¿Dónde está la miembra cuando se la necesita?

Uno lee estas acertadas reflexiones acerca de un anuncio de la DGT y se pregunta ¿dónde está ese ministerio de la igualdad que no actua?... y sobre todo ¿por qué lo llaman ministerio de la igualdad si quieren decir ministerio de la mujer?

La carta a los reyes

Aunque las herramientas principales de un médico de familia son su cerebro y sus manos hay algunos aparatejos que "molan" y que sirven para darse aires de importancia.

Incluso pueden llegar a ser muy útiles en según que situaciones. ¿Qué nos ofrece la tecnología para un verdadero médico "wireless" del siglo XXI? ¿Y a qué precios?:

Medidor de porcentaje de grasa corporal (20 euros):



Util para el seguimiento de pacientes con dietas y completo análisis nutricional.

Pulsioxímetro ultraportatil (50 euros):



Mide frecuencia cardiaca y concentración en sangre periférica de oxígeno. Ideal para valorar bronquíticos crónicos y asma.

Electrocardiógrafo portatil (500 euros):




Aunque solo permite una derivación, sí puede tener alguna utilidad en el diagnóstico in-situ de arritmias (y descensos-ascensos del ST en el infarto).


Desfibrilador automático (2000 euros):



Esto puede salvar alguna vida (o mejor dicho posponer alguna muerte).

Monitor doppler fetal portátil (150 euros):



Ideal para embarazadas aprensivas. Y para atender partos en casa (si se dejan).

Y por supuesto, el regalo más bizarro del año: Un simulador de tactor rectal, ideal para aprender a tocar tumores de próstata. Tacto realista. ¡imprescindible! ¡y por solo 1100 euros!.

Habilidades sanadoras para el médico

Publica esta semana el Annals of Internal Medicine un artículo sobre la utilidad terapeútica de la relación médico-paciente (lo que se conoce como el "Doctor medicamento". Da 8 recomendaciones importantes:

1. Haz las pequeñas cosas.
2. Tómate tu tiempo y escucha.
3. Se abierto.
4. Encuentra algo que te guste, que ames.
5. Elimina barreras.
6. Deja que el paciente se explique.
7. Comparte la autoridad.
8. Sé comprometido y digno de confianza.

Los nadie

Leido en MEDFAM:

LOS NADIE

Sueñan las pulgas con comprarse un perro y sueñan los nadie con salir de pobres,
que algún mágico día llueva de pronto la buena suerte, que llueva a cántaros la buena suerte;
pero la buena suerte no llueve ayer, ni hoy, ni mañana, ni nunca.
Ni en lloviznita cae del cielo la buena suerte, por mucho que los nadie la llamen,
aunque les pique la mano izquierda, o se levanten con el pie derecho,
o empiecen el año cambiando de escoba.
Los nadie: los hijos de nadie, los dueños de nada.
Los nadie: los ningunos, los ninguneados, corriendo la liebre, muriendo la vida, jodidos, rejodidos.
Que no son, aunque sean.
Que no hablan idiomas, sino dialectos.
Que no profesan religiones, sino supersticiones.
Que no hacen arte, sino artesanía.
Que no practican cultura, sino folklore.
Que no son seres humanos, sino recursos humanos.
Que no tienen cara, sino brazos.
Que no tienen nombre, sino número.
Que no figuran en la historia universal, sino en la crónica roja de la prensa local.
Los nadie, que cuestan menos que la bala que los mata.

Eduardo Galeano

Efectos secundarios deseables

Leido en ElMedicoCritico sobre los "mucolíticos", esos medicamentos que científicamente no han demostrado servir para nada:

Sin embargo, esto dice la teoría, a la hora de la práctica las cosas son algo diferentes. Cuando le aconsejas a un abuelito en consulta que se "hidrate abundantemente", te hueles por dentro que no lo va a hacer, que él está acostumbrado desde hace muchos años a beberse un litrito escaso de agua al día y que ahora que está resfriado no va a tomarse dos litros por mucho que tú se lo digas.

Yo no receto mucolíticos; no me parece ético. A pesar de esto, en más de una ocasión me he planteado recetar un mucolítico en sobres tres veces al día, aconsejando diluirlo en un vaso muy grande de agua. Ésta sería una manera efectiva de hidratar a alguien con un resfriado y que es posible que tuviera un cumplimiento superior al simple consejo de "beba usted agua".

Zeitgeist: Addendum

Activos tóxicos en la sanidad madrileña

También es sorprendente que se postule que la competición entre proveedores generará eficiencia en la sanidad, especialmente tras la fallida experiencia de Thatcher y Major en el Reino Unido con su modelo de competición pública en un "mercado interno". En ella, y con un altísimo coste, se demostró que el carácter público del financiador sanitario limita severamente la capacidad de influir en los hospitales contratados, que actúan como monopolios locales para prestar servicios a los habitantes de su entorno. ¿Qué ocurre si quiebra un hospital?: que al final debe ser rescatado con dinero público para no perjudicar a su población. Incluso puede ocurrir que el hospital aproveche la situación y se lance a hacer gestión temeraria, incurriendo en gastos y desarrollos que finalmente deben ser asumidos por el erario público.

Artículo completo

Colonoscopia de cribado ¿cada cuanto?

Reanudamos la actividad del Journal Club co un artículo sobre el cribado del cáncer de colon, sobre el tratamiento de las heridas y quemaduras y sobre la prevalencia de violencia contra las mujeres en Sudáfrica y los factores que se asocian a la misma.

Con una novedad importante, la incorcoparción de Tiago, un médico residente de familia portugués, que escribirá por ahora los artículos en inglés. Y es que en el Journal Club ya somos internacionales e ibéricos "de pata negra".

Para ir abriendo boca, nada mejor que este video donde se explican los mejores trucos para hacer la colonoscopia más confortable aún si cabe al paciente. Nada como transmitir seguridad, tranquilidad y "mucho amor":

Cartas (electŕonicas) a la que me pario

...
Pero ya sabes que en medicina lo importante es que aun teniendo una vida miserable tengas la analítica y todas las cifras (de tensión, temperatura) "sin asteriscos", en su rango de normalidad estadística. No existe la ecuación del sufrimiento humano, así que como científicos mejor nos centramos en lo que podamos medir. Es más fácil y además quedan una gráficas muy espectaculares y efectistas.

Me preocupa más que mi padre mantenga una vida igual de activa que antes y funcional desde la perspectiva de su escala de valores personales (lo que para él incluye poder seguir haciendo vuelos transoceánicos y montar en barco sin necesidad de ayuda) que si su creatinina o su colesterol es así o asá, por poner un ejemplo.

Me preocupa más el grado de fragilidad, autonomía, aislamiento social y soporte familiar de mi abuela que el valor de la T en una densitometría que personalmente nunca le haría.

Para hacer todo esto, claro, hace falta centrarse primero en las personas y no en los diagnósticos. Hace falta cuidar, antes que tratar. Hace falta ser sanador y no solo científico.

Médico: científico o sanador

Si uno busca en MedLine (la base de datos de literatura médica más grande del mundo) la palabra: "ciencia" obtiene más de 2 millones de artículos. Si busca la palabra "sanar" obtiene unos míseros 6000 artículos. Si busca "sanador" (healer) la cifra es aún más ridícula: 742 artículos en 40 años.

Por tanto, ¿qué debe ser un médico? ¿alguien que nos sana? ¿o alguien que hace ciencia?.

El objetivo de un hombre de ciencia es "el conocimiento", el del sanador "el bienestar de la gente". Desde el principio de los tiempos existieron sanadores entre los seres humanos. Podría incluso decirse que hasta el siglo XIX no comenzaron a aparecer los médicos "científicos". De hecho los médicos no llevaron bata blanca (una vestimenta originaria de los laboratorios de química) hasta bien entrado el siglo XX.
El paradigma actual parece centrarse cada vez más en el médico como científico. Y de hecho los procesos de selección de los nuevos médicos en la mayoría de los paises del mundo se basan en seleccionar a adolescentes que demuestran una gran capacidad para desarrollarse como científicos. Cuentan las notas altas en matemáticas, química, física y biología.
La capacidad de comunicación, la empatía, el trato humano o la tan importante "vocación de servicio" no es evaluada en ningún momento.
Se selecciona a un conjunto de jóvenes con inteligencias formales elevadas y capacidad de estudio muy importante. La capacidad de tratar con personas se les "supone".
Durante la carrera de medicina la empatía y capacidad de comunicación, o la capacidad de tomar decisiones difíciles o dar malas noticias tampoco es evaluada. En el exámen MIR, los aspirantes a especialistas eligen especialidad basándose en un test de conocimientos enciclopédicos donde la capacidad de memorizar grandes cantidades de datos anecdóticos es lo que marca la diferencia.

Sin embargo ¿es eso lo que quiere la sociedad de sus médicos? ¿un conjunto de tecnócratas con coeficientes de inteligencia por encima de la media?.

Ya en 1927 el escritor Sinclair Lewis describía esa brecha entre el médico sanador y el médico científico en su novela Arrowsmith, con la que ganó un premio Pulitzer. En ella un joven y ambicioso médico de los años 20 se debatía en el problema moral de continuar con un ensayo clínico que le permitiera demostrar que su fármaco contra una terrible epidemia funcionaba o tratar a toda la poblacion con el fin de intentar curarla, pese a no tener aún evidencias científicas concluyentes.

Merece la pena leer un artículo titulado: El médico sanador: ¿magia ancestral o ciencia moderna? publicado en los años noventa en el British Journal of Medical Practice.

Algunos extractos:


La medicina de familia... está en mitad de una crisis de identidad... algunos sugieren que debemos convertirnos en "mini especialistas"... se dice que trabajamos por debajo de nuestras posibilidades, y que nuestro trabajo lo podrían hacer las enfermeras. Pero nuestra capacidad de diagnóstico... nunca ha sido tan grande. Nuestra creidibilidad como terapeutas ha aumentado por una nueva comprensión de la biología, tratamientos efectivos y la habilidad para practicar una medicina basada en evidencias científicas. Así que ¿hay algo que se hayan olvidado aquellos que dicen que los médicos de familia tenemos que cambiar nuestro rol?... la respuesta es que ese algo que se están olvidando es nuestro rol como médicos sanadores."

Historicamente la credibilidad del médico se basó en su capacidad para diagnosticar y predecir la evolución de las enfermedades. Esto se trasladó en la efectividad de tratamientos como medicinas y procedimientos que eran en su gran mayoría placebos. El principio activo era el efecto curativo de la relación médico-paciente.... que ha sido cuantificada en muchos estudios sobre el placebo, dando un porcentaje consistente promedio de respuesta placebo entre 30% y 40%.

El placebo ha sido descrito en el tratamiento de la hipertensión, la insuficiencia cardiaca, la úlcera de estómago, la esclerosis múltiple, el dolor, la migraña, la depresión, trastornos de pánico e incluso en la esquizofrenia. La fuerza del efecto placebo... puede llegar hasta el 60%-70% en procedimientos quirúrgicos.

El cumplir a rajatabla con una medicación placebo ha demostrado disminuir la mortalidad.

...

El flujo de pacientes desde nuestras consultas a las terapias alternativas sugiere que los pacientes están menos interesandos en las evidencias científicas que nosotros.

....

Nuestros pacientes quieren ser reconocidos, apreciados y comprendidos. Los cuidados médicos personalizados parecen ser importantes...
Los escépticos pueden cuestionar quién necesita esas relaciones suponiendo que es el médico el que busca satisfacer su propia necesidad en vez de las de los pacientes. Asumen que los pacientes enfermos son simplemente gente normal con síntomas añadidos que necesitan ser arreglados.
Sin embargo, parece que nuestros propios síntomas suelen cambiarnos a nosotros mismos. La enfermedad interfiere con nuestra capacidad de funcionar normalmente...
Los pacientes que sufren cambios por culpa de sus síntomas necesitan algo más que diagnósticos y tratamientos precisos - algo que los curanderos de medicina alternativa han comprendido.

Si nuestro papel curativo intrínseco es tan imporatnte, por qué no se investiga sobre ello?. Está claro que sabemos mucho sobre la farmacología de los fármacos modernos pero muy poco sobre lo que Balint llama "el fármaco Doctor".

¿Hay alguna regla para ser un médico sanador eficaz? Se dice que sanar es más un arte que una ciencia, pero estamos empezando a ver que también es una ciencia, y muy compleja.

Las investigaciones muestran que los pacientes prefieren que sus médicos vistan de manera formal. Esto en general demuestra respeto por el paciente, añade estatus al doctor y por tanto puede ayudar al "efecto placebo".

Numerosos estudios ha demostrado la importancia de simplemente dar tiempo, y esto parece ser un componente importante del éxito de la medicina alternativa.

Escuchar y empatizar son habilidades importantes.... un buen médico sanador debe comunicarse de forma que sea apropiada para la cultura y lenguaje del paciente.

El poder de la sugestión es tal que puede provocar reacciones alérgicas o revertir el efecto esperado de un fármaco.

Otra habilidad importante es la capacidad de inducir una actitud positiva frente a la enfermedad, lo que puede cambiar la evolución de la vida del paciente... incluyendo el cáncer o la enfermedad coronaria.

Potencias de diez

Una magnifica canción de electronic ambient y un magnífico video, que recuerdo haber visto hace años en un museo de la ciencia.



Por cierto, 700.000 millones de dolares divididos entre 6.500 millones de habitantes en el planeta tierra dan a 107 euros por persona. Es decir, dos años completos de trabajo de un habitante promedio de Zimbabue y un día de trabajo de un español promedio según el PIB de cada uno de estos países.

Relaciones duraderas

En el número de hoy del New England Journal of Medicine se habla sobre la crisis de la medicina de familia, que en estados unidos también está presente, quizá con mayor intensidad. Esta es la traducción de uno de sus artículos, escrito por una médico de familia americana.

Relaciones duraderas
Dra Katharine Treadway

Combinando el manejo de enfermedades agudas, enfermedades complejas sin diagnóstico, y enfermedades multiples así como la oferta de cuidados preventivos extensos, todo ello en un contexto de relación duradera construida mediante el conocimiento y confianza mutuos, la atención primaria ha sido durante mucho tiempo una profesión con muchas recompensas. Pero en los últimos años esta especialidad que fuera extraordinaria ha sido abandonada en tanto en cuanto los médicos se peleaban con una creciente cantidad de papeleo, la explosión de las opciones terapeúticas y una expansión dramática en las responsabilidades de prevención.

Los cuidados médicos están cada vez más fragmentados, lo que produce pacientes enfadados y médicos frustrados. La falta de tiempo ha llegado, lo que ha dificultado la habilidad de todos para desarrollar las relaciones personales y duraderas que son fuente de gran satisfacción para los profesionales médicos y de tranquilidad para los pacientes. Este tipo de relaciones pueden ser un instrumento fundamental para ofrecer cuidados médicos efectivos y eficientes.

Mi relación de 12 años con un paciente y su familia tuvo un efecto profundo en los cuidados al final de su vida. Cuando conocí a la señora C, ella me dijo: "tengo 82 años. He vivido una buena vida. Estos preparada para morir. Por favor, no haga nada para prolongar mi vida.". Como se vio, su único problema médico era una hipertensión. Negociamos y nos pusimos de acuerdo en que ella seguiría tomando su medicación. Vino a verme un part de veces cada año. Ocasionalmente algún problema nuevo necesitó de alguna discusión sobre "no hacer demasiado". Cuando cumplió los 94 se volvió muy frágil. No quería venir hasta Boston pero no quería cambiarse a un médico de su zona. Ella quiso que una enfermera la viera en su casa de vez en cuando y me informara a mí. Me recordó mi promesa de "no hacer nada". Gradualmente se fue debilitando y cada vez pasaba más tiempo durmiendo.

Entonces un día su enfermera me llamó por teléfono. La señora C tenía una tensión arterial de 90. No podía levantarse de la cama. No comía. No quería venir a Boston ni sacarse una analítica. Su familia estaba de acuerdo. Yo estaba confusa. Ella había sido muy clara sobre sus deseos, pero ¿y si se trataba de algo sencillo que yo pudiera tratar? Sabía que tenía que cumplir con sus deseos.

Al poco tiempo empezó a tener fiebre. De pronto, su familia quería ingresarla. Ella se negaba. Su temperatura subía. Dejó de responder. Escuché la ansiedad en la voz de su hija conforme me contaba estos últimos acontecimientos. Me ofrecí a ir a verla al domicilio esa misma noche.

Cuando llegué, 22 miembros de su familia estaban esperando. La ansiedad era palpable. La señora C estaba inconsciente en una cama puesta en el salón. Saludé a sus familiares, algunos de los cuales eran mis pacientes también y fui a examinar a la señora C. Estaba deshidratada, inconsciente, ardiendo de fiebre. Estaba claro que moriría a no ser que hicieramos algo drástico. En mi mente podía oir las claras y consistentes instrucciones de mi paciente. Dejé caer mi mano en su frente caliente y seca y silenciosamente le dije adios.

Entonces me senté con su familia. "¿Deberíamos llevarla al hospital?" "¿Y si le damos antibióticos?". "No podemos dejar que se muera ahí." Las preguntas llovían sobre mí. Dije que estaba cerca de morir y que para tener alguna remota posibilidad de curarla tendríamos que llevarla en ambulancia al hospital, hacer análisis, cultivos y darle antibióticos y sueros intravenosos. Probablemente no funcionaría. Les recordé que ella había dicho que no quería ir a un hospital. Comenté lo difícil que es no hacer nada pero dije que creía que estando allí y dejándola morir como ella quería, iban a hacer algo muy importante: respetarla y amarla. ¿Qué mejor forma de morir que en casa, rodeada de su familia? Hablamos sobre lo que pasaría conforme la muerte se acercara. "No sabemos si ella se está enterando de algo", dije, "pero en mi experiencia con pacientes de la UCI inconscientes parece que saben cuando sus seres queridos están cerca". Sugerí que se quedaran a su lado, le hablaran, se despidieran de ella. Les dí una receta de morfina por si veían que estaba incómoda y les dije que podían llamarme en cualquier momento.

Entonces me fui. La habitación estaba en calma. La gente se abrazaba. Había entrado en una habitación llena de miedo y ansiedad y dejaba una habitación en paz, no por mi, Kate Treadway, sino por mi papel como médico. Si hubiese sido el vecino y hubiese dicho lo mismo, no hubiese sido igual.

Dos horas después, la familia me llamó. La señora C había muerto en paz. Tras mi marcha su familia había estado alrededor de su cama, contando historias, riendo y llorando. Habían cantado sus canciones favoritas y ella había dejado de respirar lentamente. Más tarde, una de las cartas que recibí de su familia decía: "Sin su presencia, este momento habría sido muy difícil para todos nosotros... la firme guía de la máno del médico se hizo notar."

No hubiese podido ser el defensor de mi paciente si no hubiese conocido, profundamente, que estaba haciendo lo que ella deseaba. No hubiese podido ser "la firme guía" para su familia sin su confianza. Para mí esta es la esencia de la atención primaria: la relación, la longitudinalidad, la integralidad. Nuestro desafío, mientras rediseñamos la atención primaria es asegurarnos de que continuamos fomentando esta relación, que es el corazón de la medicina efectiva.

El vendaje de tobillo

Jajajajajajaja

Aprovechando el dinero

Hoy he estado toda la tarde en un curso sobre "gestión de la calidad total". Obligatorio para los residentes. Un día que tenga tiempo comentaré sobre el mismo.

Al final de la sesión de hoy (mañana más) nos han enseñado el buque insignia de la subdireción de calidad del área: "el portal corporativo". Un trabajo que les ha tenido entretenidos un montón de meses y que supongo les habrá costado una buena pasta (en tiempo y en subcontratación del desarrollo del portal).

Una pena no poder mostrar un pantallazo, porque entre otras cosas el portal solo es accesible desde los ordenadores de las consultas (parece que estos gerentes no se han dado cuenta de que la gente también se conecta a internet desde su casa).

Diseño cutre salchichero. Y en el fondo no mucho más que una plataforma para colgar noticias, colgar algunos contenidos web y algunas aplicacioncillas modelo GET-POST al estilo: "solicitar días de permiso" en un formulario web.

Y digo yo... ¿por qué en vez de reinventar la rueda no han usado una plataforma tipo Drupal? ¡Que es opensource! ¡Y tiene diseños muy bonitos!. Que digo yo que programar luego un par de web services ad hoc en caso necesario saldría mucho más barato, con un resultado mucho más robusto.

Pero bueno, supongo que los mandamases estarán bien asesorados... ¿o no?.

Por cierto amados gerentes, si la próxima vez que se embarquen en una de esas historietas les interesa mi opinión e ideas las ofrezco al módico precio de 80 euros la hora (mucho más baratito que McKinsey, que total para que al final te lo haga algún becario...). Lo mismo hasta se ahorran un montón de pasta a la larga.

General Motors en bancarrota

General Motors, la compañía fabricante de coches más grande del mundo se hunde en la bolsa (cotiza con un precio similar al de los años 1940). Parece que tendrá que declararse en bancarrota.

¿Y quienes son los que manejan el timón de esta compañía con tanto éxito?. Lo vemos en su página web.

Rick Wagoner: Economista, MBA por Harvard. Comenzó su carrera como analista financiero y terminó dirigiendo una fábrica de coches. Es además asesor de la Harvard Bussines School.

Frederick (Fritz) A. Henderson: Licenciado en Empresariales, MBA por Harvard. También comenzó como analista finaciero.

Robert A. Lutz : Licenciado en Empresariales. MBA por la universidad de Berkeley, California.

Ray G. Young: Licenciado en Empresariales. MBA por la universidad de Chicago.

Nada que ver con el perfil del que fue fundador en 1908 de General Motors, Willian Crapo Durant, un tipo que nunca fue a la universidad y que comenzó su carrera como emprendedor fabricando carretas para caballos. Se dedicó toda su vida a la fabricación de coches e incluso fue expulsado de General Motors (al igual que Steve Jobs fue expulsado de la compañía que fundó: Apple) por un grupo de banqueros. Llegó a fundar Chevrolet y con el éxito conseguido volvió a tomar el control de General Motors.

O mienten o no tienen ni idea

Día 20 de octubre: Santander, primer banco español, podría necesitar una ampliación de capital de 6.600 millones de euros, según un informe de Merrill Lynch. [..] Estas ampliaciones de capital requerirán “en la mayoría de los casos el apoyo del Gobierno”, según la entidad americana.

Día 28 de octubre: Santander, primer banco español por activos, ha hecho un alarde de suficiencia en la presentación de los resultados a los analistas. Alfredo Sáenz, vicepresidente y consejero delegado, ha asegurado que el grupo mantendrá su actual política de dividendo y que conseguirán su objetivo de beneficio para este año de 10.000 millones. [..] Tampoco, según se desprende de las palabras del consejero delegado, entra en los planes ampliar capital como especuló en un reciente informe Merrill Lynch. “Seguiremos por encima del 6% de core capital, que para nuestro negocio es más que suficiente, nosotros no tenemos activos tóxicos […] podemos generar capital cada trimestre”.

Día 10 de noviembre: Santander ha decidido aumentar el capital social mediante la emisión y puesta en circulación de 1.598,81 nuevas acciones ordinarias a un tipo de 4,5 euros por acción, frente a los 8,35 euros a los que cerró el viernes el valor (un 46% más bajo), siendo el importe total de la emisión 7.194,65 millones de euros. [..] En este sentido, Botín aseguró que "Santander siempre ha tenido una política muy clara de fortaleza de capital" y subrayó que con esta ampliación "se anticipa" al tiempo que ofrece "una magnífica oportunidad de inversión a sus accionistas".

¿Y qué es ampliar capital?... pues conseguir más pasta. En general se hace vendiendo nuevas acciones (se les da prioridad a los actuales accionistas). Parece que en este caso puede que el que meta "la pasta" seamos todos los contribuyentes a través del Gobierno de España de Zapatero.

Donde dije digo digo Diego. Eso sí, ahora el que sale a la palestra para vender a la opinión pública la "increible" oportunidad de inversión que supone comprar esa ampliación de capital es Botín, que parece que tiene más gancho y empaque que su vicepresidente.

En el fondo de la cuestión está la burbuja inmobiliaria: Asimismo, el banco anunció que ha decidido postergar el proceso de venta de activos que tenía en marcha para aumentar el ratio de capital, dadas las condiciones del mercado, hasta que "los precios sean los adecuados".

Ahí está la madre del cordero: una economía basada en un activo (inmuebles) que no valía tanto como se creía.

En otro orden de cosas las acciones de Santander bajan un 5% hoy.

Los niños de la transición

Esta tarde he ido a una exposición sobre la transición española que recomendaría sino fuera porque hoy era el último día.

Y he vivido un auténtico Flash Back. En una de las instalaciones se hablaba sobre la música (Alaska y los pegamoides, el punk...) y en concreto sobre el escándalo Vulpes.

Al parecer en televisión española se empezó a emitir un programa de esos de variedades musicales intercaladas con historietas infantiles tan de moda en esa época (al estilo Tocata o la Bola de Cristal).

El programa se llamaba "Caja de Ritmos" y salía los sábados por la mañana. Vamos, cuando los niños ven la tele. Era el año 1983 y yo rondaba los 6.

En su segundo programa salio un grupo punki de chicas de 20 años (Las Vulpes), cantando su único single: "Me gusta ser una zorra".



Parece ser que se montón un pollo de tal magnitud que intervino hasta la Fiscalía General del Estado y el programa se cerró (y el director del mismo dimitió).

Lo asombroso del asunto es que a mí la canción me sonaba muchísimo (esas canciones que se te quedan en el subconsciente), incluso el estribillo: "me gusta ser una zorra" me era muy familiar. Pero no lo recordaba como algo ofensivo o escandaloso. Supongo que con 6 años nada te parece en sí mismo escandaloso.

Desde luego no parece que nuestra generación haya salido traumatizada por la canción de las Vulpes, no mucho más al menos que por el inquietante programa: "El planeta imaginario".



Yo cuando oigo esta musiquita de Debussy me dan ganas de comerme una rebanada de pan con nocilla. Hay que reconocer que los niños de mi época nos tragamos unos contenidos infantiles un tanto paranoicos radicales y "tope sociatas".

Pero oye, si me dan a elegir prefiero ser de la generación de los "niños punkis" a la de los niños "teletubbie" o "gran hermano". Que el winki-pinki sí que es de juzgado de guardia.

Marketing sanitario (y 2):

De como vender más leche fabricando osteoporóticas en un autobús.

La salud no es un negocio

Concentración contra la privatización de la sanidad pública. En cibeles el jueves a las 19:00. ¡Pásalo!.

La crisis que la paguen ellos

El sábado que viene se reunen los dirigentes de 20 paises para decidir el futuro del sistema económico mundial. Como bien dice Enric Durán (que ha robado 500.000 euros a diversos bancos a base de pedir créditos que no piensa devolver como método de protesta):

Los días 15 y 16 de noviembre las jefes de estado de los países más poderosos se reúnen para decidir sobre el futuro del sistema que ha entrado en su crisis más grande al menos desde el 29. Hablaran de reformar el sistema financiero, de refundar el capitalismo, y lo harán sin consultarnos.

A la reunión están invitados los países que forman el G-20, lo cual ya demuestra como pretenden decidir desde la élite. Ni siquiera se busca el apoyo o la participación de la asamblea de las Naciones Unidas, el único órgano democrático entre países que había creado el actual orden mundial. Así de los 192 estados miembros de la ONU, sólo estaran poco más del 10%.

¿Y tú qué puedes hacer para impedirlo?... para empezar ejercer el derecho a la pataleta. Acude a la concentración convocada el sábado 15 de noviembre a las 17:00 en la Puerta del Sol de Madrid (si estás en otras ciudades consulta el lugar que corresponde).

Allí nos veremos.

El próximo 15 de Noviembre se reunirán los líderes mundiales para preparar un nuevo plan contra la crisis.

Salvar de la crisis a los bancos de Estados Unidos ha costado 700.000 millones de dólares ; !! 5 veces más de lo que aprobó la ONU para alcanzar los Objetivos del Milenio !!. Y las ayudas europeas son aún mayores. ¡¡¡¡Es una vergüenza !!!!

En España el gobierno le da 100.000 millones de euros a los mismos bancos que están desahuciando a muchas familias por no poder pagar la hipoteca.

Hace meses miles de personas salimos a la calle por una vivienda digna y ya advertíamos del peligro de la burbuja inmobiliaria. Ahora que ha estallado ¿la vamos a pagar nosotros ?

Durante años se han forrado y ahora anuncian despidos, recortes salariales, cierres de empresas, “aparcar” el protocolo de Kioto…

Está claro que los grandes partidos gobiernan para la banca y que los grandes sindicatos no van a rechistar ¡Si hasta los han felicitado los banqueros y empresarios ! Solo la gente de a pie podemos denunciarlo.

Privatizan los beneficios y socializan las pérdidas. ¿Se creen que somos tontos ? ¿Lo vamos a permitir ? Claro que no.

El próximo sábado, 15 de noviembre a las 17:00 horas saldremos a la calle en todas las ciudades.

Tenemos tiempo y capacidad suficiente para difundirlo y organizarnos. Da igual si invitan a Zapatero pero nosotrxs tenemos que colarnos en esa Cumbre..

PASALÓ, TRADUCELÓ, ADAPTALÓ Y QUE TIEMBLE LA RED !!!! (y la Banca)

¡¡¡LA CRISIS QUE LA PAGUEN ELLOS !!!

Lugares de concentración :

- A Coruña : Plaza de Maria Pita

- Alacant : Explanada de España, frente a la Rambla de Méndez Núñez

- Albacete : Plaza del Altozano, donde esta la gorda con la rosa que parece un polo !

- Almeria : Plaza Circular

- Andorra : davant del Govern

- Ávila : Plaza del Chico

- Aviles : Plaza de España

- Badajoz : Plaza de San Francisco

- Barcelona : Plaça Catalunya

- Bilbo : Centro Civico de La Bolsa (C/ Pelota - Casco Viejo - Bilbao)

- Burgos : Plaza Mayor

- Cáceres : Plaza Mayor

- Cádiz : Plaza de San Juan de Dios

- Castello : Plaça de la Independència

- Ciudad Real : Parque del Torreon

- Córdoba : Plaza de las Tendillas

- Elx : Plaça Baix

- Figueres : Plaça de l’Ajuntament

- Fregenal de la Sierra : Plaza del ayuntamiento

- Gandia : Plaza del Ayuntamiento

- Gijón : Plaza del Parchís

- Girona : Plaça del vi.

- Granada : Fuente de las Batallas

- Graus : Plaza España

- Guadalajara : Plaza del Ayuntamiento

- Huesca : Plaza Navarra

- Jaén : Plaza de la Constitución

- Las Palmas de Gran Canaria : Parque Santa Catalina

- León : Plaza de San Marcelo

- Lleida : Plaça Paeria

- Logroño : delante del ayuntamiento

- Madrid : Puerta del Sol

- Málaga : Plaza de la Constitución

- Manresa : Plaça Espanya

- Marchena : Plaza del ayuntamiento

- Mataró : Plaça de l’Ajuntament

- Mérida : Plaza de España

- Murcia : Glorieta de España

- Ourense : Plaza del Ayuntamiento

- Oviedo : Plaza de la Escandelera

- Palencia : Plaza Mayor

- Palma de Mallorca : Plaça Espanya

- Pamplona- Iruñea : Plaza del Castillo

- Reus : Plaça del Mercadal

- Sabadell : Plaça de Sant Roc

- Salamanca : Plaza Mayor

- San Sebastián- Donostia : Jardines de Alderdi Eder

- Santa Cruz de Tenerife : Plaza de la Candelaria

- Santander : Plaza del Ayuntamiento

- Santiago de Compostela : Praza do Obradoiro

- Segovia : Plaza del Azoguejo

- Sevilla : Plaza Nueva

- Soria : Plaza de Herradores

- Tarragona : Plaça de la Font, davant de l’Ajuntament

- Teruel : Plaza del Torico

- Toledo : Plaza de Zocodover

- Torrevieja : Plaza de la constitución frente al ayuntamiento

- Tortosa : Plaça de l’Àngel

- Valencia : Plaça Ajuntament

- Valladolid : Plaza Mayor

- Vigo : Puerta del Sol

- Vitoria-Gasteiz : Plaza de la Virgen Blanca

- Zafra : Plaza España

- Zaragoza : Plaza del Pilar

Lo que es mierda para unos para otros es un tesoro

Una señora para quitarse el sombrero:



En la televisión solo salen cosas buenas, bonitas y todo lo que resplandece. Pero muy pocas veces sacan la verdad de la vida.

Tirando del hilo

Pasar una consulta de médico de familia es como enfrentarse a un contenedor lleno de pelotas de lana. Hay un montón de hilos sueltos por ahí.

Puedes pasar una consulta de 6 horas y ver a 50 o 60 pacientes limitándote a hacer papelitos. En esos casos la consulta puede parecerte aburridísima y poco glamourosa.

O puedes decidir tirar de algún hilo que otro. Y entonces tiras y tiras... y aquello no se termina nunca. ¿Esas caidas que te cuenta tu paciente tendrán alguna importancia? ¿O no serán más que un típico "síncope vasovagal"?.

Vaya... la señora toma un antiarrítmico desde hace años, aunque el cardiólogo la vio hace solo un mes y le dijo que todo estaba bien. También toma un par de cosas para la tensión. Y encima está a 55 latidos por minuto (un poco lenta).

¿Tendrá el antiarrítmico algo que ver? ¿o serán las pastillas de la tensión que le sientan mal? ¿Por qué le va el corazón lento a esta señora? ¿la mando al cardiólogo cuando hace solo un mes que la han visto? ¿estará teniendo isquemias cerebrales y yo sin darme cuenta?

¿Cómo abordo de una forma racional el problema de las caidas de esta señora? ¿lo ignoro o le doy importancia?.

Entonces uno llega a casa y se pone a revisar el diagnóstico del síncope (el vahido). Y empieza a tirar del hilo y a tirar... y descubre un documento de 71 páginas de la sociedad europea de Cardiología donde explican Todo lo que siempre quiso saber sobre los síncopes y nunca se atrevió a preguntar.

Que sí, que está muy bien ser un cardiólogo y trabajar en una Unidad de Síncopes (que las hay) donde veas día sí y día tambien a gente con síncopes, y nada más. Pero yo hoy he visto a un tipo con problemas de impotencia, otra con osteoporosis, una con unos depósitos de hierro elevándose de manera misteriosa (y sus transaminasas también), una fractura de dedo, una mordedura de perro, un cuadro de gastritis y una señora con lo que parecía una bursitis de cadera y una chica con acné secundario a anticonceptivos que quería ver si se le podía dar otra marca (entre otras cosas)

No se puede tirar de todos los hilos a la vez. Hay que hacer verdaderos malabares. Además es viernes, son las 4 de la mañana y mi gata y yo ya estamos cansados de tirar...

Que no te estafen con tu médico de familia

En la unión europea existe libre circulación de trabajadores. Para asegurar la calidad de todos esos médicos que circulan de un sitio a otro en 1993 se aprobó una directiva europea que regulaba la convalidación de títulos de medicina y especialidades médicas (también de enfermería y odontología).

La directiva creo mucha polémica porque exigía para ejercer como médico general (general practicioner) en la sanidad pública de toda europa tener una formación práctica supervisada después de la carrera de 6 años de una duración mínima de 2 años (ahora ha sido ampliada a 3 años):

Article 36

1. From 1 January 1995, and subject to the acquired rights it has recognized, each Member State shall make the exercise of general medical practice under its national social security scheme conditional on possession of a diploma, certificate or other evidence of formal qualification as referred to in Article 30. Ver aquí.

España comunicó a la Comisión Europea que el diploma que certificaba esa formación mínima en "Medicina General" era tener la Especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria (que en aquel entonces duraba 3 años), como puede leerse en el Real Decreto 931/1995.

Esta medida generó una gran polémica entre los estudiantes de medicina porque significaba en la práctica que si tú acababas la carrera después de 1995 y no hacías el MIR no podías legalmente trabajar como médico (ni siquiera como médico general) en la sanidad pública.

Se hicieron movilizaciones (que yo recuerdo, porque estaba en primero de carrera por aquel entonces), que se llamaron del "6=0". La ministra de sanidad de aquel entonces defendía el sistema MIR (Médicos Internos Residentes) como la única vía de acceso al ejercicio de la Medicina en la sanidad pública.

El gobierno salvó la papeleta haciendo durante algunos años una convocatoria "extra" del exámen MIR donde solo se ofertaban plazas de la especialidad de Medicina de Familia que daba prioridad a los médicos licenciados después de 1995 (los post-95).

La última convocatoria específica "de Familia" fue en 2001. La primera vez que me presenté al MIR, en 2002 era el primer año que se volvía a reunificar la especialidad de Familia con el resto.

Pues bien, queda claro que legalmente para ejercer como médico general (incluido médico de urgencias) en la sanidad pública en España es necesario tener el título de especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

¿Y qué es lo que está ocurriendo?

Que las gerencias están contratando a médicos que no tienen el título de especialista en medicina familiar y comunitaria para pasar consultas (generalmente como sustitutos) en Centros de Salud.

Es decir, muchos de ellos son recien licenciados en medicina y no tienen la formación adecuada. Otros son médicos inmigrantes sin título de especialista. Incluso los hay con títulos de medicina falsificados que ni siquiera son médicos.

Estos médicos "estafa" abundando en los centros de salud haciendo sustituciones, en los servicios de urgencias de atención primaria y SAMUR, en mutuas y en residencias de ancianos y urgencias de clínicas privadas.

Incluso hay residentes de familia (como un R1 argentino de mi hospital) que ha estado durante años trabajando como médico de familia de forma claramente ilegal. La ilegalidad no la comete él, claro, sino el gerente que le contrata.

En mi última guardia recibí unas 15 personas que estaban siendo derivadas desde un "Punto de Atención Continuada" (urgencias de un centro de salud) cercano al Vicente Calderón. Esta médico derivaba al hospital todo tipo de patología banal sin ningún criterio clínico. Incluso administró adrenalina subcutánea a una paciente por un broncoespasmo leve, lo cual no parecía muy justificable desde el punto de vista médico. Esa médico parecía simplemente no saber lo que estaba haciendo.

Me reservo el nombre y número de colegiado de ese médico, porque mandaré carta de denuncia interna al colegio de médicos de Madrid para que investigue adecuadamente si esa persona tiene el título de especialista en Medicina de Familia (o incluso si su título de médico no está falsificado).

No se puede permitir que se contraten a médicos sin la formación adecuada, ni el título necesario, para ejercer de médicos de familia. Al igual que a nadie se le ocurriría dejarse operar de un tumor cerebral por alquien que no fuera neurocirujano nadie debería ponerse en manos de un médico general que no tenga la formación adecuada (la especialidad de medicina de familia son 4 años de formación práctica después de la carrera).

Así que ya sabes, si eres médico y conoces algún caso, denúncialo al colegio de médicos y a los sindicatos.

Si eres paciente, asegúrate de que el médico que te está atendiendo tiene el título de especialista en medicina de familia. Solo tienes que apuntar su número de colegiado y llamar al Colegio de Médicos de Madrid (915385100) para preguntar si está registrado como médico y en qué especialidad. Si está como "medicina general" se licenció después de 1995 y no tiene la especialidad de medicina de familia se trata de un "médico estafa", la administración sanitaria está cometiendo una ilegalidad y tienes todo el derecho del mundo a denunciarlo. A lo mejor hasta te llevas una indemnización, y el día que les cueste a los políticos más cara la indemnización que lo que se ahorran en contratos basura a esos médicos sin título empezarán a contratar a médicos adecuadamente formados.

Osada ignorancia

Leo en el blog de Isabel Arenilla un post que no tiene desperdicio. Se hace eco de la noticia en la que se relata como el nuevo y flamante Hospital de Arganda se ha quedado sin ginecólogos (simplemente han renunciado a trabajar allí ante las condiciones de trabajo que les obligaban a asumir).

Para los gerentes (que se ve que no han hecho una guardia de ginecología en su vida) el problema es que las ginecólogas son "jóvenes e inexpertas" y que no se atreven a hacer una guardia solas y por eso exigen que haya dos ginecólogos de guardia.

Se le olvida a la Consejería de Sanidad que lo de dos ginecólogos de guardia no es un capricho para tener con quien charlar durante la guardia, sino una medida de seguridad, calidad asistencial y de sentido común.

Se le olvida al gerente que un hospital no es una fábrica de coches y que las políticas de personal de otros sectores de actividad en sanidad no son directamente aplicables. Por suerte sería un escándalo que metieran a médicos sin título de especialista homologado a atender partos.

Así que se cumple la máxima del MBA que comentábamos en el último post: "Lo genial de todo esto es que al final mandas la empresa a ya sabes dónde y para solucionar el problema, en vez de tener lo que hay que tener como Camacho e irte, se te ocurre el genial y sorprendente sistema de salvar la empresa despidiendo a gente que sabe hacer su trabajo."

Aunque señor Güemes, le confieso una cosa: muchos médicos licenciados en latinoamérica sin título de especialista (de esos que gusta contratar como médicos de familia falsos) han atendido tantos partos en sus paises de origen que podrían llevan una guardia de ginecología sin ningún problema. Así que no se extrañen de que si se dan cuenta, empiecen a contratarlos a precio de saldo.

Manejo de intoxicaciones en urgencias

Mirando por ahí he encontrado dos artículos realmente buenos. Interesante para tenerlos siempre a mano:

Adult Toxicology in Critical Care.
Part I: General Approach to the Intoxicated Patient
Part II: Specific Poisonings

Atención primaria, exclusión social y políticos.

Extractos de una interesante lectura: Informe sobre exclusión y desarrollo social en España 2008 y en especial el capítulo 4 dedicado a la Atención Primaria y la exlusión social.

Los políticos que toman las decisiones respecto a la atención primaria no suelen utilizarla. Sirva de ejemplo la Presidente de la Comunicad Autónoma de Madrid, funcionaria de carrera que pertenece a la Mutualidad de Funcionarios (MUFACE) y por lo tanto puede elegir entre integrarse en el sistema público del Servicio Madrileño de Salud o una compañía privada de asistencia sanitaria.

Esperanza Aguirre ha elegido la segunda opción. Obtiene provisión privada de atención sanitaria con financiación pública. Así no se incluye en ningún cupo ni tiene el filtro del médico de cabecera para acceder a los especialistas, condiciones básicas en el Servicio Madrileño de Salud (y de todos los sistemas sanitarios de todas las CCAA). ¿Puede esperarse que esté convencida de la importancia de la atención primaria pública y que apoye decididamente a la misma?

Por supuesto, la elección de la provisión privada por funcionarios y trabajadores de empresas colaboradoras no es definitiva ni tiene riesgos, pues además de poder cambiar cada año si la necesidad y el coste es mucho (por ejemplo, transplante de órgano, o tratamiento oncológico, o enfermedad terminal), se admite el cambio “sobrevenido” por necesidad imperiosa y el paciente retorna de inmediato a lo público, con el gasto selectivo consiguiente.

El sistema sanitario público lo evita el sector de la población más culto y de mayor poder adquisitivo, social y político. En total en torno a tres millones de españoles obtienen provisión privada de atención sanitaria con financiación pública de la misma. Es decir, “escapan” (MUFACE y otras mutualidades y entidades colaboradoras) por los mecanismos comentados de la provisión pública; escapan sobre todo de los cupos, de los médicos de cabecera y de su filtro.

Lo que tenemos en la práctica en España es un doble sistema (“a two tier system”) en el acceso, pero casi sólo uno en la forma de sostén en la financiación, impuestos directos y sobre todo indirectos.
La atención primaria pública queda para “la gente” (viejos, inmigrantes, marginados y clase baja), y las clases media y alta esquivan los inconvenientes de una organización defectuosa.
Entre “la gente” se incluyen las nuevas generaciones de excluidos, esos jóvenes y no tan jóvenes de trayectorias vitales fragmentadas y discontinuas, con vidas y trabajos inestables, que se gozan en “el esplendor del presente” y piensan poco en su salud y en el futuro.
Para ellos el médico de cabecera existe, pero cuenta poco y los cambios de lugar de trabajo y vida dificultan la pertenencia un cupo.

Sobre los "Master in Business Administration"

Decía Mintzberg hace algunos años que una de las amenazas a la economía más importantes era la errónea formación de MBAs (Master in Business Administration). Criticaba antes de la crisis a todos esos jóvenes MBAs que recién salidos de las escuelas de negocios se lanzaban a gestionar empresas y cobrar sueldos astronómicos. La idea imperante era que un MBA podía gestionar cualquier empresa, de cualquier sector. "Lo importante es el método". Muchos señalan a esa plétora de jóvenes ejecutivos MBA que inundaron la banca de inversión y se dedicaron a diseñar sofisticados productos financieros sin base económica real (lo que les enseñaban a hacer en los MBA y para lo que se les pagaban grandes sueldos) como una de las causas de la crisis económica actual.

En sanidad en no pocas ocasiones hemos sufrido el espíritu del economista que viene a salvar el sistema sanitario (se me viene a la mente el nombre de Güemes), el gerente que sin haber visto a un paciente en su vida, ni saber de qué iba el asunto sanitario se ponía a aplicar los mismos métodos que se usan en una fábrica de coches pero en nuestro sector.

Para los que andamos con la idea de comenzar un MBA dentro de poco resulta impagable el siguiente post (siempre es importante la visión crítica de las cosas):

Sin haber cursado nigún MBA he aprendido varias cosas para poder llegar a ser directivo.La primera es que hay que hacer cualquier MBA para vestir tu currículo y colocarse en una empresa que no se corresponda con tu formación universitaria para, al no tener ni remota idea de dónde estás, poder tomar decisiones absurdas y redirigir la empresa a donde dicen las teorías de los masters, que es justo a la dirección contraria a la que deben ir. De este modo das una primera impresión de que sabes un montón porque sabes ver negocio donde nadie lo ve (porque no lo hay, claro).

La segunda, y quizá la más importante porque podría hacer innecesario cursar un MBA, es jugar al golf. [..] Lo importante del golf es que te pones en contacto con más de un iluminado con MBA y dirigiendo (maldirigiendo) una empresa. Puedes conseguir que te contrate como asesor externo para cobrarle por informes sin contenido que escriba su propia secretaria para que él cuente con un apoyo externo a sus novedosas técnicas de dirección.

Lo genial de todo esto es que al final mandas la empresa a ya sabes dónde y para solucionar el problema, en vez de tener lo que hay que tener como Camacho e irte, se te ocurre el genial y sorprendente sistema de salvar la empresa despidiendo a gente que sabe hacer su trabajo.

Certidumbres inciertas

La medicina, como la vida y el amor, son incertidumbre por definición.

Al igual que se busca la confirmación del amor del otro preguntando: "¿me quieres? ¿pero cuánto?" o peor aún poniendo un anillo en algún dedo y firmando algún papel, los pacientes buscan en el médico la confirmación de que está todo bien, de que todo va a ir según "el plan".

Por supuesto no existen esas respuestas aunque todos las pidan; por eso alguien dijo una vez que el trabajo del médico de familia es vivir estresado en un mundo de incertidumbre para que los pacientes se sientan seguros.

Cosas inquietantes.

Léo la siguiente noticia sobre las medidas del Gobierno para la crisis. Y encuentro dos cosas inquietantes:

En el paro no es fácil pagar las deudas, aun cuando esté en juego la vivienda hipotecada. Es razonable, por tanto, que el Gobierno trate de paliar las consecuencias de esa estrecha complicidad entre desempleo e insolvencia, permitiendo a los desempleados y autónomos inactivos con cargas familiares el aplazamiento de hasta dos años del pago del 50% de las cuotas mensuales de las hipotecas.

Inquietante porque detrás de esta afirmación está latente un importante riesgo moral. Al igual que me quejo de que ahora que a los bancos les va mal y quiebran pidan ayudas del Gobierno, me quejo de que la gente que se metió en una hipoteca sin hacer cálculos y por encima de sus posibilidades ahora pidan ayudas al Gobierno.

Con estas medidas se fomenta la irresponsabilidad financiera, un abono perfecto para generar otra crisis en el futuro aún mayor.

Si usted decidió comprar una casa sobrevalorada y firmar una hipoteca a 50 años y a interés variable con un EURIBOR en mínimos históricos es SU PROBLEMA. Fue una decisión personal y como tal, no puede ahora venir a pedir dinero a los que como yo pensamos que era una locura y renunciamos a comprarnos la supercasa y llevamos 6 años viviendo de alquiler ajustándonos a nuestras posibilidades.

Si nos parece mal salvar a la banca, también debería parecernos mal salvar a los hipotecados. ¿Que se quedan en la calle?... no pasa nada... se les ofrecen viviendas en régimen de alquiler (no en propiedad) del Estado, con rentas ajustadas según ingresos. Sí, a mí también me gustaría tener un chalet en propiedad con piscina, pero aprendo a adaptarme a lo que puedo pagar.

Sólo los contribuyentes con rentas inferiores a 33.000 euros (unos 3,5 millones de personas) podrán beneficiarse.

Y esto si que resulta inquietante. Porque yo que soy médico, terminando mi especialidad y con 31 años tengo una renta inferior a 33.000 euros. Si pertenezco al grupo de los 3,5 millones de personas, significa que hay muchísimas (pero muchísimas) personas que ganan mucho más dinero que yo.

O los médicos no ganamos tanto como la gente piensa, o aquí hay gente ganando mucha más pasta de lo que pensamos.

¿Cuándo ir a urgencias?

Músicas para un saliente de guardia y utopía

Ella está en el horizonte -dice Fernando Birri-. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos. Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré. ¿Para que sirve la utopía? Para eso sirve: para caminar.
Eduardo Galeano. Las palabras andantes.

El poder identifica valor y precio. Dime cuánto pagan por ti, y te diré cuánto vales. Pero hay valores que están más allá de cualquier cotización. No hay quien los compre, porque no están en venta. Están fuera del mercado, y por eso han sobrevivido.

Porfiadamente vivos, esos valores son la energía que mueve los músculos secretos de la sociedad civil. Provienen de la memoria más antigua y del más antiguo sentido común. Este mundo de ahora, esta civilización del sálvese quien pueda y cada cual a lo suyo, está enferma de amnesia y ha perdido el sentido comunitario, que es el papá del sentido común. En épocas remotas, en lo más temprano de los tiempos, cuando éramos los bichos más vulnerables de la zoología terrestre, cuando no pasábamos de la categoría de almuerzo fácil en la mesa de nuestros vecinos voraces, fuimos capaces de sobrevivir, contra toda evidencia, porque supimos defendernos juntos y porque supimos compartir la comida. Hoy en día, es más que nunca necesario recordar esas viejas lecciones del sentido común.

Eduardo Galeano. Los valores sin precio.

La imprevisibilidad y la importancia del estado general

Estoy de guardia (es la una de la mañana y llevo desde las 11 de la mañana sin parar de ver pacientes). Ahora parece que han decidido dejar de venir por un rato.

Hoy me ha tocado "policlínica".

Para entendernos, las urgencias de "puerta" se dividen en dos partes: "boxes" donde hay camas, monitores y pasan los pacientes considerados más graves. Y "polis" donde hay cuatro consultas con una camilla, sin monitores y donde se ven a los pacientes sin gravedad que podrían verse en un centro de salud perfectamente.

La mayoría de los residentes desprecian las "polis", pues se ve patología "banal" o poco importante.

A mí las polis sin embargo me gustan bastante, porque se parece mucho al trabajo de atención primaria, ves patología muy variada y lo que es importante (para mí al menos): la mayoría de los pacientes pueden mantener una conversación contigo. Cosa que en boxes es más difícil (muchos de ellos son ancianos con demencia avanzada).

Al igual que mucha gente piensa que en una consulta de atención primaria solo se ven "tonterías" (catarros y demás cuadros banales), la mayoría de los residentes consideran que en polis solo se ven "tonterías".

Nada más lejos de la realidad. Sí se ven, claro, muchísimas más tonterías, pero la dificultad de una guardia de "polis" es diferenciar de las 100 tonterías, aquella que tiene gravedad. Y hacerlo sin necesidad de hacer analíticas y TAC de cuerpo entero a todos los pacientes.

En "polis", como en el centro de salud, lo que cuenta es el manejo de la incertidumbre. Los cuadros están menos definidos y eso significa que se asumen más riesgos.

En "polis" (como en atención primaria) tiene especial importancia el "estado general" del paciente. Lo del estado general es algo que cuando empiezas de R1 no lo tienes muy captado. Pero en cuanto has visto un número suficiente de pacientes empiezas a "calibrar" tu medidor de estado general. Diferencias entonces a pacientes con "buen estado general" (BEG en los crípticos informes), regular estado general (REG) o mál estado general (MEG). El caso más dramático es "impresiona de gravedad", lo que en lenguaje médico significa: "no sé que coño le pasará a este paciente, pero tiene pinta de estar muy chungo".

El colo de la cara, la sudoración fría, las livideces, la respiración entrecortada... un conjunto de cosas que no se podrían definir ni cuantificar, constituyen lo que llamamos: "impresiona de gravedad".

Hace unas horas un R1 estaba con un paciente, de unos 60 años, que acudía al hospital por un dolor en la tripa de unos 3 días de duración, acompañado de ganas de devolver. El señor venía por su propio pie, hablaba... tenía un estado general aparentemente bueno, hasta el punto de que fue clasificado como paciente de "polis", es decir un paciente con una patología a priori banal.

Mientras le estaba interrogando el R1, el paciente ha lanzado un quejido sordo y simplemente se ha quedado sentado en la silla, pálido, sin responder a ningún estímulo (inconsciente).

El R1 me ha llamado desde dentro de la consulta. He visto al paciente, al que no conocía. Y al ver su cara he sabido que imrpesionaba de gravedad. No sabía qué era lo que le pasaba al paciente, pero sí sabía que debía de ser algo malo.

Pasar de un BEG a un MEG en un segundo no es algo muy recomendable para nadie. Así que hemos pedido una camilla (que casi no entraba en la pequeña consulta) y he levantado con ayuda del residente al paciente. He activado el código de "parada", que significa ir al cuarto de parada donde automáticamente irán un par de enfermeras y hacer que avisen al médico adjunto de guardia.

El paciente, una vez en el cuarto y mientras le cogían una vía venosa y le monitorizaban ha recuperado el conocimiento. La tensión arterial estaba bien, el corazón latía. El electrocardiograma era normal. El paciente no tenía parálisis ni "focalidad neurológica", signos todos ellos de "infarto o hemorragia cerebral".

¿Había sido un síncope sin más?... podría ser... pero esa cara de "MEG" no coincidía mucho con un síncope.

Al paciente le hemos hecho un TAC de abdomen, después de ver que tenía la tripa muy dura a la palpación. Y ha saltado la liebre.

Tenía un aneurisma de aorta roto. Eso significa que en la arteria aorta (la más grande del cuerpo del tamaño de una cañería) se había formado (seguramente durante años) una especie de abolladura (como un globo). Y hoy ese aneurisma había decidido que era el momento de romperse.

Eso significa una pérdida de 3 litros de sangre en pocos minutos. Es una situación dramática, porque la única forma de salvar al paciente es meterlo corriendo en un quirófano y hacerle una cirugía de vida o muerte donde se intenta "recomponer" la tubería rota.

El paciente sigue en quirófano, su pronóstico es muy malo. Si se salva esta vez será gracias a una casualidad: que su aneurisma se rompió justo cuando estaba en urgencias, que los médicos de polis, los de ver tonterías, decidieron que no era un simple síncope y lo pasaron rápido al cuarto de parada, que los radiólogos estuvieron rápidos en ver el aneurisma, y que un cirujano vascular estuvo lo suficientemente ágil como para cerrar el agujero a tiempo.

La vida (y la muerte) es completamente imprevisible e incontrolable. Así que amigos, más vale ir haciendose a la idea.

Editado Diciembre 2008: El paciente de la historia después de ser operado y estar en la UVI una semana falleció. A veces todos los esfuerzos y la suerte no son suficientes, y tarde o temprano se cumple la ley de hierro de la epidemiología (todo el que nace muere).