la mutación del gen PRRK2. Cosas:

1) el polimorfismo G2019S en el LRRK2 significa que en la posición 2019 de la secuencia de aminoácidos de la proteina LRRK2 en vez de una G tienes una S. Ni más ni menos.

2) se ha visto en algunos estudios en pacientes con Parkinson esporádico y familiar que la frecuencia de ese polimorfismo es mayor que en población normal (en concreto, por ejemplo en un estudio, que en pacientes con párkinson esporádico es de un 1.5% mientrs que en pacientes sanos es de un 0.3%).

3) es decir, tener esa mutación se asocia con un mayor riesgo de tener Parkinson (en series de pacientes pequeñas, de significación estadística incierta). Lo cual no es lo mismo que "produce", porque una asociación no es equivalente a una relación causa efecto.

4) otras mutaciones en ese gen (hay más de 1500 descritas) se asocian también con Parkinson. Esto ha llevado a los investigadores básicos a postular que la proteína LRRK2 podría tener algún papel en la fisiopatogénesis del Parkinson (o al menos en una de sus formas). Se desconoce la función de esa proteína (ni siquiera se sabe si tiene alguna función aunque es probable que sí, puesto que está preservada filogenéticamente en otras especies como rata o gallina). Se piensa que tiene algún papel como mediador en la interacción entre proteinas pero no se sabe cuales.

4) Se desconocen los mecanismos fiosiopatológicos que expliquen esa relación, es decir, no sabemos por qué pacientes con mutaciones en ese gen, tienen más Parkinson en esos estudios. Tampoco existe una terapia específica para esos pacientes, ni forma de prevenir la aparicion del Parkinson.

5) la inmensa mayoría de los pacientes con Parkinson (un 98%) no tiene esa mutación.

6) la probabilidad de tener esa mutación cambia según el lugar de origen. Por ejemplo en Europa del sur una de cada 1500 personas tiene esa mutación y está completamente sana. Es decir, la mayoría de las personas con esa mutación jamás tendrán Parkinson.

7) en algunas poblaciones, por ejemplo en bereberes marroquíes, una de cada 30 personas tiene esa mutación. Evidentemente no significa que una de cada 30 personas tengan Parkinson. Tampoco es cierto que los bereberes tengan más Parkinson que los Españoles, aunque tengan más presencia de esa mutación en sus poblaciones.

8) Los científicos serios rechazan el uso de un test sobre esta mutación en el manejo de pacientes con Parkinson y mucho menos en el diagnóstico de cribado presintomático (Test for LRRK2 mutations in patients with Parkinson's disease). Mucho menos la realización del test sin el asesoramiento de un experto en "consejo genético".

En resumen, que Sergey Brin sepa que tiene esa mutación no quiere decir absolutamente nada. Ni le aporta salud, ni siquiera le sirve para predecir su riesgo real de contraer Parkinson y aunque así fuera no existe forma de prevenir la aparición del mismo ni tratamiento específico distinto al que la ciencia médica le puede ofrecer sin necesidad del test.

El test no aporta absolutamente nada, excepto un puñado de dólares a la empresa 23andme, un poco de publicidad y una forma de entretener al capital riesgo para convencerle de que inviertan en empresas de biotecnología.

Bueno, una cosa sí, saber que tienes esa mutación ha convertido al señor Brin en un enfermo (puesto que para adquirir el rol de enfermo no es necesario estar enfermo sino simplemente creer que lo estás). Ahora, el señor Brin tiene una preocupación generadora de ansiedad más. Incluso aunque nunca tenga Parkinson en el futuro y muera de cáncer de próstata siempre será un enfermo de "pre-Parkinson". Lo cual es terrible, teniendo en cuenta que no existe nada que pueda hacer el señor Brin para evitar o modificar su futuro respecto al Parkinson (a parte de donar parte de su fortuna para la investigación contra el Parkinson).

Digo yo que tener una madre con Parkinson ya es una razón de peso para donar parte de tu fortuna para el estudio de esa enfermedad.

Personalmente no me haría un test 23andme ni regalado (como regalado ha sido para Brin). Paso de convertirme en un pre-enfermo. Prefiero dedicar mis energías a llevar una estilo de vida saludable (lo cual incluye hacer ejercicio, tenga o no una mutación en un gen).

Por otra parte, es interesante la siguiente reflexión: ¿si uno no fuera multimillonario como el señor Brin diría en un blog personal tan alegremente que tiene un gen que aumenta la probabilidad de sufrir un Parkinson precoz?.

En un sistema sanitario privado como el norteamericano eso podría significar que la aseguradora simplemente se niega a asegurarte (o te pone una prima altísima). Al margen de que es posible que fueras discriminado a la hora de buscar empleo o incluso de encontrar pareja.

¿Y quien asegura que los datos de 23andme no caigan en malas manos dentro de unos años? ¿Y si el gobierno de EEUU o un juez deciden acceder a esos datos?

¿Realmente los beneficios (nulos por ahora) compensan los riesgos (muchos)? Yo creo que no.

¿Son los médicos extranjeros la respuesta al problema de la atención primaria?

El afamado blogger médico norteamericano Kevin MD trata el tema de los médicos extranjeros y el déficit de médicos en atención primaria (que también es un gran problema en USA):

¿Son los médicos extranjeros la respuesta?

No lo creo.

Muchos están trabajando como médicos rurales para conseguir el permiso de residencia, y entonces abandonar para realizar programas de formación de especialistas.

Mientras existan incentivos que produzca diferencias en el estilo de vida y disparidad de salarios entre médicos de atención primaria y especialistas, los médicos extranjeros se unirán al creciente grupo de los médicos nacidos en EEUU que quieren ser especialistas.

Muchos jóvenes médicos extranjeros vienen a España a prepararse el MIR, y mientras tanto trabajan haciendo sustituciones en atención primaria o en residencias de ancianos. En cuanto sacan su plaza MIR para hacer otra especialidad abandonan ese trabajo. ¡Igual que en Estados Unidos!

El término atención primaria

El "Happy Hospitalist" dice que odia el término "atención primaria" y no le falta razón:

"Por cierto, odio el término atención primaria. Hace que suene a algo barato. Hace que suene a algo para tontos. Hace que suene muy superficial. Lo que hacemos como internistas, pediatras y médicos de familia está mucho más allá que la connotación de prevención y evaluación primaria. Manejamos muchos pacientes complejos con fallos multiorgánicos. Y muchos médicos rurales en Norteamérica lo hacen todo solos. Sin ninguna ayuda. Algunos de los mejores médicos del mundo son médicos de atención primaria rurales que tienen que tratar problemas médicos de alta complejidad ellos solos. No porque quieran, sino porque tienen que hacerlo.

El nombre de "atención primaria" tiene que desaparecer. La percepción es 4/5 de la ecuación.

Otro blogger usó la palabra "atención integral". Creo que es perfecta. Y la uso en mi blog a menudo.

Muertos y clase social

En este mundo hay muertos de primera y muertos de segunda. Por ejemplo:

- matan a un inmigrante en una discoteca del extrarradio de Madrid. Nota en la sección de sucesos y poco más.

- matan a un adolescente de clase social media-alta en una discoteca "de moda" de Mardid. Los políticos reciben a los compañeros del chaval, los medios de comunicación tratan el tema en editoriales, se claurusarn discotecas, se emiten reportajes en televisión y se elabora una normativa que regule el sector para evitar nuevas muertes.

- Un grupo de jóvenes mata de una paliza a un joven estudiante universitario en Canarias. Se organiza una manifestación masiva y se moviliza a toda la sociedad, incluyendo a los periodistas que hacen sesudos análisis sobre la violencia juvenil.

- Una toxicómana aparece muerta con signos de violencia en Lanzarote y su caso no merece más que una reseña en la página de sucesos.

¿Por qué mientras son inmigrantes del extrarradio (o toxicómanos) los que mueren nadie toma medidas? ¿Por qué cuando es un miembro de la clase social alta la administración actúa con diligencia?... Fernando Ónega lo explica muy bien: ¿Sabéis por qué ocurre eso? Porque los líderes sociales y de opinión no se imaginan a sus hijos en la noche del suburbio. En la del barrio distinguido, sí. Si algún día me pasa algo, procuraré que sea en zona noble. No quiero ser un muerto de segunda.

Esa y no otra, es la razón de la decadencia de la atención primaria y los servicios sociales. Porque los líderes sociales y de opinión no se imaginan acudiendo al Centro de Salud, o haciendo uso de los servicios sociales donde va "la gente". Ni más ni menos.

Cuando no hacer es más difícil que hacer

En mi última guardia atendí a una paciente que era un claro ejemplo de que a veces en medicina "no hacer" es más difícil que "hacer".

Una mujer de 85 años, diabética, con obesidad mórbida, enfermedad pulmonar obstructiva crónica irreversible. Soltera, vive con hermana de unos 75 años con Alzheimer terminal. Escaso apoyo familiar y social.

La paciente ingresó porque había vomitado sangre, con una ceotacidosis diabética (500 de azucar cuando lo normal es 100), niveles de óxigeno en sangre por los suelos, acidosis mixta, niveles de dióxido de carbono tan elevados que habían provocado una progresiva pérdida de conciencia. El problema cuando uno tiene la sangre demasiado "ácida" (bien por un fallo en los mecanismos de compensación metabólica o por insuficiencia respiratoria) es que la medicación deja de hacer efecto. Al final si no se pone remedio el organismo "claudica" entrando en fallo multiorgánico y símplemente te mueres.

Se avisó a familiares, que no respondían. Se llamó a un número de teléfono que aparecía en la historia y nadie respondía. En la historia constaba que tras el último ingreso se le recomendó a la mujer una serie de tratamientos (incluido oxígeno en casa), que la paciente rechazó sistemáticamente (en otras palabras, no quería que la trataran).

Cuando me cuentan a la paciente son las 3 de la mañana. La han puesto insulina y sueros a chorro, así como una BiPAP, es decir una máquina de ventilación mecánica no invasiva, que básicamente marca la respiración del paciente (como respirar con un tubo de aspiradora metido en la boca, más o menos) sin necesidad de intubarlo.

Estas medidas habían conseguido mejorar la acidosis ligeramente, así como aumentar el óxigeno en sangre y disminuir el dióxido de carbono. La paciente sin embargo continuaba inconsciente, y quien sabe si sangrando por dentro. Durante mi turno decidí subir el ritmo al que le estabamos pasando insulina con lo que conseguimos mejorar un poco más su glucemia (que pasó de 500 a 350, ninguna maravilla, pero algo es algo).

Cuando ya iba a dormirme (a eso de las 7 de la mañana) la paciente había entrado en "anasarca", una situación en la que todo el líquido que corre por las venas se sale del torrente circulatorio y se acumula en los tejidos. A uno se le hinchan primero las piernas, luego las rodillas, luego los muslos y al final los edemas te llegan hasta el ombligo o más allá.

Lo cierto es que casi todos estabamos de acuerdo en que no tenía mucho sentido lo que estabamos haciendo: intentar sacar adelante a una paciente cuyo organismo simplemente estaba diciendo "basta", y no solo eso, sino que la paciente parecía haber expresado (a su modo) su deseo de morir sin intervenciones heróicas (¿cómo interpretar sino su negativa a recibir cualquier tratamiento una vez de alta?).

Pero una vez que entras en las urgencias de un hospital, donde la BiPAP está tan a mano, y una vez que comienza la vorágine terapeútica nadie es capaz de pararla. Eres el médico de esa paciente durante 4 horas... ¿vas a tomar la decisión de no hacer más cuando tus compañeros llevan horas tratando de hacer lo imposible? ¿quién es el guapo que carga con esa responsabilidad? El paciente en las urgencias de un hospital es de todos y de nadie, pasa de mano en mano, de turno en turno, de residente agotado a residente agotado.

Aquella paciente estaba viviendo su propio infierno, y nosotros eramos los demonios. Pero en medicina a veces lo más difícil no es saber que hacer sino saber cuando es mejor no hacer nada.

El debate profesional sobre la escasez de médicos

Lo importante no es diagnosticar; lo central en la actividad médica es ayudar a sobrellevar el sufrimiento, es evitar y/o dar respuesta a la enfermedad y es apoyar al paciente para lograr que muera en condiciones dignas. Lo importante no es la enfermedad sino el enfermo. Lo importante no son los diagnósticos sino los problemas.

¿Es verdad que faltan médicos? ¿de quien es la culpa de que los pacientes vengan por tonterias a las consultas?.

Publicamos un artículo en la Revista Española de Salud Pública a partir de los Seminarios de Innovación en AP titulado: "El debate profesional sobre la escasez de médicos", que trata estos asuntos y que creo merece ser leido y debatido.

El fenómeno burocrático

Leido en MEDFAM:

un dia el mismo ministro me pregunto si aparte de el mismo, algun funcionario del ministerio decia que no, le dije que no, ya que esa era su principal funcion, si era posible acceder a lo solicitado un funcionario de menor nivel daba el si, sino era posible enviaba el expediente hacia arriba, aconsejando no acceder, todos hacian lo mismo, de modo que los unicos expedientes que llegaban para su firma eran los que decian "lamentamos.....", pero no era un politico, los que lo son actuan a la inversa, ellos solo firman los si, los no los firman los subalternos

el problema sin duda es el exceso de normas y reglas, que imposibilita su cumplimiento, y el que unas se contradicen con otras, el fenomeno esta bien descripto por crozier, en "el fenomeno burocratico", editorial amorrortu, que reposa sobre la ilusion de que es posible reemplazar el criterio humano por normas y reglas, aun en temas de gran incertidumbre


A. Zurita

Medicina basada en la evidencia

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

1. En Japón, donde se consumen muy pocas grasas, el índice de ataques al corazón es menor que en Inglaterra y Estados Unidos.

2. Por otro lado en Francia, donde se consume mucha grasa, también el índice de ataques al corazón es menor que en Inglaterra y Estados Unidos.

3. En la India , donde apenas se bebe vino tinto, el índice de ataques al corazón es menor que en Inglaterra y Estados Unidos.

4. En España, donde se bebe demasiado vino tinto y se come demasiado chorizo, el índice de ataques al corazón es menor que en Inglaterra y Estados Unidos.

5. En Argelia, donde apenas se hace el amor, el índice de ataques al corazón es menor que en Inglaterra y Estados Unidos.

6. En Brasil, donde se hace mucho el amor, el índice de ataques al corazón es menor que en Inglaterra y Estados Unidos.

CONCLUSIÓN:

Bebe, come y jode todo lo que puedas, porque lo que mata -aparentemente- es hablar en inglés

Extranjeros y MIR

De la mítica web de "Gangas" (un tipo que lleva años haciendo estadísticas sobre el MIR):

El MIR pasado 2007 del total de los inscritos el 29,75% fueron extranjeros.

En el estudio realizado de los inscritos al MIR actual 2008 ese porcentaje supone el 36,29%.


De la comparación de ambas se deduce que el total de los incritos ha aumentado el 5,13%.

Que los españoles inscritos han pasado de 7.564 a 7.215 el 9,54% menos.

Que el total de los extranjeros inscritos ha pasado de 3.203 a 4.110 el 28,32% más.

Lo hicieron con la construcción y lo están haciendo con la sanidad. Todo sea por la mano de obra barata, como ya dijo Verstrynge...

Malos tiempos para la lírica

Y para Google Health. Corren rumores de que Google, en estos tiempos de crisis, va a concentrar sus esfuerzos en herramientas y líneas de negocio que generen realmente beneficios. Y las historias clínicas personales no parecen ser precisamente de las cosas que generan beneficios. Así que o lo dejan "en stand by" o lo más probable, meten publicidad (aunque siempre han dicho que no lo harían), como ya han hecho con otros servicios.

La realidad es que cualquier servicio (incluso el supuestamente gratuito) lo terminas pagando de una forma u otra.

Por supuesto siempre nos quedará el opensource.

La consulta interior

Las cinco fases de una consulta médica según el magnífico libro "The inner consultation":

1- Conectar
2- Resumir
3- Traspaso de poderes
4- Red de seguridad
5- Limpiar la casa

1- Conectar

El primer paso de toda consulta es conectar con el paciente. Conseguir establecer "rapport", estar en la misma onda y alcanzar la empatía. El primer paso se consigue cuando puedes responder afirmativamente a la pregunta "¿Hemos conectado?".

2- Resumir

Es el momento en que comprendemos bien las razones por las que el paciente acude a la consulta, sus esperanzas, sentimientos, preocupaciones y expectativas. Las explícitas y las implícitas. La pregunta a hacerse aquí es: ¿Podría demostrar al paciente que he comprendido realmente por qué ha venido a la consulta?.

3- Traspaso de poderes.

En cualquier consulta médica de atención primaria, aunque no tengas un diagnóstico (no siempre se tiene) sí que tienes que tener siempre un plan. Llega un momento en la consulta en que tras explicar y negociar con un paciente el plan a seguir éste se marcha. La pregunta a hacerse entonces es: ¿Ha aceptado el paciente realmente el plan que hemos acordado?. Para conseguir esto hacen falta muchas habilidades de comunicación, entre otras: negociación, capacidad de influencia e información adaptada.

4- Red de seguridad.

La medicina de familia es la medicina de la incertidumbre. Por tanto hay que tener siempre un "plan B" por si acaso las cosas se tuercen o no salen como esperábamos. El médico debe de tener, antes de que el paciente abandone la consulta, una lista de planes de contingencia y responder a la pregunta: "¿He anticipado todas las posibilidades?"

5- Limpiar la casa

El último punto se realiza una vez el paciente ha marchado, y se hace en el interior del médico exclusivamente. La medicina de familia es famosa por el estres que impone a la capacidad del médico de concentración y ecuanimidad. Debemos tratar de "limpiar" de nosotros mismos cualquier respuesta emocional que hallamos acumulado con el paciente. Como profesionales debemos ser capaces de ofrecer a cada paciente un estado mental no contaminado por nuestras preocupaciones personales. La pregunta aquí es: ¿Estoy en condiciones de atender al próximo paciente?


Como médico ¿te aseguras de pasar por todas estas fases en tus consultas? ¿alguien te las enseñó durante los estudios en la facultad o durante el MIR?

Como paciente ¿crees que tu médico se salta alguna de las fases?

Músicas para un saliente de guardia

SPAM político de SEMERGEN

Me acaba de llegar un email de SEMERGEN-Madrid (Sociedad española de medicina rural y generalista) enviado de forma masiva a todos sus socios (y ex-socios) de parte de la presidenta.

Al margen de que para enviar un comunicado utilice un fichero PDF adjunto (¿no conocen el concepto de ancho de banda?) sorprende como utilizan las listas de correo de los socios para hacer política (mientras critican la politización de la atención primaria).

Entre otras perlas, trata sobre el movimiento antiburocracia en atención primaria. Este movimiento, para los que no lo conozcan consiste en un grupo de médicos de familia que hartos de la burocracia y de estar durante años haciendo las recetas de otros especialistas se asesoraron legalmente y se dieron cuenta de que no tenían que hacerlas. Así que simplemente se lo comunicaron a la Consejería de Sanidad y dándoles un plazo razonable les dijeron que a partir del 1 de Septiembre de 2008 no iban a hacer más recetas que no fueran las suyas.

De un plumazo arreglaron "el problema" que los políticos y las sociedades científicas y sindicatos no habían sido capaces de arreglar en años, dando un ejemplo de que el movimiento se demuestra andando y no en eternas reuniones de despacho.

¿Y qué dice la presidenta de SEMERGEN acerca del movimiento antiburocracia y las directrices que la propia Consejería (conocedora de la ley) ha dado?:

Todos somos conscientes del irregular cumplimiento de las mismas, pero no por ello debemos de dejar de considerar el esfuerzo que esta haciendo la actual administración autonómica..Este caso es especial en el caso de la urgencia y la administración involucró también al SUMMA, 112, y a las urgencias extrahospitalarias, donde se están cometiendo la mayoría de la irregularidades. Mientras que otras Sociedades y colectivos sindicales daban un ultimátum a la consejería nuestra Sociedad, junto con otros colectivos que habían trabajado en urgencias CONSIDERABAN, que prescribir con recetas oficiales desde la urgencia solo suponía IR A OTRA HORA A CONSULTA, lo que motivaba que la urgencia se convirtiera en nueva consulta de a.p. a otra hora , aumentando así la accesibilidad , perdiendo así el carácter propio de la Atención Urgente.

Es decir, que defienden a la Consejería porque aunque no están haciendo lo que legalmente deberían (es decir, dar recetas o al menos los fármacos necesarios en urgencias), por lo menos "se esfuerzan".

Y además dicen que lo de dar las recetas en la urgencia (o los fármacos) es malo malísimo porque no sea que se le faciliten a los pacientes las cosas.

Así que para la SEMERGEN aumentar la accesibilidad (es decir, facilitarle la vida a los pacientes) es algo poco menos que demoniaco.

Piensan (quizá con razón) que si el paciente consiguiera las recetas en urgencias del hospital no iría a atención primaria. Así que interpretan que la forma de mejorar la atención primaria es poniendo barreras a la gente en urgencias para que así prefieran venir a la atención primaria.

Qué quiere que le diga señora presidenta. Yo prefiero que los pacientes que vengan a mi consulta lo hagan porque confían en mi criterio o en mis habilidades profesionales y no porque "no les queda otro remedio".

Ojalá todos los pacientes, incluso los pobres, pudieran elegir como los funcionarios de MUFACE, los periodistas (de la Asociación de la Prensa) o los ricos (con su seguro privado) entre ir a su médico de familia o directamente al especialista o a urgencias.

Así se vería si es verdad eso de que la Atención Primaria es el "centro del sistema", y si los pacientes realmente valoran lo que hacemos.

Señora presidenta, no me mande más SPAM, que yo ya pedí darme de baja de la SEMERGEN.

Pastillas para la depresión

Interesante reflexión:

La idea de individuo en manos de las multinacionales del sobreconsumo no es la del individuo libre, crítico, razonable (razón del sentido común moderno, que eso sí es colectivo), sino del individuo que cuando tiene un problema laboral va al psicólogo, no al sindicato; que como no tiene tiempo para sí, pide comida de ínfima calidad para que se la traigan a casa en una moto; que busca compañía a miles de kilómetros a través del chat (pero no es capaz de hablarle a la cara a algún familiar al que quiere); que juega horas contra la playstation; que recibió unos pastelitos en su cumpleaños por ser el cliente M3- 3456 de un gran almacén; que se pone los cascos en el metro para no escuchar; que este año, por comodidad, para sus vacaciones contrató un servicio de asesoramiento turístico; que en el spa elige el jacuzzi más apartado y toma al medio día un actimel en pack individual; que aunque tiene pareja se siente solo. Ese individuo, cuando mira hacia dentro no ve nada: el ‘superyo’ ya no existe y el ego, encima, ahora te lo patrocina Movistar.

Costes de información en la sanidad pública y privada

Interesante lectura sobre eficiencia de mercados e información:

En un sistema centralizado como el soviético y sus admiradores, la capacidad de recoger y organizar información del Gosplan o comité equivalente es inabarcable, masiva, imposible: analizar todas las capacidades productivas de una economía, y asignar los recursos, en tiempo real, es una tarea sobrehumana. Como resultado, los administradores básicamente acaban actuando siguiendo estimaciones, presiones políticas, o básicamente al tuntún, sin que nada acabe de hacerse bien. Una economía capitalista, aún llena de consumidores y productores miopes, torpes o confundidos, distribuye los costes de información por todo el sistema. Nadie hace las cosas perfectamente (siempre hay un seguro mejor, un coche más adecuado y una casa mejor de precio para lo que busco) pero las aproximaciones son lo suficiente buenas y razonables como para que la cosa no se tuerza demasiado. Exceptuando paranoias pasajeras como burbujas especulativas o crisis de confianza en la economía, la gente tiende a escoger más o menos lo que le conviene, y en agregado las cosas más o menos cuadran.

Sin embargo, los sistemas de libre mercado no están libres de los mismos problemas que el resto, y en ocasiones los costes para obtener información son demasiado grandes. Un ejemplo de estas situaciones es la sanidad.

....


El problema es que en el mercado de seguros sanitarios, los costes de información son enormes. Uno de los grandes gastos de las compañías aseguradoras americanas consiste en discriminar pacientes de alto riesgo, no en tratar de curar gente, y en asegurarse que cada cliente paga acorde con el nivel de servicio que recibe y el nivel de riesgo que tiene.

....

A lo tonto, el sistema acaba siendo una carísima máquina de selección de pacientes saludables, mientras se envía al resto a un sistema público que acaba recibiendo los pacientes más caros. Y todo por que los costes de información son sencillamente enormes, y producen un rasto de papeles y tinta que abrumaría al más aguerrido funcionario del Gosplan.

El sistema público, sin embargo, no tiene este problema de costes de información, ya que no discrimina. Sabe que acaba pagando por todos los tratamientos, así que no pierde tiempo en seleccionarlos.

Y aquí mi reflexión. Si parece claro que los costes de información son tan caros, ¿no está cayendo la sanidad pública en ese mismo pecado?.
La obsesión por la codificación "lo que no se codifica no existe" potenciada por la proliferación de gerentes obsesionados por las cifras nos lleva al absurdo de dedicar más tiempo a la burocracia y la codificación que a la atención médica. Con lo que caemos en la misma ineficiencia que los sistemas sanitarios privados.

Cualquier médico de a pie habrá tenido esa sensación: "me paso más tiempo escribiendo en el ordenador lo que hago que haciendo las cosas realmente". Y ese es un gran problema.
Para colmo todos esos datos, generados con sudor y lágrimas por los profesionales sanitarios a costa de tiempo de atención médica se pierden en el limbo de la administración, y son guardados en una especie de caja fuerte inexpugnable.
¿Por qué no es posible saber por ejemplo la lista de espera de cada especialista al que derivo a un paciente? ¿Quién puede acceder a esa información? ¿Los gerentes?
¿Por qué no puedo saber cual es la tasa de complicaciones postquirúrgicas de cada servicio de traumatología de mi comunidad autónoma y compararlas entre ellos?

¿Por qué no podrían acceder a toda esa información los pacientes?

Esa información está ahí, los profesionales sanitarios dedicamos esfuerzo en generarla pero luego ni nosotros ni los ciudadanos pueden acceder a ella.

¿Se parecen los médicos de familia a las tortugas marinas?

Interesante editorial en la revista SEMERGEN de Octubre, por el Dr. Tubiaran. Puede leerse completo aquí. La lectura del artículo además me ha traido curiosos recuerdos de mi infancia y de las tortugas marinas que de niño solía ir a ver en el Parque Doramas de Las Palmas.


"En mi opinión, la tortuga es el animal más rápido del mundo. Y es que de manera lenta pero segura, va centrándose con mucha paciencia en lo que tiene que conseguir. ¿Acaso no es rapidez... el saber lo que se quiere?".
Comentarios de Arto Tuncboyaciyan, músico armenio, sobre su canción Fast like a turtle (Con la rapidez de una tortuga), de su disco Artostan .

¿CÓMO SE ORIENTA EL MÉDICO DE FAMILIA PARA PREDECIR UN DIAGNÓSTICO, UN PRONÓSTICO, UN CURSO EVOLUTIVO O LOS EFECTOS DE UN TRATAMIENTO?

¿Los médicos de familia (MF) son como tortugas marinas? Sí, ¡hay un parecido increíble! Desde luego, normalmente, no es un parecido físico, pero algunas costumbres y habilidades son tan similares... Su caparazón les ha permitido resistir durante millones de años, cuando los dinosaurios hace tiempo que desaparecieron (u otras especialidades médicas pueden estar en entredicho); trabajan aparentemente con lentitud (en relación a otros especialistas hospitalarios), pero recorren miles de kilómetros.

Las tortugas marinas son capaces de realizar viajes larguísimos por mar abierto y alcanzar, con una precisión increíble, su destino. ¿Qué usan las tortugas para orientarse en la amplitud de los océanos? ¿Cómo consiguen encontrar en medio del océano, sin aparentes puntos de referencia, lugares tan pequeños y remotos?1

Los MF son capaces de comprender el impacto completo de la enfermedad (neurológica, cardiológica, etc.) y valorar el diagnóstico, tratamiento, pronóstico, curso evolutivo y severidad, en un individuo concreto, sin disponer de "protocolos" para cada problema de salud en cada paciente. ¿Qué usan los MF para orientarse en la amplitud de la clínica? ¿Cómo consiguen encontrar en medio de la clínica, sin aparentes puntos de referencia, datos tan concretos y pequeños?

La identificación y el diagnóstico de todas las enfermedades está más en relación con ciertos factores sociales y contextuales que con factores patológicos específicos. El curso de la enfermedad está influenciado por los factores psicosociales que concurren. La estructura familiar (estrés familiar, roles y relaciones, recursos familiares, etc.) afecta a las manifestaciones de enfermedad de sus miembros, y los patrones de "rol de enfermo" son similares dentro de las familias2-4.

La enfermedad individual produce un incremento de la disfuncionalidad familiar y del estrés en la familia (estrés del cuidador, tensión familiar, ruptura familiar, problemas de relación de pareja -separación, divorcio-, incompetencia o irresponsabilidad familiar, variaciones de los estilos de comunicación en la familia, sobreprotección, autoritarismo), que pueden conducir a una mayor descompensación del paciente (biológica y psicológicamente: descompensación glucémica o hipertensiva, etc., ansiedad, depresión, etc., cambios cognitivos y sensoriales, etc., falta de apoyos, reducción de contacto social).

El cumplimiento terapéutico está más en relación con el factor relación médico-paciente (confianza, etc.) y las influencias familiares, que con los factores biomédicos de la patología, tipos y números de fármacos, dosis, duración, etc.5.

La severidad y el pronóstico de la enfermedad (especialmente crónica) pueden predecirse con más exactitud a partir de las pérdidas de los roles y actividades sociales y familiares que por la clínica3,6-11.

Tallas políticas