Detalles que marcan la diferencia

Hoy ha venido una paciente acompañada por su hija (de unos 30 años) y su nieta (de unos 7 años.

La madre me ha preguntado "si podía pasar la niña a la consulta".

La pregunta al principio me ha sorprendido. "Por supuesto que sí".

Después he comprendido. Al fin y al cabo que no dejen pasar a los niños (o les pongan problemas) cuando estás en el médico es algo que ocurre en las plantas de los hospitales cada día.

Me encanta poder ser médico fuera de un hospital.

El cardiólogo que se disfrazaba de médico de familia

El Dr. Fuster... un cardiólogo barbudo con el alma "Ata"

A veces uno se lleva sorpresas mayúsculas en el momento menos esperado. Como anteayer, cuando mirando en una librería de Madrid dí con la nueva obra del mediático tandem Fuster-Rojas Marcos. Y no Fuster la bruja piruja, sino Fuster el cardiólogo más famoso del mundo del que hace poco hablé por aquí.

El libro en cuestión trata sobre la relación entre "corazón y mente". Algo así como el descubrimiento del modelo biopsicosocial por parte de un cardiólogo.

Me leí un par de capítulos, que consisten básicamente en recorrer pacientes desde los 0 a los 100 años de edad, con problemas cardiológicos y sacar la vertiente "psicosocial" del asunto.

Un por ejemplo, habla sobre una chica que iba de hospital en hospital en las urgencias contando un cuadro de dolor torácico. Tenía unos antecedentes de lupus y angina de pecho que "solo cedían con morfina". Fuster relata como gracias a sus dotes biopsicosociales descubrió que la chica era adicta a la morfina y que iba de hospital en hospital. Selañaba como "moraleja" que un sistema sanitario fraccionado es malo para los pacientes.

Y entonces yo pensé: "coño, un cardiólogo que valora la atención primaria, y encima un cardiólogo famoso, a lo mejor hasta mejora el sistema sanitario". Pero mi gozo en un pozo. Fuster sugería que el problema era que "no existe una historia clínica electrónica única entre hospitales". Decía que "aunque técnicamente es posible, hay ciertas regulaciones como la HIPPA que lo dificultan".

Vamos, que lo que Fuster propone es un sistema sanitario basado en grandes hospitales y subespecialistas pero eso sí... con una historia clínica única (a lo mejor resulta que mi Keyose es la solución a todos los problemas del sistema sanitario y yo sin enterarme). De la atención primaria... nada de nada.

Uno se queda algo perplejo, porque en una consulta de cualquier tarde en mi centro de salud veo ejemplos muchísimo más ilustrativos e interesantes de interacción entre lo biológico y lo psicosocial. Pero sus historias no están en las estanterías de las librerías. Al lado de mis pacientes (abuelas, ejecutivos estresados, inmigrantes chinos, y mujeres de mediana edad en fase de nido vacío) los pacientes de Fuster suenan "forzados", como ejemplos metidos con calzador, todo como muy "pseudo". Aunque es posible que solo sea mi sensación.

Pensaba comentar el asunto en el blog, y me encuentro con una entrada en otro blog de un residente de familia que ha dado con una entrevista de Fuster y que ha llegado a la misma conclusión que yo.

Después de leerla uno se queda con la sensación de que o bien Fuster está tratando de reinventar la rueda, pero le sale algo forzado porque no tiene experiencia, o bien (algo que creo más probable) se trata solo de promocionar un libro destinado al gran público.

Veamos algunos pasajes seleccionados:

La enfermedad cardiaca tiene un gran componente psicológico. Cerebro y corazón se influyen. Y cada edad tiene problemas distintos. Pero los niños incuban desde la infancia el infarto que sufrirán cuando sean adultos.

Ole y Ole. Y además Fuster re-descubre al parecer sin saberlo el concepto de longitudinalidad de la medicina de familia (tratar al paciente desde el nacimiento hasta la muerte). Hay incluso un marco teórico sobre los beneficios de la longitudinalidad. ¿Habrá leido Fuster a Barbara Starfield? ¿opinará lo mismo que ella? ¿O lo de la longitudinalidad es solo un canto de sinera para vender libros?

A veces no es suficiente tomar la presión arterial o hacer un electrocardiograma. Una persona cercana al paciente, que conozca su situación familiar y laboral, nos puede dar la pista que nos ayude a resolver el misterio. Es importante estudiar las radiografías o los análisis, pero también lo es tener una visión más completa de la profesión médica.

Hombre, me halaga su interés por la opinión del médico de familia del paciente. A ver si es verdad y la próxima vez que Fuster (o cualquier cardiólogo español) vea a un paciente le hace una interconsulta a su médico de cabecera para preguntarle su opinión profesional como "persona cercana al paciente", y no solo lo manda para hacer recetas.

La obsesión por recuperar terreno para el humanismo en una profesión cada vez más dominada por la tecnología y la burocracia lleva a Fuster a convertirse en una especie de médico de pueblo a la vieja usanza, que hace de padre y consejero espiritual y que visita a sus pacientes en sus domicilios cuando no pueden moverse. «Los fines de semana cojo un coche y me voy a ver enfermos.

Esta bien eso de ser médico de "pueblo". Lo difícil es serlo todos los días y no solo los fines de semana. ¿Una visita a domicilio para estudiar el tema cardiológico exclusivamente? ¿Y si tiene algo de dermatología qué hace Fuster? ¿manda al dermatólogo el fin de semana siguiente?.

«Me preocupa también la agenda cultural de mis pacientes y estoy informado incluso de las óperas a las que asisten.

Vaya... yo es que la mayoría de mis pacientes no han ido a la ópera en su vida. Algunos apenas saben leer... como para tener "agenda cultural". :-)

A veces, tras examinar a un paciente, he tenido la certeza de que ya no puedo hacer nada más por él, pero siempre me queda un arma: estar a su lado. Al enfermo se le ilumina la cara porque sabe que ni él ni yo vamos a tirar la toalla.

Y yo que una de las cosas que aprendí en mi rotación por la unidad de atención a paliativos a domicilio es que siempre queda algo por hacer por el paciente. Y que cuando no podemos curar a un paciente, es precisamente cuando más trabajo tenemos por hacer... Me pregunto qué será para Fuster "tirar la toalla".

No falla: cuando uno de mis pacientes de esa edad está ingresado y empiezan a llegar sus hijos, comienzan las discusiones. Es desesperante tener que lidiar con una situación de gravedad y con familiares que discuten.

Sobre todo tiene que ser muy desesperante cuando uno no ha recibido formación de como manejar el componente familiar de una manera profesional.

En otros tiempos, los enfermos morían en casa, rodeados de parientes y amigos. Hoy, la mayoría suele fallecer en el hospital, conectados a un sinfín de cables y tubos, privados de un final tranquilo. La cultura hospitalaria casi nunca permite al enfermo presentir la agonía ni a los familiares participar de sus últimos momentos. Hay que humanizar la muerte.

Me pregunto cuantos pacientes moribundos habrá atendido Fuster en sus casas. Supongo que la condición es que se mueran los fines de semana, que es cuando hace de médico de pueblo.

A mí todo esto me resulta muy curioso. Un cardiólogo de prestigio mundial hablando como si fuera un médico de familia. La pena es que el prestigio siga en el mismo lado de la balanza.

Pero yo invito a Fuster, a seguir su intensa vocación de Médico de Familia. ¡Apúntese al MIR hombre! Que plazas de familia sobran. Aunque a lo mejor con todos esos cardiólogos transformados en médicos de atención primaria el año que viene se acaban las plazas en los primeros 500 puestos.

Estrés y enfermedad

Estos días andamos los residentes de mi área haciendo un curso muy interesante sobre "terapia familiar".

Como médicos de familia, también recibimos entrenamiento para abordar los problemas psicosociales de nuestros pacientes, y como las relaciones familiares (o la ausencia de las mismas) influyen en la salud y enfermedad de la gente.

La mayoría de las enfermedades que vemos, a parte de su vertiente biológica tienen un componente psicológico y social importantísimo. Por desgracia a los médicos no se nos suele enseñar en la facultad a abordar este componente de manera profesional, y lo acabamos ignorando, o como mucho manejándolo con intuición, pero sin profesionalidad.

En este curso introductorio estamos aprendiendo el manejo profesional de esta parte tan importante de la práctica médica.

Una de las cosas que hemos conocido es la escala de Holmes de Acontecimientos Vitales Estresantes. Esta escala cuantifica el estrés al que se ve sometido un individuo durante el último año. Se ha demostrado que personas con mayores puntuaciones en este test tienen más riesgo de enfermar o morir.

Además este test, es especialmente importante en el manejo del paciente "hiperfrecuentador" o "hipocondriaco". En muchas ocasiones detrás de una persona que acude al médico por múltiples problemas que no parecen tener nada "organico" detrás (mareos indefinidos, dolores variados, pinchazos en el pecho) hay en realidad un problema de estres o sufrimiento vital.

Identificar a las personas en riesgo es fundamental a la hora de manejar a estos pacientes.

Yo que soy muy friki, me he currado una pequeña aplicación Javascript (hacía mucho que no usaba ese lenguaje de programación) que te calcula tu nivel de estrés: puedes verla AQUI

Así que ya sabes... ¡mira a ver cuanto andas de estresado este año!...

Sobre el abuso del sistema sanitario y los vendedores de burbujas

Artículo elaborado a petición del Butlletí Metge del Colegio de Médicos de Lleida.


Sobre uso y abuso del sistema sanitario.

A cualquier médico o profesional sanitario que se dedique a la atención directa y real de pacientes, o en otras palabras "que toque tripas" le resultará familiar frases como estas: "venga a mi casa que tengo un mareo y no puedo salir", "¿y no me va a pedir una ambulancia?", "yo así no me lo llevo (al abuelo)", "lo que me pasa es que tengo malas digestiones desde hace años y por eso he venido hoy a urgencias", "pues tengo a mi madre ingresada y ya que estoy aquí a ver si me toman la tensión en urgencias", "hágame unas recetas rojas de paracetamol que siempre viene bien tener en casa (para mis nietos)".

Al escucharlas sentimos una mezcla de rabia e impotencia pues creemos que se abusa de nosotros y por extensión del sistema sanitario (que pagamos todos, aunque unos más que otros).

La solución inmediata suele ser siempre la misma, por ser la más sencilla (aparentemente): "si tuvieran que pagar aunque fuera 5 euros seguro que no vendrían", lo que en términos técnicos se llama el "copago".

Las soluciones sencillas, como los 5 euros, suelen funcionar... en problemas sencillos.

Sin embargo si analizamos el problema del "abuso" del sistema sanitario con detenimiento y sobre todo con amplitud de miras podremos ver como se trata de un asunto complejo que requerirá un abordaje centrado en las causas del problema (¿por qué se abusa del sistema?) y no en las consecuencias (el paciente con lumbalgia crónica estable en urgencias).

Para empezar, sería conveniente definir qué es usar frente a abusar. Para la Real Academia Española de la Lengua:

usar.

1. tr. Hacer servir una cosa para algo.

abusar.

(De abuso).

1. intr. Usar mal, excesiva, injusta, impropia o indebidamente de algo
o de alguien.



En definitiva que "abusar" no es sino una forma de "usar", de manera indebida. Y una vez aclarados los términos la primera cuestión que nos asalta es: ¿quién define la manera adecuada o inadecuada de usar los servicios sanitarios?.

Al decir que un paciente abusa del sistema por ir a urgencias a las 5 de la mañana, somos los médicos los que estamos definiendo lo que es adecuado que vaya a urgencias a las 5 de la mañana. Lo hacemos desde el conocimiento médico y desde el convencimiento de que las urgencias de un hospital (por poner un ejemplo) están para atender "emergencias".

Podría argüirse que el paciente, al no ser médico, no puede saber lo que es una emergencia o no. O podría ser que el paciente considere que las urgencias de un hospital son convenientes no solo para las emergencias sino como un método de evitar listas de espera o de obtener lo que busca con menor inversión de tiempo (por ejemplo una analítica con resultados disponibles a las 2 horas).

Aunque todos los profesionales sanitarios damos por supuesto que el paciente/usuario debe tener "sentido común" para saber si algo es una emergencia o no... ¿podría ser que no fuera así? ¿podrían los pacientes haber perdido el sentido común?.

Ivan Illich dedicó gran parte de su obra filosófica a defender la tesis de la alienación del individuo por parte de las estructuras sociales. Para ello utilizó tres ejemplos: el sistema educativo, el sistema de transportes y el sistema de asistencia sanitaria. Para Illich, cuya producción intelectual se centró en los años 60 y 70 del siglo XX, los sistemas sociales institucionalizados estaban robando de manera paulatina a los individuos la capacidad de a) aprender, b) transportarse a pie y c) gestionar su enfermedad, su salud y su propia muerte.

Las hipótesis de Illich son atractivas, puesto que permitirían explicar esa sensación palpable que tenemos los médicos de que los pacientes cada vez tienen menos sentido común, menor capacidad de autocuidados y menor tolerancia a la incertibumbre diagnóstica o pronóstica. Y es la propia clase médica la que ha fomentado este fenómeno, por ejemplo mediante la "pornoprevención" (al transmitir a la población el mensaje de que la consulta a un médico es adecuada incluso en el caso de encontrarse completamente sano).

No solo, como decimos, es posible que el paciente no sea capaz de discernir qué es una emergencia y qué no lo es, o saber cuando algo es un problema médico o simplemente forma parte de la vida (como un duelo no patológico, el envejecimiento, el llanto de un bebé o una infidelidad), sino que puede que el paciente use el sistema sanitario de una manera que para él es "adecuada", pese que para nosotros no sea así.

Para identificar estos supuestos simplemente tenemos que ponernos en "el pellejo" del paciente y pensar: ¿por qué hace uso del sistema sanitario de esta forma?. En el caso de los servicios de urgencias es evidente que muchos pacientes lo utilizan para evitar los inconvenientes de las listas de espera o porque simplemente piensan que la capacidad de resolución de un hospital es mayor que la de un centro de salud.

En un sistema en el que no se paga directamente por usar las urgencias de un hospital el único coste para el paciente es en general el del tiempo que tiene que pasar en urgencias (aunque probablemente existan otros costes en forma de falsos positivos y iatrogenia médica). Si pensamos por ejemplo en una lumbalgia crónica veremos como para obtener un diagnóstico médico con radiografía y tratamiento el coste de ir a urgencias puede ser de 5 horas, mientras que el coste de ir a través de la atención primaria puede ser de: 1) tiempo que me lleva pedir cita, 2) una hora de espera en la consulta del médico de atención primaria, 3) otra media hora otro día para hacerme la radiografía, 4) otra hora de espera en la consulta del médico de cabecera. Eso puede significar al menos 5 días para obtener lo mismo que se obtiene esperando 5 horas en las urgencias de un hospital.

Además el tiempo no tiene el mismo valor dependiendo de la hora del día y por ejemplo para una persona que trabaje por la mañana y por la tarde, 5 horas un domingo por la tarde en urgencias tienen un coste menor que 4 horas dispersas en 4 días diferentes en horario laboral.

Por lo tanto vemos como basta con analizar la perspectiva de Illich, así como la perspectiva del "coste de oportunidad" para comprender que para lo que a nosotros nos parece un "abuso" o "uso inadecuado", desde la perspectiva del paciente parece un "uso inteligente y completamente adecuado" del sistema sanitario.

¿Cuáles son por tanto las posibles soluciones al problema del uso "médicamente" inadecuado de los servicios sanitarios?

Las soluciones deberían pasar, como hemos visto, por el análisis desde la perspectiva del paciente y de su coste oportunidad. Se investiga mucho sobre nuevas moléculas o tratamientos, pero poco sobre el uso de los servicios sanitarios desde la perspectiva del paciente. Seguimos, en general, practicando una medicina centrada en los valores de la "organización médica", y poco centrada en los valores de los pacientes. Valores que además son cada vez más heterogeneos, en una sociedad cambiante e inestable como la nuestra.

Para más inri, los valores de los pacientes se ven influenciados y no pocas veces manipulados por intereses de algunos grupos. Los médicos, como clase, hemos estado muchísimas décadas transmitiendo a la sociedad la necesidad que tienen de nuestros servicios. "Ante cualquier duda, consulte con su médico". "Más vale prevenir que curar". "Los partos en el hospital". Frases aparentemente bienintencionadas, pero que minan la autonomía del paciente y su capacidad de autocuidados.

En los últimos años observamos el crecimiento espectacular de la industria biomédica, que incluye desde la industria farmaceútica hasta los fabricantes de aparatos para la toma de tensión, pasando por los proveedores de servicios sanitarios. Esta industria, en un contexto de economía de mercado, basa su crecimiento principalmente en la introducción de innovaciones tecnológicas (nuevos fármacos, nuevas vacunas, nuevas pruebas diagnósticas, más revisiones ginecológicas, nuevas necesidades estéticas) más que en la optimización del uso de esos recursos tecnológicos. También este sector tiene interés en que el paciente pierda autonomía o capacidad de afrontar su propia enfermedad.

Por otra parte, los sistemas nacionales de salud han sido uno de los principales logros políticos de la segunda mitad del siglo XX. Esto ha hecho que la asistencia sanitaria se politice, no siempre con buenos resultados. Al igual que el ejecutivo de los bancos de inversión actuaba de forma cortoplacista, puesto que sus incentivos económicos eran mayores si subía la valoración en bolsa de la compañía más que si la empresa iba bien a largo plazo, muchos políticos, cuyo horizonte de mandato se centra en los próximos cuatro años han actuado de la misma forma. Al igual que hemos asistido a una "burbuja especulativa" en las finanzas internacionales podríamos estar asistiendo a una "burbuja" en las expectativas de la población con los servicios sanitarios. El político promete, porque prometer da votos. Crea infraestructuras para inaugurarlas, pero no se preocupa tanto de si son necesarias o si habrá profesionales suficientes para sostenerlas. Importan las soluciones cortoplacistas y efectistas, que son las que hacen ganar las elecciones cada cuatro años.

El político, la clase medica y la industria biomédica con sus promesas, genera expectativas a una población, que tiene miedo a la enfermedad y la muerte como todo ser humano y que ve como estas expectativas no se ven colmadas. Porque el muro de la realidad es más tozuda que el marketing, y la ley de hierro de la epidemiología (todo el que nace muere) siempre termina por cumplirse.

Los médicos de a pie tenemos un incómodo papel. Nosotros somos ese muro contra el que los pacientes cargados de falsas expectativas chocan. No nos queda por tanto más remedio que practicar una medicina basada en la ética del compromiso ("no le abandonaré"), en la ética de la negativa ("no puede hacerse") y en la ética de la ignorancia ("no lo sé"). Acompañar al paciente, ayudarle a vivir, enfermar y morir. Pero ¿acaso no fue siempre esa la labor del médico sanador?

Ninjas por todas partes

¿Seguro que en España no había Ninjas?... bueno, en realidad los ninjas españoles son conocidos como pepitos (ya se hablaba de Pepito Relámpago en el 2006) y pueblan los P.A.U.s del extrarradio de Madrid, Ciudad Real y Guadalajara.

Imbécil

imbécil.

(Del lat. imbecillis).

1. adj. Alelado, escaso de razón. U. t. c. s.

2. adj. p. us. Flaco, débil.

El otro día estaba viendo un documental sobre cirugía estética y todo el asunto. A mí siempre me ha dado la sensación de que exceptuando algunos casos razonables (quemados, deformidades) en la mayoría de los casos los que se meten en un quirófano a operarse (ponerse tetas, nalgas de silicona, retocarse la nariz o los labios) no están atajando el problema.

Su problema no es que tengan las tetas pequeñas, sino que tienen la autoestima pequeña. Y eso no se suele arreglar con unas bolas de silicona. De hecho suelen repetir cirugías, una detrás de otra (lo que demuestra que el problema subyacente sigue ahí).

Pero lo indignante del asunto fue la siguiente escena:

Una chica que acababa de cumplir 18 años, que quiere ser cantante, acude a un cirujano plástico para ponerse unas tetas de plástico.

"Creo que voy a ser más feliz y se me van a abrir las puertas que hasta ahora se me han cerrado", declaraba la chiquilla, ilusionada.

Y yo pensaba: "si te van a tener que contratar como cantante por tus tetas, mal vamos".

Pero eso no fue lo peor. Todavía quedaba el esperpento. La chica acudía a la consulta preoperatoria, y se hacía ese paripé de los documentales tan frecuente, en el que hablan como si no hubiera una cámara, pero se nota que es un guión.

cirujano - "Bueno, ¿y tienes alguna pregunta o duda?"
aspirante a cantante - "Sí, yo quiero ser madre y es un tema que siempre me ha preocupado, si con las prótesis se puede dar de mamar al niño".

... y entonces lo increible sucedió:

cirujano - "Bueno yo como cirujano plástico DESACONSEJO LA LACTANCIA porque deja unas mamas DEFORMES".

Vale que seas cirujano plástico, pero que un tipo que haya estudiado medicina se atreva a desaconsejar la lactancia materna porque las tetas se quedan deformes me parece lamentable, poco ético e incluso un atentado contra la salud pública.

Mientras la Organización Mundial de la Salud, los pediatras, ginecólogos, médicos en general, y la sociedad se empeñan en tratar de favorecer la lactancia materna (que ofrece beneficios innegables a la salud de los niños, de los adultos e incluso a la salud psicológica de las madres) este imbécil (con perdón para los imbéciles) se dedica a decir por la tele que no, que él desaconseja la lactancia materna porque deja las tetas feas.

¡Y peor son los redactores de la cadena de televisión que lo emiten!

Que un imbécil diga imbecilidades en privado, vale. Que se las diga a sus pacientes mal. Pero que encima le den bombo por la tele... ¡es vergonzoso!.

¿Dónde estará la ministra miembra que no denuncia estos hechos?

Música para un domingo de estudio

Los siete pecados del capitalismo

Una lectura muy recomendable, y una reflexión muy necesaria.

Keyose en La Razón

Todo se va a la mierda

Palos de ciego

Los responsables políticos de nuestro sistema sanitario no dejan de dar palos de ciego. El primer error es de diagnóstico. Nos dicen que hay déficit de médicos, pero tienen a los médicos haciendo un trabajo de secretarias (al menos los médicos de familia). Secretarias que salen demasiado caras (no solo por el sueldo, sino por los años de formación desperdiciados).
La solución que proponen es pagar mal y poco, y acelerar la importación masiva de médicos de otros paises, mientras los médicos formados en nuestro pais emigran.
Tal es así, que ahora pretenden que puedan trabajar médicos extracomunitarios sin tener que esperar a homologar su título de especialista (hasta 12.000 médicos podría estar en esa situación).

Se supone que el sistema sanitario público está en crisis (como los bancos) y que no es sostenible. Así que nuestros políticos se sientan y piensan soluciones. ¿Y qué se les ocurre?... una vez metidos en faena con el coste en personal (a base de importar médicos de otros paises) se deciden a meter mano en el otro capítulo de gasto: "El gasto farmaceútico".

¿Cómo funciona el asunto ahora mismo?.

El Sistema Nacional de Salud financia parte del gasto farmaceútico. Es decir, si tu médico te receta una pastilla para el colesterol, el estado paga parte de lo que cuesta esa receta. Si eres activo, te financia el 60% (la receta verde), si eres pensionista o similar te financia el 100% (la receta roja).

Por supuesto, al igual que la sanidad pública no cubre ciertas prestaciones (como la cirugía estética o el blanqueamiento dental) tampoco cubre todos los fármacos. Por ejemplo la viagra (para la impotencia) no la cubre, o la propecia (para la calvicie). Sí que cubre la viagra para trasplantados cardiacos o el proscar (que es una propecia pero a mayor dosis) para la gente con hiperplasia de próstata.

Sin embargo, de manera paradójica, sí que financia algunos fármacos como el Nexium (una especie de omeprazol pero de segunda generación). Los ensayos clínicos internacionales lo que dicen es que el omeprazol y el nexium son igual de efectivos. La única diferencia entre ambos es que el nexium es mucho más caro (lo sacó el laboratorio, cuando se le agotó la patente del omeprazol).

Así que si a alguien le recetan nexium, el SNS se lo subvenciona. Pero luego penaliza a los médicos de atención primaria que recetan nexium en vez de omeprazol. Se llega a una extraña situación por la cual el laboratorio que fabrica nexium chantajea al médico (generalmente al especialista en digestivo) mediante regalos, viajes-congresos y demás, mientras la adminsitración sanitaria presiona al médico para que no lo recete. Pero sigue subvencionándolo.

El gasto farmaceútico crece año tras año (entre otras cosas porque la industria farmaceútica trata de medicalizar al máximo la vida mediante el disease monguering).

¿Y qué se le ocurre a nuestro político de turno?

Pues que pague el paciente. No se plantean dejar de financiar esos fármacos que ellos mismos dicen que no aportan ningún beneficio, o financiar solamente genéricos. O dejar de vender los antibióticos en cajas de 28, que se quedan medio llenos, en vez de vender el número exacto de pastillas que hagan falta.

No, lo fácil es que pague el de siempre: el paciente. No se vayan a enfadar los de farmaindustria si les cambiamos las reglas de juego.

El problema de la burocracia en la atención primaria

Me llegan mensajes del Grupo Antiburocracia de Madrid, que son como oro en paño. Reproduzco dos que son muy esclarecedores:


Meditando sobre soluciones a la burocracia rampante ,que nos acosa, pienso que antes debemos buscar cual es el problema de Atención Primaria (AP) y del Sistema Nacional de Salud en general.
Los que me conocen, dicen que aparte de ser vehemente, soy capaz de sintetizar ciertos temas complejos, espero que se me perdoneis pues cierto esquematismo y simplificacion en lo que digo.

El problema basico ,para mi , es la utilizacion de los medicos de AP como cabeza de turco del sistema ,(para labores de baja cualificacion).

Enfrentados con hospitalaria, enfrentados con la administracion enfrentados con la enfermeria , enfrentados con los enfermos !!! etc..... En esas batallas ya se han perdido ingentes dosis de energia.

Los que atizan el fuego de la pseudo-discordia son gerentes y politicos (ex-compañeros!!!) con buenos sueldos y mejor futuro; observan y conocen de sobra estas luchas de los medicos de las trincheras. Al mismo tiempo llenan los centros de ecografos , dopplers , microscopios (nunca utilizados por medicos y de gran utilidad en ciertas situaciones), proyectores , medicion de tension MAPA , residentes de familia , charlas , cursos , protocolos , incentivos, y ven bien (aunque no lo parezca) los congresos pagados por la industria farmaceutica etc etc.......

Utilizan todo ello como metodo de chantaje, enfrentamiento ,disuasion y prolongacion del "cancer burocratico" , pues el medico de AP le enseñara al residente, principalmente lo que hace : PAPELES , el ecografo contentara a unas cuantas colelitiasicas , y a algun ingenuo , pero al cabo de los años solo vale para entretener y pagar a los que dan "cursillos" ya que los medicos de a pie ,con sus consultas masificadas, no tienen tiempo de hacer medicina y mucho menos ecografias , y no es muy etico cargar con la papeleria a los pobres residentes para hacer los titulares ecografias (de dudoso valor en AP con cupos envejecidos).

Los congresos y charlas sanitarias serviran solo para lamentarse,de no tener tiempo suficiente para aplicar lo aprendido en los pacientes.

Estamos ante un proceso kafkiano de varias decadas de duracion ,en el que se posponen sistematicamente y por motivos insondables el buscar las SOLUCIONES REALES por parte de gerentes y administraciones de todos los colores (como las recetas) estas soluciones reales incluyen:

- receta larga-duracion-multiprescripcion UNICA en todo el territorio nacional,
- supresion de justificantes y partes de confirmacion
- y responsabilizacion de cada medico de la burocracia que genera

ESO NO...pero si cursillos , ecografos , retinografos , proyectores ,camaras digitales portatiles , lo que sea con tal de evitar ir al meollo : la RECETA

Y como tenemos razon los que no nos dejamos comer el coco por politicos , gerentes , cursillos ni aparatos de "ultima generacion" la solucion, como yo lo veo, no puede ser mas que una : actuacion drastica en el punto clave RECETAS ,JUSTIFICANTES e ITs

PD los mejores "aparatos" para el medico de AP son la silla y el tiempo

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Por si nos interesa ahondar en el origen del problema, para buscar soluciones, os envío algunas aportaciones.

1. Procedimiento/acto administrativo y burocracia no son equivalentes.
2. Ciertos actos administrativos, (informes de alta, hojas de interconsulta, notificaciones a juzgado...), aunque poco queridos por los sanitarios en general, constituyen un elemento imprescindible e indisociable de la práctica médica. Estos procedimientos deben optimizarse, delegarse, mecanizarse o racionalizarse en términos de eficacia y eficiencia.
3. Burocracia es el procedimiento administrativo sin valor añadido, cuya eficacia y eficiencia tienden inexorablemente a cero. Es decir, áquel cuya ausencia no produce perjuicio o si lo produjera, sería evitable a un coste mucho menor. La burocracia ni debe racionalizarse, ni mecanizarse, ni optimizarse, ni delegarse: simplemente debe suprimirse.
4. Mantener ambos conceptos y contenidos indiferenciados es un actitud errónea, a veces interesada y no permite dar un tratamiento adecuado a cada uno de ellos.
5. Quizás es acertado identificar en los gestores, el resto de especialidades o el "mundo exterior" el origen de la burocracia en nuestro trabajo. Pero su pervivencia y extraordinario vigor se alimenta exclusivamente de las actitudes de adaptación y refugio para la desprofesionalización, adoptadas tácitamente por una gran parte de nuestros colegas.
6. Este perfil de médico de familia, sus pacientes y sus gestores, asumen su transformación en máquina de firmar a cambio de la nula exigencia en el ejercicio de sus funciones propias diagnósticas y terapéuticas. Si alguien no lo cree, que compare el número de quejas de los pacientes o de intervenciones coercitivas/disciplinarias de los gestores por abstencionismo diagnóstico/terapéutico o uso excesivo de la derivación/interconsulta con las motivadas por la "negativa a firmar".
7. Para este sector profesional, constituiría un motivo de preocupación la desaparición de la carga burocrática en sus consultas, en tanto que le sirve para justificar su desprofesionalización, de la que dudosamente quieren salir.
8. Francamente, creo que algunos de nuestros colegas no estan "silbando", sino temblando, mientras alrededor del GAB se llevan actividades como las de estas últimas semanas.

Keyose en Facebook

Keyose ya tiene su propio club de fans en Facebook. ¿A qué esperas para ser uno de ellos?

Ruby on Rails

Llevo unos días entretenido aprendiendo Ruby on Rails, un "framework" para programar aplicaciones web. Para los aficionados a la programación que leen mi blog y tengan curiosidad por el RoR, les voy a ahorrar muchos quebraderos de cabeza.

Si usas ubuntu, hay problemas con la instalación (no vale la que sale en todas las páginas). Parece que se trata de una incompatibilidad entre apt-get y gems (gestores de paquetes de Ubuntu y de Ruby, respectivamente). Así que la guía para instalar el nuevo Ruby on Rails en Ubuntu que "rula" es esta:

https://help.ubuntu.com/community/RubyOnRails

Y si empezais a hacer los tutoriales y veis que no funciona nada, ¡cuidado!. La mayoría son para Rails < 2.0. La versión 2.0 cambió el scaffold, que ahora funciona con rake y otras pijadas, lo que hace que los tutoriales referidos en la web oficial de RoR no funcionen. Hay que ir a un tutorial específico para Rails 2.0 como este:

http://fairleads.blogspot.com/2007/12/rails-20-and-scaffolding-step-by-step.html

Y hasta aquí el post friki. Para que digan que los médicos solo hablamos de medicina :-).

Puede cambiar la historia

No sólo basta con estar detrás de la mesa y atender. Hay que estar atento a todo: lo dicho y lo no-dicho. No sólo centrarnos en lo biológico: los dolores de cabeza, abdominales, el insomnio... Y pensar que dejando hablar y escuchando puede cambiar la historia…

Historia completa en el blog de una residente de medicina de familia: Amantea

Muere el capitalismo, nace el gilipollismo

“Decimos que no tenemos dinero para erradicar la pobreza. Que es imposible. Pero de repente, ¡anda! sí que tenemos 700.000 millones de dólares para salvar de la quiebra a Wall Street.”

Leido en Indigencia: Historias reales de la vida diaria de los indigentes en Madrid.

Médicos más falsos que un euro de madera

Hace unos días hablaba de que mi título de especialista en medicina de familia (que cuesta 4 años de especialidad) se estaba convirtiendo en una etiqueta de anís del mono.

En el momento en que en las comunidades autónomas (todas, del PP y del PSOE) contrataban a médicos licenciados que no han hecho la especialidad para pasar consultas de medicina de familia, el título de especialista se convertía en papel mojado. Y esto está pasando.

Pero siempre se puede ir a peor, claro. Se acaba de destapar una red que se dedicaba a vender títulos de medicina peruanos en España. ¿Quiere usted ser médico? Pague 18.000 euros. Luego convalida el título en el ministerio. Puede trabajar en residencias de ancianos, clínicas privadas, o incluso, como ya sabemos, en centros de salud de la seguridad social. También puede presentarse al MIR, y en realidad podría darse el caso de que algunos médicos residentes nunca hayan hecho en realidad la carrera de medicina.

La convalidación de títulos es un coladero (no hay exámen de ningún tipo, como por ejemplo en Estados Unidos donde para convalidar el título de medicina tienes que hacer un exámen donde pruebes que sabes medicina). ¿Y por qué?... porque como faltan médicos nuestros políticos han pensado que lo mejor es importarlos en masa, como los tomates. Lo malo es que con las prisas se cuelan tomates podridos entre los tomates buenos.

Incluso algunos políticos proponen ya, dejar que "supuestos" médicos extranjeros pasen consultas de atención primaria antes de que se complete el ¿estricto? proceso de homologación.

Aunque la diferencia entre un título falso y uno obtenido en algunas facultades de medicina del otro lado del charco puede ser a veces anecdótica.

Lo más triste es que al político en el fondo le da igual la calidad del tomate, al menos en cuanto a medicina de familia se trata. Lo que le importa es que haya un tipo vestido con bata blanca detrás de la mesa, rellenando recetas y bajas. Lo curioso es que la población no se queja tampoco, y si su médico de cabecera es una patata pues se va a urgencias.

Así que así están las cosas. El mono de mi título de especialista (que pueden ver a la izquierda) se toma un chupito cada vez que contratan a un médico que no es especialista para pasar consulta, y ya anda muy borracho. Ahora, tomará chupito doble cada vez que a alguien con un título de medicina falso le convaliden el título.

Registro Personal de Salud: La aguja en el pajar

Puedes leer más sobre Keyose en el blog de Keyose.

Los Registros Personales de Salud no son una idea nueva. Por ejemplo en el 2000 algunos investigadores propusieron en el British Medical Journal un sistema que se parece mucho al sistema Keyose actual. Es curioso como aquellos autores identificaron ya la importancia de un registro de salud realmente resumido (en vez del típico almacen gigantesco de datos que a muchos ingenieros informáticos les gusta construir). Desde el punto de vista de la atención médica, el problema no es tener toda la información, sino la información crítica.

Se puede decir que la mayoría de la información relevante para un paciente cuando recibe atención médica son las anotaciones más recientes de su historia clínica o, si es que se genera, su informe resumen. Así, es la alergia a la penicilina lo que es clave en la atención médica futura, y no las hospitalizaciones previas por causa de la incorrecta adminsitración del fármaco. El último electrocardiograma de un paciente con enfermedad coronaria podría ser útil en un servicio de urgencias, pero no así la montaña de resultados que se van almacenando en su historia clínica. Esta información vital no es acumulativa de una manera vertical, sino extendida de una forma horizontal. Explicitamente, no contiene la historia clínica del paciente sino que refleja información que es pertinente para la atención médica urgente futura.

La cuestión de qué información cae dentro de esta categoría es difícil de responder. Irónicamente, hay algo positivo en la falta de tiempo para la atención de pacientes. En los Estados Unidos la gestión clínica promueve abiertamente la reducción en los tiempos de consulta (en algunos casos no más de 7 minutos) de manera que se pueda optimizar el uso de los recursos. Con tan poco tiempo, muchos proveedores sanitarios mantienen actualmente un resumen accesible para evitar tener que releer el historial completo del paciente en cada consulta. Este sumario contiene información breve, concisa y relevante, exactamente el tipo de información que nuestro sistema permite obtener. Por tanto creemos que el médico coordinador de los cuidados del paciente es la autoridad apropiada para determinar que información médica es relevante y beneficiosa en el momento de la atención médica.

¿Ein?

Músicas para un saliente de guardia

Ayer he visto llorar a dos hombres de 70 años, y aferrarse a la esperanza más irracional, mientras su madre de 95 se debatía entre la vida y la muerte.
A un indigente con SIDA avanzado en estado prácticamente preagónico, que aún era capaz de mirarte a los ojos.

Y me he alegrado de seguir conmoviéndome profundamente por el hecho de que a un ser humano nadie puede despojarle de su dignidad.

La atención primaria de salud, más necesaria que nunca, según la OMS.

La Organización Mundial de la Salud en su informe sobre la salud en el mundo del año 2008 lo dice claramente: La atención primaria de la salud es más necesaria que nunca.


Demasiado a menudo, la población acomodada, y por regla general más sana, tiene el mejor acceso a la mejor atención, mientras que los pobres han de valerse por sí mismos. Frecuentemente, la atención de salud se presta según un modelo centrado en las enfermedades, la alta tecnología y la atención especializada y la salud se considera un producto de intervenciones biomédicas, y se desatiende en gran medida el poder de la prevención.

A veces se encomiendan a especialistas tareas que desempeñarían mejor los generalistas, médicos de familia o enfermeras. Ello aumenta la ineficiencia, restringe el acceso y priva a los pacientes de la posibilidad de recibir una atención integral. Cuando la salud se constriñe hacia la atención especializada, tiende a perderse una amplia gama de intervenciones protectoras y profilácticas.

Según estimaciones de la OMS, la mejora del uso de las medidas profilácticas disponibles podría reducir la carga mundial de morbilidad hasta en un 70%.

Las inequidades en el acceso a la atención y en los resultados sanitarios suelen ser mayores cuando la salud se trata como si fuera una mercancía y la atención se orienta en función de los beneficios que rinde. Es fácil predecir el resultado: pruebas y procedimientos innecesarios, estancias más frecuentes y más largas en los hospitales, aumento de los costos generales, y exclusión de las personas que no pueden pagar.

18 formas en las que el médico de familia malgasta el tiempo

Un muy buen post de un médico internista (hospitalista) americano, donde señala una serie de prácticas que hacen los médicos de familia en USA y que les hacen perder mucho tiempo. Algunas no son aplicables en nuestro sistema funcionarializado (por ejemplo, los médicos de familia tienen poca, por no decir nula, capacidad de decirles a adminsitrativos o enfermeras lo que tienen que hacer). Pero no deja de tener mucha razón.

¿Qué podemos hacer para tener más tiempo de consulta por paciente a parte de quejarnos?. Aquí van algunas sugerencias:

18 formas en las que el médico de familia malgasta el tiempo:

1) Cuando el médico cita a los pacientes, mientras el personal adminsitrativo está por allí. (ampliable a "imprime recetas"). También a "toma la tensión" cuando la enfermera está por allí. En primaria es el único sitio donde he visto al medico tomar una tensión. Hasta el punto que si en la urgencia le sugieres a un resi de otra especialidad que le tome él mismo la tensión si le urge te mira con cara rara.

2) El médico llamando por teléfono a todos los pacientes para decirles que la analítica es normal, mientras el personal adminsitrativo anda por ahí. Y peor es en España, donde no se les llama a casa, sino que se les hace venir a la consulta.

3) No tener al paciente desvestido para explorarle (por ejemplo la exploración ginecológica).

4) No tener al paciente diabético sin calcetines nada más entrar en la consulta. ¡Hay que ver los pies a los diabéticos!.

5) Perder mucho tiempo discutiendo con el paciente. Da tu punto de vista, escucha los suyos y entonces llega a un acuerdo o no. No vas a convertir a todos en obsesionados por el ejercicio en un día. En esta no estoy tan de acuerdo. Creo que hay que tomarse el tiempo necesario, aunque sin entrar en círculos dialécticos que no llevan a ninguna parte. Hay técnicas para eso (como la entrevista motivacional).

6) No tener formularios impresos si no tienes historia clínica electrónica.

7) Si tienes una historia clínica electrónica, no aprender a escribir a máquina. ¡Comprate un programa de mecanografía y deja de teclear con dos dedos! Creo que a mi tutor le voy a regalar un programa de esos por navidad. No es coña.

8) No decirle a los pacientes cuando tienen que volver, sé específico.

9) Esperar a los pacientes. Ten una política por la que si el paciente llega más de 10 minutos tarde, le vas a citar otro día o tratar de buscarle un hueco al final. Conclusión: TIENES QUE IR A TU HORA TU TAMBIEN (adivina de qué se quejan más los pacientes... de esperarte a tí). Gran verdad, pero difícil de aplicar con 40-50 pacientes para ver, citados cada 3 minutos. Por desgracia nuestra agenda no la controlamos nosotros, sino los adminsitrativos.

10) No tomar notas cuando haces llamadas. Documenta la llamada o ten el teléfono de tu abogado a mano si no lo haces.

11) No tener blocks de notas en cada consulta, para que puedas escribir instrucciones (legibles) a tus pacientes.

12) No tener una frase comodín, como por ejemplo: "Señorita Disease, ¿en qué dos problemas quiere que nos centremos hoy?" Como frase de entrada es mala, pero creo que sí es necesario saber acotar los motivos de consulta.

13) Quejarte. Nadie quiere oir tus lamentos. Si quieres quejarte empieza un blog. Mejor aún, se el cambio que quieres ver (Gracias Ghandi).

14) No dar material educativo. Ten material impreso preparado en todas las consultas preparado para dar.

15) No confiar en tu personal. Les estás pagando y quieren ser útiles. Úsalos para hacer llamadas, comprobar por partida doble las recetas y alergias, repartir material educativo y responder preguntas. No muy aplicable en los centros de salud, porque como ya digo al personal adminsitrativo los médicos no les podemos decir ni pío (es un modelo no jerarquizado).

16) Ten una sistemática desde que el paciente llega, hasta que se va y para el seguimiento. Ayuda tener sistematizado todo aspecto de la asistencia sanitaria, de modo que se puede repetir y controlar. Por ejemplo, todas las analíticas tienen que tener la firma del médico, a todos los pacientes se les pide que se desvistan la zona a explorar, todas las consultas tienen los mismos suministros EN LOS MISMOS SITIOS.

17) La mala letra.

18) Pensar que eres superman/superwoman. Necesitas dejar a otra gente que haga su trabajo de modo que tú puedas hacer el tuyo. Les pasa a Batman y Robin. De nuveo de difícil aplicación en la atención primaria española, donde el médico no tiene autoridad sobre el personal.

The abyssal gap (y 1): La culpa del experto

Hoy he pasado toda la mañana y tarde en un curso sobre Fibrilación en el Hospital Clínico. Organizado por los cardiólogos del hospital, contó con la aparición estelar del cardiólogo Fuster, que llegó, soltó su charla magistral y se marchó (no sin firmar unos cuantos libros y sacarse algunas fotos).

A parte de repasar la fibrilación auricular (la arritmia cardiaca más frecuente) de "pe a pa", aprendí muchas otras cosas. Comento este conocimiento "blando", por capítulos. Creo que se le puede sacar más jugo (también fuera de la medicina) que a la fibrilación auricular en sí.

Comenzamos con el "pecado del experto".

Lo primero que aprendí es que es malo convertirse en demasiado experto. Fuster soltó un montón de cosas como que había que dar estatinas (fármacos contra el colesterol) a todos los pacientes con un episodio de fibrilación, porque se supone que funciona como una especie de antiarrítmico. Por supuesto también un IECA (fármaco contra la hipertensión). Literalmente dijo: "no hay ensayos clínicos que lo prueben... todavía. Pero YO LO HAGO". A mí me pareció un argumento un poco endeble (aunque se basara en estudios experimentales en animales y modelos patofisiológicos). Sinceramente llegué a pensar que le habían pagado (los que fabrican estatinas) por decir eso.

Sin duda el criterio de autoridad en su máximo explendor. Como él piensa que es bueno, lo hace. Y eso parece un criterio de peso. Desde que en 1992 se publicara el artículo inaugural sobre la medicina basada en la evidencia, en medicina se trata de evitar el "dogma" y basarse en pruebas lo más científicas posibles.

Lo curioso es que nadie le discutió o puso en duda lo de las estatinas. La figura del "famoso" impone. Eso sí, una vez Fuster se fue, en las charlas posteriores, la mayoría de los cardiólogos (que no tienen ese halo de estrella del pop) se apresuraban a decir: "y no es por contradecir al profesor Fuster, pero no hay evidencias de que la estatina sirva para la fibrilación auricular.".

A Fuster le puede estar pasando lo que al Rey Juan Carlos, que se piensa que cuenta unos chistes buenísimos y que es muy campechano, pero es que al pobre se los ríen todos, aunque sean malísimos.

Eso me recordó a un artículo que Sackett escribió en el año 2000, cuando yo era estudiante de quinto de medicina y me leía el British Medical Journal por internet (siempre fui un poco friki). El artículo me impactó profundamente, y suelo releerlo a menudo. Su título no tiene desperdicio: "Visión personal: el pecado de ser experto. Una propuesta de redención".

Lo primero que hay que saber es que Sackett es considerado "el padre de la medicina basada en la evidencia", corriente médica que algunos han propuesto para el premio Nobel y que se basa en la aplicación del método científico-epidemiológico en el análisis de las intervenciones médicas. Lo que hizo Sackett básicamente es montar un modelo de trabajo que llamó "Medicina Basada en Evidencias o Pruebas" y que se define como: "el uso racional, explícito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia científica aplicado al cuidado y manejo de pacientes individuales. La práctica de MBE requiere la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa derivada de los estudios de investigación sistemática."

La MBE supuso una verdadera revolución en medicina, y cuando yo hice la carrera (entre 1995-2001) era la última ola.

Pues bien, después de convertirse Sackett en "el padre" de la MBE en 1992, en 2000 escribió:

"los expertos como yo comenten dos pecados que retrasan el avance de la ciencia y dañan a los jóvenes. Primero, al añadir nuestro prestigio a nuestras opiniones obtenemos mucho más poder persuasivo que el que tendrían basándose en hechos científicos. Ya sea por deferencia, miedo o respeto, los demás tienden a no discutirlos, y el progreso hacia la verdad es así dificultado por la presencia de un experto."

"¿Hay redención posible para los pecados de los expertos? La única que conozco requiere la retirada sistemática de los expertos. [...] Seguramente mucha gente podría retirarse de sus campos y usar su inteligencia, imaginación y saber metodológico para resolver nuevos problemas donde sin utilizar su prestigio y sin posiciones personales previas que defender, podrían disfrutar de la libertad de defender nuevas evidencias e ideas."

Desde entonces Sackett no volvió a hablar sobre Medicina Basada en la Evidencia, y se centró en otro campo de estudio, relacionado aunque no idéntico (la metodología de los ensayos clínicos).

Ramón y Cajal lo dijo muy bien en su libro: "Los tónicos de la voluntad", en una de mis citas preferidas: "No hay cuestiones agotadas, sino hombres agotados en las cuestiones".

El médico mediático

Así me llama un resi de interna de mi hospital. Supongo que con cariño. Hace un tiempo me entrevistaron para la Sociedad Española de Reumatología. Ni me acordaba ya de la entrevista, cuando me encuentro por casualidad con ella publicada.

Me gusta especialmente esta parte:

Por último me gustaría incidir en una palabra que usted tiene en su mente todos los días, cuando desempeña su trabajo y cuando escribe en su blog: empatía. ¿Cómo tener empatía con un paciente que nos cae mal?

Dicen que un decano de una facultad de medicina norteamericana preguntaba a los alumnos que querían entrar en la carrera de medicina por qué querían ser médicos. La mayoría de ellos respondían: "porque me gusta ayudar a la gente". El decano entonces les respondía: "Está bien que te guste ayudar a la gente, pero ¿te gusta ayudar a la gente enferma?". Los médicos, que somos seres humanos, solemos sentir empatía hacia las personas semejantes a nosotros o las que nos hacen sentir bien. Se ha demostrado por ejemplo que los médicos dedicamos más tiempo (de cronómetro) a explicar las enfermedades a los pacientes de nivel sociocultural alto, que a los de nivel sociocultural bajo. Cuando debería ser precisamente al revés.

Lo hacemos porque nos sentimos más cómodos con el paciente de nuestro nivel cultural. Asimismo nos sentimos mucho más cómodos con el paciente obediente, que nos admira. Rechazamos al paciente "sabelotodo", que pone en duda nuestras recomendaciones, que no es cumplidor, que es demandante.

Mi pasado oscuro

¿Qué hubiese pasado si hubiese terminado la carrera de medicina en los años 50?... a parte de no ser médico de familia (porque la especialidad no existía en aquel entonces) mis pintas hubiesen sido más o menos estas:



Pasaría planta acompañado de enfermeras con cofia y todo lo demás.

¿Y si me hubiese licenciado en los 70?:

Ahí a lo mejor si habría sido uno de los médicos hippies del Alma Ata:



Más jodido lo hubiera tenido si me hubiese licenciado a finales de los 80, con aquella enorme bolsa de médicos en paro sin acceso a ninguna especialidad... hubiese terminado pululando de aquí para allá, o montando un videoclub, que en la época daban mucha pasta:



Pero si algo me ha recordado este viaje en el tiempo es la razón por la que procuro no tomar corticoides:

Ojo con lo que firmas

A veces te vienen pacientes para que les hagas un certificado X. Por ejemplo de no padecer enfermedad infectocontagiosa. O para poder jugar al fútbol. O para irse a un campamento de verano.

Te viene el padre y el adolescente con el papel amarillo del colegio de médicos, a la consulta de atención primaria y te dicen: "mire, que a mi hijo le piden un certificado para jugar en el equipo de fútbol".

Tú les dices que no lo puedes hacer, que no puedes certificar eso. Y entonces el padre se cabrea. Porque el reconocimiento del médico de la federación cuesta dinerito y el del médico de cabecera no.

"Total, ¿qué le cuesta?" Piensa el paciente.

¿Y qué te cuesta poner una firmita para que el chaval juege al fútbol?... pues te cuesta una demanda, y 600.000 euros.

Pero peor es lo que le puede costar al paciente: una parálisis cerebral irreversible.

Los "certificados" y los "reconocimientos" no son un juego. Ojo con lo que firmas.

The shift

Hay cada vez más organizaciones creciendo por sí mismas, por todo el planeta, en todos los países, en todos los sectores económicos, por todo tipo de personas, en todas las ciudades, y no hay un lider, ni un portavoz, ni una ideología... es el más grande movimiento en la historia de la humanidad.

Un día despertaremos y descubriremos que somos una familia.

No tienes que ser elegido para ser un lider, no tienes que tener un premio nobel en las manos para ser un lider.

Cambiar las cosas, hacer el mundo un lugar mejor, no es tan solo tu responsabilidad; es tu elección, es tu bendición, es tu regalo. Es tu oportunidad de hacer que tu vida signifique algo. Así que aprovéchala.

Como funciona el asunto

The Last Laugh - George Parr - Subprime - subtitulos
Cargado por erioluk

La cantinela de la privatización

Merece la pena ver el argumentario de los neoliberales que nos gobiernan (o deberíamos decir capitalistas corporativos). De entrada a mí siempre me han parecido muy curiosos esos individuos que convencidos de que lo mejor para la sociedad es que se reduzca el Estado y aumente el mercado orienten su carrera hacia la política (cuyo fin final es trabajar para el Estado).

Pero esta bien saber lo que piensa la que gobierna la atención primaria de la Comunidad Autónoma de Madrid. Evidentemente si la que está al mando no cree en el sistema difícilmente va a ir bien.

Algunos comentarios al respecto:

La reiteración conduce a la costumbre, la costumbre al tedio y el tedio a la indiferencia.

Tan reiterado como la cantinela de la privatización, que no es otra sino la tesis de que "la gestión privada es siempre más eficiente", cosa que por cierto, nadie ha demostrado para un sistema sanitario universal, sino todo lo contrario. Que lo del libre mercado suena muy bien en los libros, pero ya ha visto lo que pasa. Y no nos gustaría tener que nacionalizar dentro de 10 años la privatizada sanidad (eso sí, después de que algunos se llenen bien los bolsillos).

Sin embargo, no me deja de sorprender que desde instancias pseudo independientes, como la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública, se practique la propaganda política más interesada, profiriendo, sin la más mínima base, siempre la misma amenaza: desmantelamiento de la sanidad pública, expolio en la atención primaria, desaparición del sistema de protección...

Eso de sin la más minima base... Solo hay que leer esta carta que Ud escribe para darse cuenta de que su modelo no es precisamente el del mantenimiento de la sanidad públicamente gestionada.


Amenazas que no tienen más fin que llevar el miedo a los ciudadanos y la intranquilidad a los profesionales. Además, estas afirmaciones de marcado carácter ideológico contribuyen a colocar a la sanidad pública en general, y a la atención primaria, en particular, en el ojo del huracán político, del que, farisaicamente, siempre dicen que hay que huir.

Oiga que yo soy un "profesional de la atención primaria" y estoy bastante intranquilo. Pero no por lo que digan los de la plataforma esa (con la cual no tengo ninguna relación), ni el PSOE (con el que tampoco tengo ninguna relación). Yo estoy intranquilo más bien por lo que usted dice en esta carta. Y confieso que por el peinado de Güemes.

La cantinela de la privatización la repiten de manera constante, sin tener en cuenta que lo que determina como público un servicio no es su forma de gestión, sino su titularidad y financiación, o para ser más claros, que se financie vía impuestos, y que los ciudadanos no tengan que pagar por el servicio.

Meeek. Error. Lo que diferencia su modelo (llámelo privatización o liberalización) del mío no es ni la forma de gestión ni su titularidad, ni su financiación. Lo que lo diferencia es el ánimo de lucro.
Usted defiende un sistema sanitario público que ofrezca "oportunidades de negocio". A sus amigos, supongo. Tan es así que lo han puesto por escrito en algunos sitios.

Hace más de 10 años se inauguró la Fundación Hospital Alcorcón (el primero en Madrid con una forma de gestión privada) y no han ocurrido ninguno de los males vaticinados por la izquierda; sin embargo, sí se inició un cambio que ha permitido un aumento sin precedentes de las infraestructuras hospitalarias de las que se benefician los madrileños, una gran calidad en el servicio que reciben y una mayor eficiencia en su gestión. Todo esto garantiza la supervivencia de un sistema sanitario, que todos tenemos en alta estima, principalmente por la magnífica calidad de sus profesionales y por su cobertura universal.

"Una forma de gestión privada"... ¿quiere decir una forma de gestión en la que un grupo de accionistas obtiene beneficios económicos? Porque Capio es eso y no otra cosa. Un grupo de individuos (ni siquiera españoles) que ponen pasta para sacar beneficios. Por ejemplo Capio gana a nivel mundial unos 3 millones de euros de beneficios netos mensuales (aproximadamente).

Dejar fuera a la atención primaria de estos modelos de gestión alternativos al tradicional que, por cierto, están siendo aplicados no sólo por el Gobierno de la Comunidad de Madrid, sino también por otros Gobiernos más alejados ideológicamente como el catalán, significa negarnos a nosotros mismos grandes posibilidades de crecimiento y de mejora, eso sí, bajo la falsa bandera de la defensa de unos intereses ciudadanos que proclaman estas asociaciones y plataformas, pero que en realidad desconocen.

El argumento de que "otros lo hacen incluido el PSOE" me parece un poco blando. Sobre todo para un tipo como yo que no tengo nada que ver con el PSOE (ni siquiera lo he votado nunca en las elecciones).

Yo no sé si usted conoce los intereses de los ciudadanos. Pero que los intereses de algunas empresas (industriales, constructoras, financieras) le son de sumo interés a su Consejería queda demostrado por las conferencias que monta para ellos.


Y digo desconocen porque si realmente les interesara atender las necesidades de los ciudadanos, ya estarían ocupados en reclamar, para el bien de nuestra sanidad pública, al Gobierno presidido por el señor Rodríguez Zapatero, el reconocimiento de los 1.200.000 madrileños nuevos que gozan de cobertura sanitaria en nuestros centros, y cuya asistencia no es financiada por el Gobierno central, y que trasladado a las cuentas presupuestarias significa que la Comunidad de Madrid no recibe 3.000 millones de euros por su incremento de población.

También, en esta lista de olvidos de aquellos que dicen defender la sanidad pública, estaría el anticipo de 418 millones de euros para la sanidad que el Ejecutivo socialista se niega a entregar este año.

¿Ein? ¿Pero de qué estaba usted hablando? ¿De la privatización de la atencion primaria? ¿de la financiación? ¿por qué mezcla churras con merinas? ¿por qué lanza balones fuera?

Pese a este castigo financiero, los centros de salud reciben y atienden diariamente a casi 200.000 madrileños, contamos con más de 7.000 profesionales que nos asisten y velan por nuestra salud. Hemos dedicado este año unos 2.000 millones de euros a la asistencia sanitaria más cercana al ciudadano (un incremento del 44% con respecto a 2003), lo que ha posibilitado un importante crecimiento de la dotación de Recursos Humanos (más de 1.600 profesionales en los últimos años), la implantación de la carrera profesional y la nueva Cartera de Servicios de Atención Primaria, entre otras actuaciones.

"Pese a este castigo financiero"... y pese a los contratos miserables que nos ofrecen a los médicos de familia nada más terminar. ¿Para cuando unos contratos de más de 4 días de duración?. Ahora hablaremos de esos 1600 nuevos profesionales.

Con todo, la atención primaria necesita una reforma que vaya más allá, como han reclamado las sociedades científicas de medicina de familia y pediatría. En este sentido, resulta especialmente claro lo expresado por un experto de la SemFyc, Rogelio Altisent: "Hay que realizar cambios cualitativos en el modelo de gestión, de tal forma que se estimule la iniciativa y la excelencia" (Diario Médico, 2 de julio de 2008).

En la comunidad de Madrid, al menos en el Área 1, usted (o sus subordinados) están contratando como médicos de familia a médicos extracomunitarios sin título de especialista en medicina de familia (ni ningún otro título), lo cual va en contra de la normativa europea que exige la especialidad para ejercer como médico general en la sanidad pública europea. También en el SUMMA.

Si quiere estimular la excelencia empiece por contratar a médicos con la titulación requerida legalmente y deje de estafar a los ciudadanos. ¿Que dice que faltan médicos?... verá cuando empiece a ofrecer contratos dignos como dejan de faltarle.

La Consejería de Sanidad está trabajando con los protagonistas de la atención primaria (sociedades científicas, sindicatos y colegios profesionales) para propiciar estos cambios y salir de la actual situación de impasse. La libertad de elección por parte de los ciudadanos, mayor autogestión para los centros de salud y más capacidad de resolución son, sin duda, líneas de trabajo que acercarán a los profesionales a sus propias expectativas y a las de la sociedad.

Se equivoca. Los protagonistas de la atención primaria no son los sindicatos, ni las sociedades científicas, ni los colegios profesionales. Los protagonistas son los pacientes. Pregúnteles a ellos. Y sobre todo infórmeles cuando el médico que les atiende no tiene el título necesario. O cuando un médico de familia pasa la consulta de pediatría "como si fuera un pediatra".

Me apunto a la capacidad de autogestión de los centros de salud. Pero sinceramente, la privatización que ustedes han hecho con los hospitales no da mayor capacidad de autogestión, sino que cambia a un jefe (la adminsitración) por otro (la multinacional).

La alternativa está clara; sólo nos queda empezar a caminar juntos con un interés común. Ojalá que posturas inmovilistas basadas, en el mejor de los casos, en la nostalgia sobre lo "que pudo ser y no ha sido", no nos impidan avanzar.

El problema está en que usted tiene demasiada clara la alternativa (privatizar), hasta el punto que esa alternativa parece su principal objetivo.

Patricia Flores es directora general de Atención Primaria de la Consejería de Sanidad.

En tiempos de crisis

Conviene revisar unos videos que ya puse por aquí en marzo (cuando algunos aún negaban la crisis que se avecinaba).

Explican bastante bien (sobre todo el segundo), el origen de la crisis de nuestro sistema financiero. Cuando el dinero se construye sobre la deuda (y es así en lo que se basa nuestro sistema) llega un momento, tarde o temprano en que todo explota.

Lo curioso es que a nadie nos expliquen esto en el colegio.

Cuando se te escapa un pedo delante de un paciente

La última frase de mi último post me ha recordado una anécdota que merece la pena que escriba.

Estaba una vez explorando la tripa a una abuelilla. Ella estaba tumbada en la camilla y yo de pie, aprentándole la barriga.

La verdad es que estaba un poco "suelto de tripa", vamos que me estaba cagando. Porque cuando uno se pone un fonendo no se le quitan las ganas de cagar automáticamente.

Y no sé por qué, pero se me escapó un pedo. Pensaba que iba a ser un pedo silencioso. Pero no. Fue un pedo sonoro y orgulloso. PRRRRFFFFFFF.

Ahí estaba yo, con mi fonendo, completamente serio, y la señora tumbada con una enorme barriga al aire. La tensión se podía cortar con un cuchillo.

Y entonces dije algo, no sé cómo pero me salío así:

- "señora, ¿se ha tirado un pedo?"

La señora puso esa cara que ponen los niños pequeños cuando les acusan de algo que no han hecho y dijo con voz temblorosa: - "no".

- "pues entonces habré sido yo"

Y la señora se río... y la tensión desapareció.

La importancia de los gestos

El otro día tuve una guardia en el Hospital. De esas de 17 horas. Fue una guardia mala, como vienen siendo todas desde que cerraron el Hospital Puerta de Hierro.

Nos llegan un montón de pacientes que hasta ahora habían sido vistos en el otro Hospital y que ahora pasan a depender de la Fundación Jiménez Díaz. Parece que los cabezapensantes de nuestra sanidad no conocen el concepto de "continuidad asistencial", que es clave y que consiste básicamente en que todo cambio del ecosistema genera estrés en un organismo, y requiere una esfuerzo de adaptación al cambio. Esfuerzo mucho mayor para un paciente gravemente enfermo y para sus familias, que vienen irritables, asustadas... acostumbradas a un hospital se encuentran en otro completamente diferente, y les desestabiliza a ellos (y a nosotros que por ejemplo no tenemos acceso a las historias clínicas de esos pacientes).

Pero no quiero hablar tanto de la continuidad asistencial (uno de los pilares de la teoría de la medicina de familia) como de la importancia de los gestos en la relación médico-paciente y médico-familiar.

En mi última guardia atendí a una paciente anciana, cuya patología ahora es lo de menos, pero que tenía muchas enfermedades distintas. Una de ellas le producía fuertes dolores abdominales desde hace meses. Dolores que habían sido estudiados con todas las técnicas que el Dr House hubiese utilizado (resonancias magnéticas, angiotomografía axial computerizada, ecografía, colonoscopia, gastroscopia....). Sin encontrar la causa, ni la cura, a esos inexplicables dolores.

Observé que la familia pedía información de manera muy insistente (más de lo que suele ser la media). Salí a hablar con la familia y noté que sus hijos estaban nerviosos (más de lo que suele ser la media).

Si uno trata de ser "sanador", aparte de "técnico" debe intentar notar estos matices. Y tratar a estas personas con un tacto especial (más especial todavía) que con otras personas. Uno no puede si a un familiar especialmente demandante como "lo que le pasa es que es gilipollas", que también los hay como en todas partes, o si simplemente se encuentra en un estado de especial vulnerabilidad, o si se trata de una persona con una depresión a la que el ingreso de su madre en el hospital le desestabiliza emocionalmente.

Uno no puede hacerlo porque no conoce a esa persona, así que tiene que intentar tener un trato más allá de lo "correcto". Sin entrar a juzgar por qué esa persona está nerviosa.

Yo tuve suerte (y maña) y parece que entré bien a la familia, dedicándoles más tiempo del que suelo dedicar a la media de los familiares.

Una de las enfermeras, sin embargo, tuvo una mala entrada. Un mal gesto al principio de la interacción. Puede ser algo tan sutil como una mueca, o la forma de coger al paciente, o una frase desafortunada (que dicha en tono distendido a la mayoría de los familiares hace gracia pero a este en concreto no).

Lo curioso del asunto es como un mal gesto al principio puede convertirse en una tormenta emocional. La relación está rota, el familiar está nervioso, la enfermera está nerviosa. El familiar está suspicaz y amenaza con denunciar "como traten mal a mi madre", la enfermera se siente atacada y se dedica a apuntar todo minuciosamente en la historia.

A todos nos ha pasado más de una vez. Todos metemos la pata con un gesto al principio. Entonces nos convertimos en "profesionales" y tratamos al paciente como tal.

Y es una pena, porque mucho mejor que tratar a alguien "con profesionalidad" es tratarlo con humanidad.

Así que recordad, en la relación médico-paciente-familiar pasa como en la relación de cortejo: Cuando te acercas a una chica para ligar con ella cuidas mucho las primeras palabras y gestos (luego ya te relajas y hasta te puedes permitir el lujo de tirarte un pedo).

La máquina expendedora de justificantes médicos

Me llega un e-mail a través del foro del Grupo Antiburocracia de Madrid:

Queridos colegas defensores de la dignidad de nuestra degradada especialidad:

Hemos luchado hasta ahora, y con cierto éxito, contra la burocracia que nos generan los compañeros de otras especialidades y de los servicios de urgencia, pero creo que no nos estamos ocupando suficientemente de la burocracia mucho más perversa generada por otros profesionales ajenos a la Medicina. Me refiero a los jefes de personal de las empresas, que en los últimos años han tomado por costumbre (jamás fue antes así) socilitar justificantes de absentismo laboral a los empleados por un día o incluso por unas horas de absentismo, lo cual motiva que los últimos se pasen por nuestras consultas o por la del médico de guardia al único objeto de obtener esos papelitos de marras que justifican el padecimiento de un proceso banal o simplemente haber estado en una consulta médica. Aquí entra además en juego la picaresca, ya que, todo aquel que falta a su trabajo sin motivo, cosa harto frecuente en las personas jóvenes, pide consulta o que le vea el médico de urgencias para relatar un proceso clínicamente incomprobable y a menudo inexistente (cefalea, dismenorrea, etc.). De esta manera, sintiendo aún menos respeto aún por nuestro trabajo que por el suyo, nos hace cómplices de su irresponsabilidad laboral y desvergüenza si accedemos a emitirle el justificante para no tener problemas o una reclamación. Pero, al hacer tales justificantes, hemos medicalizado cualquier ausencia de cualquier persona a su trabajo, y esto es en sí mismo un muy grave problema que nos hemos creado.

Por lo expuesto, paso a daros una lista de buenas razones para no emitir tales justificantes, salvo excepcionales casos puntuales y procedentes:

1ª) Nuestra obligación legal al respecto de las ausencias laborales de los trabajadores es la valoración de las bajas y la emisión, si procediera, de ellas por procesos que requieran más de tres días de ausencia al trabajo, un solo día en el caso de algunas empresas autorizadas al efecto (Imsalud, Metro y pocas más). El trabajador tiene derecho a ausencias de hasta tres días por enfermedad no justificada médicamente, siendo de la competencia de los jefes de personal la valoración de esas ausencias, su frecuencia, etc., pues para eso son jefes de personal y cobran por ejercer el control de los trabajadores a su cargo. El que deleguen en los médicos de familia estas funciones y responsabilidades por las que cobran no es en ningún caso admisible. Además, si en todo caso desean un escrito nuestro, que nos lo pidan ellos por escrito.

2ª) La "Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente" no dice una sóla palabra al respecto de que los médicos debamos emitir tales justificantes, ni tampoco los de haber asistido a consulta. Ni siquiera se menciona la palabra "justificante" en punto alguna de esa ley, que habla de certificados médicos y de informes clínicos de alta, se entiende obviamente que por procesos médicos de gravedad. Por tanto, nuestra obligación legal de afirmar por escrito que una persona
padece algo que nos refiere y no puede ser comprobado es ninguna, y , por contra, hay obligación de no hacerlo. En cuanto a la obligación que tenemos de afirmar por escrito que un usuario ha estado en consulta, es igua a la que, pongo por caso, pueda tener el pescadero o el señor del puesto de periódicos de escribir que se ha estado en su establecimiento.

3ª) La práctica de emitir los justificantes con liviandad basándose en lo que cuentan los usuarios puede dar problemas, y problemas serios. No es la primera vez que ocurre que el autor de un delito trata de obtener una coartada con ello, implicando de este modo al médico emisor. Lo escrito, escrito queda.

4ª) Al justificar la ausencia al trabajo de una persona por un motivo que no se constata o que no es causa de faltar a los deberes laborales podemos estar perjudicando a un honesto empresario o a otro trabajador que ha tenido que hacerse cargo de las obligaciones de quien ha faltado añadidas a las propias.

5ª) El porcentaje de consultas normales o urgentes cuyo único motivo, más o menos adornado, es la obtención de justificantes de este tipo es ya tan alto que hemos llegado al punto de que en gran número de actos médicos debamos plantearnos de entrada si lo que nos están contando es verdad o una patraña, lo cual es perverso y aberrante desde la praxis médica. Somos médicos, no policias, y no hemos estudiado largos años para ocuparnos de ausencias laborales por motivos banales cuando no inexistentes, ni de las faltas a clase o a un exámen de los estudiantes. A fuerza de emitirlos, se ha llegado al extremo de que las personas más jóvenes creen tener firmemente derecho a obtenerlos y ponen una reclamación al médico cuando este no se los hace. Acabo de contestar a una puesta ayer de una usuaria que vino refiriendo dolor de garganta. Como estaba "como una lechuga", no le di el justificante que con insistencia requería, explicándole cortés pero firmemente los motivos. Cuatro horas más tarde volvió al centro de salud, pidió ser vista por el médico de guardia, le contó que padecía prurito vaginal, obtuvo el justificante y antes de abandonar el centro me puso la reclamación por trato indigno y prepotente y falta de profesionalidad (SIC). En este caso, el médico emisor del justificante ha perjudicado a un compañero al avalar la ausencia laboral de una desvergonzada.

6ª) Si las direcciones médicas y los coordinadores no quieren "coger el toro por los cuernos" al respecto de este enojoso asunto de los justificantes, que tanto masifica nuestras consultas, propongo, y así se lo expresé por carta a mi actual directora, instalar en cada centro de salud una máquina expendedora de ellos con las siguientes opciones: Nombre (a rellenar). Fecha para la que desea el justificante (para reservas de más de siete días, pulsar R). Institución para la que
desea el justificante (empresa, universidad, instituto, gimnasio, club social, curso de yoga tántrico, etc.). Motivo por el que desea ser justificado (diarrea, dismenorrea, coriza, cefalea, mareo, contractura, flojera, prurito escrotal, síndrome de Munchausen, resaca de botellón confeso por toda la cara, otras opciones avanzadas). La idea puede pareceros surrealista, pero lo que en realidad es patéticamente surrealista es que los médicos de familia estemos haciendo las funciones de tales máquinas expendedoras de procesos banales, no comprobables o decididamente falsos. Esto es algo ajeno a nuestra profesión, la cual no consiste en justificar que los demás no
ejercen las suyas salvo por motivos de verdadero peso, o sea, los que son causa de baja laboral y por el tiempo que se señala como estimativo en cada una en el "Manual de la gestión de la I.L.T" del IMSALUD.

La bondad no es debilidad. Respetemos nuestra profesión y hagamos que esta se respete.

Un médico de familia de Madrid.

Ecos del seminario

Desde hace un par de años tengo la suerte de participar en unos seminarios de innovación en Atención Primaria que organiza la Fundación Ciencias de la Salud coordinados por Juan Gervas (médico rural, además de otras cosas).

Médicos (y no médicos) de toda España se reunen periódicamente para discutir sobre algunos de esos temas de los que casi nunca se hablan. En esta ocasión toca debatir sobre la "medicina preventiva" y como influye en la imagen que los médicos tenemos sobre nosotros mismos y la relación médico paciente.

Antes del seminario se intercambian muchos correos electrónicos y se debaten ideas. El nivel (en cuanto a experiencia clínica y humana) de los participantes es impresionante. Si teneis la oportunidad de ser invitados a estos seminarios no lo dudeis (buscan residentes jóvenes).

Copio aquí una selección de frases o párrafos que me han gustado especialmente, una especie de "ecos"... al leerlos uno se da cuenta de que los médicos de familia que se reunen mañana en Madrid tratan de evitar aquello de que "el médico que solo sabe de medicina, ni medicina sabe".

La salud y la enfermedad son valores, y la asistencia sanitaria no tiene otro objeto que el de “añadir valor” a los seres humanos. Pero la gente dice que la salud “no tiene precio”. Con ello no quiere decir que no tenga valor, sino que su valor es inmenso, que no se puede pagar con dinero. Esto es importante, y nos permite distinguir dos tipos de valores. Hay unos valores que se llaman “instrumentales” o “por referencia”. Estos tienen valor, pero en tanto sirven para otra cosa distinta de ellos mismos. Así, el fármaco tiene valor en tanto en cuanto sirve para curar una enfermedad o controlar un síntoma. Estos tienen sólo valor instrumental. Y la medida del valor instrumental es el dinero. El dinero no tiene valor intrínseco, sólo tiene un valor que los economistas llaman “de cambio”; es el valor instrumental por antonomasia.

Cuando la gente dice que la salud no tiene precio, lo que está afirmando es que hay otros valores distintos de los instrumentales; que hay cosas que no pueden comprarse ni venderse, porque son valiosas por sí mismas. Es lo que en la teoría del valor se llaman “valores intrínsecos” o “valores en sí.” El placer, el bienestar, la salud, la vida, la belleza, la justicia, el amor, la amistad, la paz, etc., son valores de este tipo, porque si nos faltaran, creeríamos haber perdido algo importante, es decir, algo valioso. Estas cosas son valiosas en sí mismas, y por tanto no se pueden intercambiar por otras. Esto es lo que pasa, por ejemplo, con el amor. La canción popular dice que “el cariño verdadero, ni se compra ni se vende.” Esto es más profundo de lo que parece. Kant lo expresó de modo más filosófico, diciendo que los seres humanos están dotados de dignidad y no de precio. Un ser humano no es intercambiable, como lo es una bicicleta. Por eso no tiene valor sólo instrumental, y de ahí que no pueda convertirse en pura moneda de cambio.

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No hay “un” concepto de salud sino muchos. Y ello porque es un valor “construido”, y construido individual, social e históricamente. Todos queremos la salud, pero cada uno la interpreta a su modo, de acuerdo con sus otros valores, con sus creencias, tradiciones, etc.

La función del médico no es “educar”, como tan frecuentemente se dice –“educación para la salud”- sino “deliberar” sobre los valores que dicen relación a la salud y la vida del paciente, a fin de que éste tome decisiones razonables y prudentes. No se trata de informar y aceptar la decisión del paciente, sino de deliberar con él sobre los valores que puedan tener relación con su salud.

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La formación médica no sólo debe enseñar un conjunto de conocimientos técnicos sino que también cambia la persona en tanto que debe centrarse en la adquisición de valores y en el desarrollo del carácter. Hacerse médico es por ello un proceso largo y costoso que va mas allá de la adquisición de una serie de destrezas técnicas.

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La peculiaridad de “lo científico en biomedicina” es que ésta ha decidido aislar a la persona y su contexto de su cuerpo para poder estudiarlo, y lo ha hecho además negando el valor científico de otras formas de analizar la realidad clínica de los pacientes con sus médicos. Por otro lado esa forma lineal de ver la causalidad ha llevado a la medicina a lograr grandes avances pero también a toparse con grandes limitaciones. Dichas limitaciones son máximas cuando el mandato médico necesita de la colaboración del paciente y este no está “sometido” en la cama de un hospital sino que circula libre en su propio ecosistema.

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Se puede ser cuidador sin ser sanador pero no al revés.

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El concepto central de la nueva gubernamentalidad es el individuo libre de elección y responsable único de su destino. Así se generan dos tipos de efectos perversos simultáneos: la ansiedad de las clases medias autoprogramadoras de sus vidas y la automarginación y disminución de la autoestima de los más desfavorecidos.

Una de las líneas de cambio más importantes en la reestructuración presente es el sistema de control social y el papel que la salud desempeña en el mismo. Bauman (15) define con perspicacia las diferencias del concepto de salud vigente en las sociedades industriales anteriores a la mutación en curso y las actuales. Con anterioridad la salud es una norma definida por la incapacidad para realizar las funciones sociales esenciales: Trabajar y contribuir a la defensa. Se confiere a la profesión médica autonomía para especificar esa norma. En la actualidad, el significado de la salud varía sustancialmente. Una vigorosa sociedad de consumo necesita de personas abiertas a nuevas sensaciones y experiencias intensas y renovadas. La salud ya no es una norma inmóvil sino un estado de ebullición, una disposición, una condición psicológica que estimula el movimiento. La salud es siempre móvil y un horizonte nunca definitivo que exige esfuerzos. Bauman sugiere los efectos de este cambio: “la búsqueda de la plena forma, a pesar de los pequeños triunfos, sufre el acoso de una incurable ansiedad y es fuente de inagotable reproche e indignación con uno mismo”.

El mercado ofrece la posibilidad de experimentar en todos los ámbitos cotidianos en términos hedonistas. Sin embargo, el control social no se ha reducido. Lipovetsky (11) sintetiza la nueva situación en términos certeros “la devaluación de la actitud rigorista significa menos presiones autoritarias pero simultáneamente más control social a través de las normas –técnicas- del cuerpo sano y logrado, menos culpabilización pero más ansiedad narcisista, menos directrices ideales pero más directividad funcional mediante la información, la moda, los profesionales de la dietética, la higiene y la estética del cuerpo”. Se puede identificar un nuevo tipo de control social ejercido por métodos más sofisticados y mediante un dispositivo plural de expertos.

Las personas que sufren desventaja social experimentan una degradación social al ser responsabilizados individualmente de su infortunio. Así se configuran culturas psicológicas asociadas a la vivencia de fracaso. Ser pobre es no estar a la altura de los demás, ser un consumidor defectuoso y un exiliado interno.

La forma de discriminación principal de los grupos con carencias radica en que su situación y su comportamiento se interpreta desde la perspectiva de la clase media. Así se penaliza a estos pacientes cuyo comportamiento se evalúa como irracional. De esta forma se favorece la relación con los sectores mejor dotados de recursos económicos, educativos, relacionales y culturales, que reducen las asimetrías con los profesionales en las consultas y utilizan el sistema eficazmente. Lo contrario ocurre con los grupos con carencias y recursos escasos. Su falta de competencia en los usos del sistema sanitario genera cierta una estigmatización, reforzada ahora por la nueva gubernamentalidad que responsabiliza a cada uno en exclusiva de su propio destino.

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Además, una atención clínica excelente ha de tener en cuenta los valores del profesional y del paciente, pero para ello hay que conocerlos previamente.

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El médico honrado es aquel que da lo mejor de sí, conoce sus limitaciones e imperfecciones intentando de por vida superarlas; y el médico digno aquel que se conmueve con el sufrimiento del paciente, tiene un trato compasivo con éste sin olvidar el respeto mutuo.

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En la consulta todo habla de nosotros mismos, desde su "contenido" a los rituales (ayudar o no ayudar al anciano a quitarse-ponerse el abrigo, utilizar/no utilizar alguna palabra en el idioma del inmigrante, mirar/no mirar a los ojos al paciente, etc)

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Si Foucault levantara la cabeza, se pillaría otra vez el sida en los clubs de San Francisco, esta vez a propósito, antes de leer que la “nueva gobernabilidad” se basa en la “autogestión y la autonomía del ciudadano”, que se ve “dotado de capacidad de elegir y construir su propia vida”. Sería certero si se afirmara que esto es lo que se pretende que se crea el ciudadano contemporáneo, que se autoconsidere “un individuo libre de elección y responsable único de su destino”, aunque fuera con el matiz de limitaciones “lógicas” como algún determinante físico, psíquico o social, franqueable en todo caso. Ni el sueño americano había llegado tan lejos en su formulación. No sé cómo puede confundirse a estas alturas la “libertad de elegir” entre cepillos de dientes, como metáfora de una vida consistente en elegir en un menú preconfigurado, con la libertad humana; y creer resuelto el problema de la libertad humana en el contexto de las instituciones democráticas contemporáneas.

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El médico en el desarrollo de su profesión no puede ni debe (debemos) olvidarse-nos que ante todo somos personas, que muchas veces somos también pacientes o población atendida (y nuestras familias y amigos), que vivimos en una sociedad concreta sujetos a sus mismas normas intrínsecas y extrínsecas, y que para desarrollar nuestra actividad (asistencial o docente) con excelencia debemos buscar primero la excelencia y el desarrollo en el terreno personal.

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Nacemos humanos pero eso no basta: tenemos también que llegar a serlo.

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El problema podría ser que en la “medicina preventiva de siglo XXI” los criterios “científicos” son endebles y construidos en muchos casos para aumentar el número de clientes, y el problema entonces no es deliberar con el paciente sino aclararse desde el punto de vista científico.

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Actualmente trabajo como médico residente de cuarto año en el Centro de Salud de Barajas. El paciente llega y me plantea su problema clínico. Yo abro la historia en el ordenador y me encuentro con todos los problemas que ha tenido. Cada consulta me lleva tiempo porque tengo que situar el problema clínico en el contexto del paciente y preguntarle qué prefiere hacer. Sin embargo, cuando paso la consulta junto a mi tutora descubro que es más fácil para ella resolver ciertos problemas porque conoce las preferencias de los pacientes, porque lleva diez años tratándolos, porque conoce su psique.... porque conoce sus VALORES y esa es una de las bellezas de nuestra profesión. Una información que está en cada médico y que sus pacientes aprecian... pero no tiene hueco en el programa [informático] OMI para poder ser escrita, aunque sea fundamentales para la resolución de problemas.