Ella no preguntará tu nombre. ¿Por qué nosotros?

Una de las mejores cosas de emprender un proyecto es que te permite liberar tu vena creativa. Y es divertido.

Andamos definiendo para keyose nuestras campañas de marketing. Jugando con ideas y conceptos. Identificando nuestro "signo diferencial" con respecto a la competencia.

Entre juego y juego y gracias a la idea de un amigo de toda la vida nos salen cosas como esta.

¡Es hora de las ideas locas!

Cuando el libre mercado falla

Ando revisando los artículos publicados en febrero en el New England Journal of Medicine, costumbre muy buena y a la que un grupo de residentes nos obligamos gracias a nuestro Journal Club. Un interesante editorial en el primer número de febrero habla sobre como las leyes del libre mercado no parecen ir del todo bien cuando se trata de la asistencia sanitaria.

¿Es la privatización la solución?... incluso en EEUU están empezando a entender que no.

...The extreme failure of the United States to contain medical costs results primarily from our unique, pervasive commercialization. The dominance of for-profit insurance and pharmaceutical companies, a new wave of investor-owned specialty hospitals, and profit-maximizing behavior even by nonprofit players raise costs and distort resource allocation. Profits, billing, marketing, and the gratuitous costs of private bureaucracies siphon off $400 billion to $500 billion of the $2.1 trillion spent, but the more serious and less appreciated syndrome is the set of perverse incentives produced by commercial dominance of the system...

...Great health improvements can be achieved through basic public health measures and a population-based approach to wellness and medical care. But entrepreneurs do not prosper by providing these services, and those who need them most are the least likely to have insurance...

...This false economy is a telling example of the myopia of commercialized managed care. It may save the plan money in the short run, but as any practicing physician can testify, the strategy has multiple self-defeating effects. A doctor's most precious commodity is time — adequate time to review a chart, take a history, truly listen to a patient. You can't do all that in 10 minutes. Harried primary care doctors are more likely to miss cues, make mistakes, and — ironically enough — order more tests to compensate for lack of hands-on assessment. They are also more likely to make more referrals to specialists for procedures they could perform more cost-effectively themselves, given adequate time and compensation. And the gap between generalist and specialist pay is widening...

...Defenders of commercialized health care contend that economic incentives work. And indeed they do — but often in perverse ways. The privately regulated medical market is signaling pressured physicians to behave more like entrepreneurs, inspiring some to defect to "boutique medicine," in which well-to-do patients pay a premium, physicians maintain good incomes, and both get leisurely consultation time. It's a convenient solution, but only for the very affluent and their doctors, and it increases overall medical outlays...

Keyose se hace internacional

Mi proyecto de historia médica personal en internet sigue madurando. El desarrollo del mismo me está poniendo en contacto con gente interesante, y me está enseñando mucho sobre marketing (especialmente marketing de guerrilla), modelos de negocio, planificación financiera y otras cosillas que tienen que ver poco (o quizá mucho) con la medicina.

Lo más soprendente (y satisfactorio) es ver como se nombra a keyose.com junto a otros proyectos de los gigantes Google y Microsoft, y no solo en España, sino en otros paises.

Incluso algunos se decantan por keyose frente a los grandes, en español, inglés, holandés y ¡¡¡japonés!!!.

Buscamos traductores nativos voluntarios a todos los idiomas que se puedan imaginar (incluido el élfico o el Klingon). No pagamos con dinero (todavía) pero sí con ¡fama! (y eso no tiene precio).

El ojo clínico siempre te persigue

Uno de los "problemas" de ser médico es que uno no deja de serlo (o no debería) solo por colgar la bata.

Sigues siendo médico en un avión, o en un restaurante como en la increible historia que se puede leer en el Daily Mail.

Un médico de familia (GP) va a un restaurante y saluda al dueño. Al darle la mano nota algo extraño y se da cuenta de que el dueño del restaurante tiene acromegalia (producida por un tumor en el cerebro).

Por suerte el paciente se hizo las pruebas necesarias y fue operado con éxito.

Diagnosticar dando la mano y con solo mirar al paciente... ¡eso es medicina de familia en acción y lo demás son tonterías!

Scrubs

Una de mis series favoritas:

Quosque tandem, Catilina, abutere patientia nostra

Leido en MEDFAM:

TRIBUNA DE OPINIÓN

QUOSQUE TANDEM……

“Quosque tandem, Catilina, abutere patientia nostra” (Catilinarias, Cicerón)
“Hasta cuando, Catilina, abusarás de nuestra paciencia”

Hace tres décadas que se inició una reforma en la atención primaria española. En estos 30 años han sucedido cosas indudablemente positivas, pero en nuestra opinión hemos cometido errores que nos han llevado a unos años de franco retroceso de nuestras condiciones laborales y de la calidad de atención que prestamos a los ciudadanos. La accesibilidad, defendida por todos, ha devenido en un concepto muy poco razonable que consiste en que cualquier demanda que tenga relación con los servicios sanitarios por tangencial que sea tiene que ser atendida en el mismo día que se genera o incluso inmediatamente. La atención integral, que nace del concepto de entender al ser humano como un todo, ha pasado a “todo lo que le pasa se lo atiendo” y así nos encontramos entendiendo de problemas que ni tienen que ver con nuestra formación, ni somos el profesional más adecuado para dar respuesta.

A esto hay que añadirle la completa ignorancia de nuestros dirigentes (nos referiremos a la Comunidad de Madrid en la que trabajamos pero seguramente es válida para todo el Sistema Nacional de Salud) que han visto en los conceptos antes citados la excusa perfecta para convertirnos en una especie de coche escoba del sistema sanitario. Cuando algo sobra en sus planes, “que lo haga la primaria”. Si no se sabe quién debe hacerlo, “va usted al médico de cabecera y le dice…”.
Así nos vemos haciendo los colirios de preparación de la cirugía de catarata o los analgésicos y solicitudes de ambulancia de después de la cirugía traumatológica de los conciertos que la consejería de sanidad de la Comunidad de Madrid firma con clínicas privadas.

Estos son algunos ejemplos de los que a poco que pensemos encontramos decenas. Cuando las sesudas mentes que diseñaron estos planes terminaron de organizarlo sobraban montones de flecos que se han arreglado todos con “va usted al médico de cabecera y le dice….”. Un médico de cabecera que no ha remitido allí al paciente y que a veces puede no saber con exactitud el motivo de la cirugía ni la razón de que se opere en una clínica privada.

Aún más, ahora se nos hace “certificar” incompresibles tontunas de las que ahí van algunas de nuestra experiencia: certificación de no padecer enfermedad infectocontagiosa para obtener el carné de jubilado del centro cívico (un paciente con infección por HIV se conoce que no debe tenerlo), un documento avalando la financiación pública del cambio de bañera por plato de ducha en personas de la tercera edad (debe ser porque piensan que alguno le pueda venir sanitariamente mal), una certificación de “valerse por sí mismo” para poder participar en viajes cofinanciados por la Comunidad de Madrid (que sepamos los ciudadanos pueden viajar donde deseen con permiso y sin él del médico de cabecera), hay que poner que les duelen los huesos para ir a balneario y que no les duelen para ir de viaje, certificados de salud para piscinas y actividades deportivas varias de las que también saben nuestros compañeros pediatras. Hasta en las guarderías se solicitan certificados de todo tipo.

Seguimos trabajando con un modelo de receta de tiempos preconstitucionales al que se maquilla de vez en cuando con mecanismos informáticos o autocopiativos. Algunas ideas luminosas como el autovisado (permitirse a uno mismo lo que acaba de firmar para evitar problemas con la Inspección) o que los equipos de atención primaria se encarguen de hacer llegar a los pacientes
medicamentos con problemas de abastecimiento (por ejemplo la primidona) dan idea de por donde respiran nuestros mandatarios. Siempre estará el argumento de “no me digas que no te interesa que tus pacientes puedan tener pronto y fácil pañales o que estés seguro que toman Mysoline©”…. la atención integral. Sin una modificación sustancial del sistema de recetas es
imposible que la atención primaria salga del laberinto en el que se encuentra.

Así nos encontramos con una reducción a casi cero del valor de la consulta. La propia publicidad institucional recomienda no acudir a las urgencias de los hospitales con cuadros gripales porque allí se hacen cosas importantes, se salvan vidas. Se dirige a los pacientes a su centro de salud, que es para pensar, que no será porque no estén masificados (que como las urgencias de los
hospitales, dos lugares sin límite de entrada, lo están) si no porque lo que allí se hace no es importante, no se salvan vidas. Una encantadora mujer mayor llega a la consulta más de hora y media tarde argumentando que “tenía que venir el del butano” y la verdad, hemos de reconocer que en su circunstancia hubiésemos hecho esperar al médico porque al del butano no se le puede ver cuando uno quiere si no cuando corresponde. Y no creemos que tener agua caliente o calefacción sea un tema menor. Hemos enseñado a nuestros pacientes a que somos una ventanilla del estado a la pueden acudir tanto como deseen y sin esperas. No debemos extrañarnos pues de que la demanda tienda al infinito. Con este planteamiento nunca habrá suficientes médicos, que sin duda pueden faltar, pero que no puede ser la única respuesta del sistema.

En la actualidad los médicos de atención primaria de nuestro entorno trabajan con una demanda media de 40 pacientes por día con grandes desigualdades en función de muchas cosas que no es el lugar de analizar. Es un trabajo “en cadena” que recuerda a aquella genial escena de Chaplin en la película Tiempos Modernos. Se trata de un trabajo insatisfactorio para profesionales e incluso peligroso para los pacientes que entran en una consulta en la que el médico ya ha atendido a un montón de personas que en muchas ocasiones plantean más de un problema de salud.

A todo esto se añade ahora la escasez de médicos. No voy a entrar en el interesante análisis de las causas del problema que no ha hecho más que empezar (los nuevos hospitales vaciarán aún más los centros de salud). Lo cierto y verdad es que cuando falta uno o más compañeros los demás tiene que asumir sus pacientes y así se puede uno encontrar con una sobrecarga adicional del 20 ó 30% del trabajo o incluso pasar una consulta por la mañana y otra por la tarde. En un equipo de 5 médicos repartimos una consulta (incremento del 25% de la carga de trabajo) por 18 euros al día, antes de impuestos y si alguien “dobla” turno 118 euros (por trabajar unas 12 horas y atender unos 80 pacientes. Una ofensa. Comparemos con las “peonadas” de nuestros compañeros de atención especializada.

En las gerencias, en muchas ocasiones refugio de los que huyen del trabajo “en cadena” que supone la asistencia, no se encuentra solución porque no se quiere enfrentar los graves y conocidos problemas. Con las transferencias de sanidad la presión de la política se ha multiplicado y es mejor no plantear conflictos. Se siguen creando turnos de tarde casi como un acto reflejo (la ya citada accesibilidad), turnos que conducen al descontento de profesionales y a dificultades para una vida en familia que obliga a reducciones de jornada que nos devuelven a tiempos de los ambulatorios (trabajar tres horas y luego otro médico). El verano que viene veremos cómo se resuelven las vacaciones de los profesionales.

La verdad es que es muy difícil empeorar, aunque seguramente es posible. Es imprescindible un cambio en la cultura de acceso a las consultas de atención primaria que haga posible la atención sanitaria en condiciones dignas para los pacientes y para los profesionales. No será fácil de articular, pero no hay otro camino que poner un tope a las consultas, si tuviéramos un límite en la consulta alguien se ocuparía de que pasasen los pacientes y quedasen fuera, y decimos fuera no por “la otra puerta”, los trámites burocráticos esperpénticos.

Es exigible a las distintas administraciones respeto por nuestro trabajo e impedir que cualquiera genere cargas de trabajo sin contar con los profesionales que tendrán que realizarlas y ponerle fechas a la inaplazable desburocratización del trabajo. Creemos que no debemos tolerar la situación por más tiempo.

……. ABUTERE PATIENTIA NOSTRA

José Luis Quintana Gómez
María Elisa Morell Sixto
Médicos de Familia

Si tuvieran que pagar un euro seguro que no venían a urgencias

Ha salido un número "número" de nuestro Journal Club. Uno de los artículos que comento trata sobre el "copago". Lo copio aquí, pero los interesados visiten el Journal y comenten allí.

El estudio de Trivedi publicado en enero en el New England Journal of Medicine trata el tema del copago como mecanismo para la racionalización del uso de los servicios sanitarios.

En concreto analizó como el copago afecta al acceso a la mamografía en un grupo de mujeres (entre 65 y 69 años de edad).

Para ello uso enormes bases de datos (metodología cada vez más habitual) con datos entre 2001 y 2004. Se incluyeron 366.475 mujeres (550.082 observaciones individuales basadas en un estandar de calidad para mamografías denominado HEDIS), que se dividieron en dos grupos. El grupo con cobertura completa (es decir, que no tenían que pagar nada de su bolsillo para hacerse la mamografía o menos de 10 dólares que es aproximadamente el 10% del coste de una mamografía) y el grupo de copago (que tenía que pagar más de 10 dólares por hacerse una mamografía).

Ambos grupos eran similares en características excepto que las mujeres negras y aquellas que vivían en barrios más pobres abundaban más en los seguros que exigían "copago" que en USA suelen ser más baratos (usaron el código postal para estimar el nivel socioeconómico de las pacientes).

En el caso de sistemas con copago en 2004 el 69.3% de las mujeres de esa edad se realizó mamografía. En el caso de los sistemas sin copago el porcentaje era mayor (del 75.3%).

Hay que tener en cuenta que el porcentaje ideal sería del 100%, puesto que la mamografía es una prueba de cribado costo-efectiva a esa edad.

Algunos factores se relacionaron independientemente con la probabilidad de no acceder a la mamografía:

- El copago (-7.2% estimado)
- Vivir en barrios pobres (-3.9%)
- Nivel de estudios bajo (-4.8%) y medio (-2.5%)

Además, en el caso de los sistemas de copago, este no afecta igual a ricos (-5.4%) que a pobres (-8.4%), ni a las personas con estudios superiores (-4.6%) igual que a personas sin estudios (-12.3%), ni a los negros (-4.3%) que a los blancos (-7.8%).

Comentarios:

El sistema de copago es frecuentemente defendido por muchos (pacientes, médicos y políticos) como la solución a la saturación y abuso de los sistemas sanitarios.

A priori parece una buena solución y de hecho este estudio demuestra que efectivamente el copago disminuye el uso de los servicios sanitarios.

Pero lo cierto es que los sistemas de copago no afectan por igual a todas las personas. En este caso, como en muchos otros, nos encontramos ante uno de los principios fundacionales de la atención primaria: la ley de los cuidados inversos.

Descrita por primera vez por Hart, un médico rural de Gales en 1971 en el Lancet, la ley de los cuidados inversos dice que aquellas personas que más necesitan los servicios sanitarios son las que menos servicios sanitarios reciben. Una de las tareas de la atención primaria es revertir este principio en lo posible.

El copago empeora el fenómeno de los cuidados inversos puesto que afecta más a las clases bajas (económica y educacionalmente).

El editorial acompañante al artículo lo expresa de una forma clara. El sistema de copago tiene como premisa que los individuos (usuarios en vez de pacientes) son capaces de tomar decisiones racionales e informadas a la hora de consumir servicios sanitarios.

La existencia de esta premisa (que el comprador toma decisiones racionales e informadas en busca de su máximo beneficio) es la base de todo sistema de libre mercado.

Por desgracia en el caso de los servicios sanitarios, y especialmente en el caso de actividades preventivas esta premisa no se cumple.

Aunque la mamografía es una prueba que es claramente beneficiosa y costo-efectiva y pese a que las mujeres están claramente informadas sobre sus beneficios y utilidad, la introducción del copago disminuye el uso de las mamografías, y lo que es más importante, lo hace más en las mujeres pobres y sin estudios.

Un problema de incentivos

Un incentivo es un premio (o castigo) que se da a alguien con la intención de que actue de cierta manera.

Los gestores y políticos en sanidad se han caracterizado por dar incentivos bastante absurdos a los médicos (en muchos casos porque estos gestores y políticos jamás han trabajado como médicos). Los incentivos tienen efectos inesperados.

Lo cuentan muy bien en Clasically Liberal.

El National Health Service inglés intentó disminuir el tiempo de espera en urgencias penalizando a los hospitales que tenían más de 4 horas de espera.

¿Qué creen que ocurrió?

Que los servicios de urgencias, cuando veían que no podían cumplir, simplemente demoraban la admisión administrativa de los pacientes que quedaban esperando fuera del hospital en ambulancias.

Hay por supuesto miles de ejemplos parecidos.

¿Qué pasa por ejemplo si tú pagas a los médicos por "acto"?

- Si pagas por menisco operado estos médicos tenderán a recomendar la operación de menisco a sus pacientes.
- Si pagas peonadas a los cirujanos (es decir horas extra por la tarde) los médicos tenderá a dejar cirugías para la tarde.
- Si pagas al médico de familia por cada paciente visto tenderá a ver a los pacientes en poco tiempo, y además no querrá pacientes complicados.
- Si cuanta más lista de espera tienes en consultas externas más recursos se destinan a tu servicio (por ejemplo te dejan contratar más médicos o hacer horas extras), lo que tenderás es a inflar tu lista de espera, por ejemplo "re-citando" a tus pacientes para revisiones cada 3 meses o citándoles para recoger simplemente el resultado de una analítica (cosa que se puede hacer por teléfono).
- Si pagas más a los médicos cuanta menos es la estancia media de los pacientes en planta el médico tenderá a dar el alta a pacientes aunque no estén totalmente curados. Así el paciente en vez de estar ingresado 10 días, lo estará 5, volverá a urgencias al día siguiente porque no se encuentra bien y estará otros 5 días más. ¡5+5 no es igual que 10 para las estadísticas!
- Si pagas a los médicos de familia que en los diabéticos mantienen una hemoglobina glicosilada por debajo de 7% pues se dedicarán a pedirles analíticas pero no a mirarles los pies (fundamental para evitar las úlceras del "pie de diabético").

¿Qué paso con la famosa propuesta de Esperanza Aguirre sobre los 30 días de espera quirúrgica y que ahora el ministro de sanidad del PSOE también quiere implantar?

Pues que al final a la gente que no se podía atender en menos de 30 días se le decía que no podía entrar en la lista, o se le mandaban pruebas "pre-operatorias" y hasta que estas no estaban echas no se le metía en la lista, o se le mandaba a otro hospital aunque no quisiera...

Cuando tengan una queja sobre el sistema sanitario pregúntense qué se incentiva en los médicos y qué no... eso explica muchas cosas.

Médicos MacGiver

Del blog "La bicha de esculapio" recojo un impactante caso clínico real.

Un motorista tiene un accidente. Por desgracia topa con uno de esos guardarrailes que le secciona una parte de la pared del torax. Por suerte el pulmon izquierdo y el corazón no se ven dañados, aunque si expuestos.

En una situación como esta, en la que el pulmón queda expuesto (como en el neumotorax) éste se colapsa. Es decir, sin costillas no podríamos respirar (por un proceso de diferencia de presiones algo complejo para profanos pero que "la bicha de esculapio" explica muy bien.

¿Qué hacen los médicos?...

Cogen un trozo de plástico que sacan de un envoltorio de uno de los aparatos que tienen, y "reconstruyen" la pared torácica con un poco de cinta aislante. Luego pinchan el plástico para permitir el drenaje y expansión del pulmón izquierdo. El paciente fue trasladado al hospital donde se le reconstruyó quirúrgicamente la pared torácica. Se salvó.

Los detalles del caso en el pdf. Las fotos también aquí.








¡Cuidadito con las motos!

Ella está en el horizonte

Ella está en el horizonte.
Me acerco dos pasos,
ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos
y el horizonte se corre
diez pasos más allá.
Por mucho que yo camine
nunca la alcanzaré.
Y entonces...
¿para qué sirve la utopía?
Para eso sirve:
Para caminar.

Eduardo Galeano.

La clave está en el pase de guardia

Ayer tuve guardia en el hospital. Eso significa que empecé a trabajar el domingo por la mañana y no terminé hasta las 6 de la mañana del lunes (momento en que nos reemplazaron los compañeros que se habían ido a dormir a las 4 de la mañana un rato).

Y no paré excepto para comer (20 minutos de reloj), cenar (30 minutos) y cagar (5 minutos después de cenar).

Como comprenderán, el tipo de decisiones que cualquiera puede tomar a las 5 de la mañana después de todas esas horas trabajando sin parar (escuchar pacientes, explorar, tomar decisiones, informar familiares, etc, etc...) es escaso.

Yo personalmente noto un bajón en mi rendimiento a partir de las 2 de la mañana. Es el momento en el que cuando el paciente te está contando lo que le pasa tu mente es incapaz de concentrarse (escapándose detalles a veces críticos). Es la típica conversación del médico con el paciente a las 5 de la mañana:

- ¿qué le pasa?
- "nada que me duele la rodilla"
- ¿desde cuando?
- desde hace 2 días
- ¿y como es el dolor?
- es blablablablab balablablabla...blabla...
- aja... entiendo... entonces, decía que le dolía desde hace una semana?
- no no, desde hace dos días
- aja.

También confundes analíticas con más frecuencia (se te escaba un dato de la analítica que es anormalmente alto o bajo y que simplemente no ves), se te escapa un signo en un electrocardiograma que es importante, o un nódulo pulmonar en la radiografía que podría ser un cancer.

En no pocas ocasiones incluso te olvidas "del paciente". Le pides una analítica y te pones a trabajar en otros casos (recuerden, son las 2 de la mañana y llevas 18 horas trabajando sin parar), a las 5 de la mañana te das cuenta de que has pedido la analítica hace 3 horas y no la has visto, y la paciente sigue en la sala de espera. No, en los hospitales nadie avisa al médico cuando ha llegado una analítica. Tienes que acordarte tú de ir revisándolo cada poco tiempo, y un médico puede estar llevando 10 pacientes a la vez (mi máximo ha sido llevar a 9 al mismo tiempo, cada uno con sus distintas pruebas pendientes, sus historias, sus síntomas... todo un ejercicio de energía mental y concentración)

Hace tiempo se planteó que había que disminuir el número de horas de guardia para disminuir los errores médicos.

Paradójicamente se vio que en ocasiones al disminuir el número de horas (por ejemplo hacer guardias de 8 horas como enfermería) en vez de disminuir, los errores médicos aumentaban.

¿Cuál era la razón?.... el pase de guardia.

El pase de guardia, o "pase" (en el argot del residente) consiste en que explicas al médico que viene a reemplazarte los pacientes que llevas. Hacer un buen pase es todo un arte, pues debes resumir en un par de frases de qué va el paciente, los datos más importantes, lo que le has pedido, lo que está pendiente por hacer... y tu "plan de acción" (es decir... si yo fuera tú haría esto).

Al disminuir las horas por turno se aumenta el número de pases (por ejemplo de 1 al día en guardias de 24 horas a 3 al día en guardias de 8 horas).

Cada nuevo "pase" es una oportunidad para cometer errores médicos. El nuevo médico no conoce al paciente, se tiene que fiar de lo que le han contado. Se extravían pruebas, en definitiva se compromete la continuidad asistencial.

Todos los residentes lo han experimentado alguna vez. Los pacientes "que te pasan" son esos pacientes que se te acaban "empurando" (complicando), con los que nunca llegas a tener claro que hacer, y que siempre tiendes a dejar para decidir "más tarde".

De este difícil equilibrio entre horas de guardia y continuidad asistencial habla muy bien un editorial del NEJM de junio de 2007.

Lo cierto es que hay mucho espacio para mejorar la forma en la que hacemos los "pases de guardia". Aunque correctos, en general no hay una sistemática clara. Nadie "nos enseña" a hacer un pase, ni hay demasiada investigación al respecto de qué es lo que pasa cuando se hace un "pase", donde están las fuentes de error y qué medidas podrían tomarse para evitar esos errores.

Por otra parte es muy típica la actitud del médico residente de no querer pasar pacientes. Por ejemplo en la guardia de ayer muchos compañeros tenían a sus pacientes "resueltos" desde las 12 de la noche.

Se podía haber "partido" (es decir hacer turnos para que la mitad de los residentes se vayan a dormir un poco) a las 12 en dos turnos (de 12 a 4 y de 4 a 8). Pero la política suele ser de que cada uno "resuelva a sus pacientes" con lo que al final no se "parte" hasta las 4 de la mañana (y se duermen solo 2 horas).

Simplemente hay que centrarse en el verdadero problema: hacer unos buenos pases de guardia.

O como se lee en el NEJM: The biggest challenge, according to several observers, is teaching residents that their conscientiousness is best expressed by ensuring that their patients will be well cared for by colleagues while they are off duty, rather than by working to exhaustion. "That is a big challenge to the profession," said Carolyn Clancy, director of the federal Agency for Healthcare Research and Quality. "I think it has to be addressed head on, and it's a much larger question than how many hours are enough — or too much."

Un verdadero innovador

¿Hay perdón posible para el pecado de los expertos? La única que conozco que funciona es la retirada sistemática de los expertos. David Sackett

Stanly Jordan se hizo famoso en los 80 por desarrollar una novedosa técnica para tocar la guitarra. Sorprendentemente desapareció de la escena musical en su mejor momento. ¿La razón?... decidió irse a la universidad y dedicarse a la terapia musical.



La historia de Jordan me trajo a la memoria un artículo que escribió Sackett (el 'inventor' de la Medicina Basada en la Evidencia y gurú del asunto en los años 90). En aquel artículo que lei siendo un estudiante de medicina (sí, también hay estudiantes de medicina que leen revistas en inglés en vez de ir a esas aburridas clases magistrales) y que me impactó profundamente Sackett venía a decir que nunca más iba a hablar de medicina basada en la evidencia porque quería dejar espacio a "nuevas ideas":


Is redemption possible for the sins of expertness? The only one I know that works requires the systematic retirement of experts. To be sure, many of them are sucked into chairs, deanships, vice presidencies, and other black holes in which they are unlikely to influence the progress of science or anything else for that matter. Surely a lot more people could retire from their fields and turn their intelligence, imagination, and methodological acumen to new problem areas where, having shed most of their prestige and with no prior personal pronouncements to defend, they could enjoy the liberty to argue new evidence and ideas on the latter's merits.

Escuchando a Stanley Jordan he recordado aquel artículo de Sackett que lei hace 8 años... ¡misterios de la mente humana!

Escarbando en las minas de mordorline

Uno de mis hobbies (y tema de mi tesis doctoral que espero terminar algún día) es la minería de textos.

Tener un hobbie tan "friki" tiene el problema de que es difícil encontrar a gente interesada con quien compartirlo. Para empezar la gente no sabe de qué se trata.

La minería de textos consiste básicamente en un conjunto de técnicas estadísticas destinadas a extraer conocimiento nuevo a partir de grandes cantidades de texto almacenado en un ordenador (o en internet).

Hoy he estado haciendo un experimento en mi laboratorio (que consiste en un PC con linux y conexión a internet... vamos, el típico laboratorio de un bioinformático cualquiera).

Mi objetivo era responder a la pregunta... ¿puede detectarse un nuevo uso terapeútico de un fármaco más rápido de lo que se hace en la actualidad?...

Actualmente desde que se hacen los primeros experimentos sobre un fármaco en ratas hasta que se demuestra que funciona en humanos (y que es seguro) pasan años. Pero lo peor de todo es que desde que se descubre que funciona en humanos hasta que realmente empiezan a usarlo los médicos "de a pie" en su consulta pasan años también! (demasiado tiempo).

Un ejemplo sangrante es el escaso uso de IECAs tras el infarto de miocardio, que pese a haber demostrado ser de enorme utilidad es frecuentemente olvidado por los médicos (incluidos algunos cardiólogos).

De manera similar, a veces se encuentra que un fármaco tiene un efecto secundario peligroso, y desde que se descubre hasta que todos los médicos se dan por enterados pasa también demasiado tiempo.

¿Podemos acortar ese tiempo mediante el uso de tecnologías informáticas como la minería de textos?

Vamos con el experimento.

Nos conectamos a Medline (base de datos de artículos médicos y científicos) y nos dedicamos a hacer algunas estadísticas.

Empecemos con el finasteride, que es un fármaco que se usa para tratar la hiperplasia benigna de próstata (HBP). En este gráfico vemos del total de artículos que se publicaron en Medline sobre el finasteride, qué porcentaje hablaba también sobre la hiperplasia benigna de próstata, y sobre la calvicie:



El primer artículo que habla sobre este medicamente es de 1988. La línea naranja nos indica la importancia que tiene la HPB con respecto al finasteride.

Vemos que la importancia es alta, con un pico en 1992-93 donde se describieron los ensayos clínicos en humanos. En ese momento el finasteride como tratamiento de la HBP estaba de moda "entre los científicos".

Posteriormente, una vez que se acaba "la novedad", la línea naranja va cayendo hacia abajo.

¿Se parece mucho a las gráficas de la bolsa verdad?

Pero veamos un fenómeno curioso. Durante los ensayos clínicos, se descubrió un efecto inesperado del finasteride... ¡curaba la calvicie!.

Se puede ver en la gráfica perfectamente que la curva de la calvicie (morada) empieza a crecer con un poco más de retraso. Al principio es pequeña pero en 1998-2000 sube frenéticamente (como las acciones de terra) mientras que la naranja (de la HBP) ya está cayendo.

Como es de esperar, pasada la "euforia cienfítica" empieza a caer.

¿Curioso verdad?.

La pregunta es... ¿podríamos haber predicho antes que el finasteride serviría para la calvicie?... ¿qué tal en 1997 cuando ya se veía que iba a subir (y cuando la FDA ya lo había aprobado de hecho como fármaco contra la alopecia?.

La cosa parece sencilla... si vemos que la curva empieza a subir esto genera una "señal" y se informa al clínico: "atención detectada relación terapeútica entre finasteride y alopecia".

Pero las cosas no son tan sencillas.

Veamos otro fármaco... el enalapril (un IECA que ha demostrado ser útil en la hipertensión y en el tratamiento post infarto, pero sin que haya conclusiones claras sobre su utilidad en la nefropatía diabética en pacientes normotensos).

Aquí está la gráfica también curiosa (hacer click para ampliar):



Descrita en 1980 está molécula se identificó rápidamente con el tratamiento de la hipertensión arterial... como se ve bien en la gráfica. Alcanza su "pico" (su fama científica) en 1984-85, para posteriormente, y como es de esperar, empezar a bajar. En el 2000-2001 tiene otro pico, probablemente porque era usado como fármaco de referencia en estudios sobre hipertensión y otros fármacos nuevos (con lo que se pone otra vez de moda).

La asociación entre enalapril e hipertensión es fácil de detectar. Tiene la típica curva que hemos visto para la HBP y la alopecia.

Pero... ¿qué pasa con el infarto IAM?....

Pese a algunos coletazos en 1987 (en relación a modelos animales en ratas) no despega y en el 1993-1995 parece que se pone de moda, aunque tímidamente. Pero luego vuelve a caer... no aparece la "típica curva" (aunque su utilidad está claramente demostrada).

¿Y qué hay de la nefropatía diabética en normotensos?... aquí el enalapril no ha demostrado ser útil (hay algunos indicios pero no son concluyentes).

Pero la curva es similar a la del IAM. Se habla contínuamente de ello pero no acaba de despegar.

El análisis de mineria de textos temporal nos dice que en las revistas médicas el enalapril se identifica con la hipertensión, pero no con el IAM o la nefropatía diabética.

En el caso de la nefropatía es comprensible, pero ¿por qué no en el caso del IAM?.

¿Existirá algún patrón en esas curvas que permita distingir la curva del IAM de la de la nefropatía? ¿o explicarán esas curvas planas la razón por la que los médicos todavía no utilizan el enalapril lo suficiente en sus pacientes con infartos?

¡Bienvenidos al apasionante mundo de la minería de textos!

Más registros personales de salud: o si ladran es porque cabalgamos.

Cuando uno tiene una idea, y ve como esa idea la tienen muchos tiene dos opciones: a) lamentarse de tener competencia o b) alegrarse de tener competencia.

Para mí, es una alegría tener competencia porque significa que la idea es buena. Ahora solo hace falta hacerlo mejor.

Un anuncio muy trabajado sobre los registros personales de salud como keyose pero de una empresa americana me ha gustado especialmente:



Nosotros centramos nuestro esfuerzo y recursos en mejorar la herramienta keyose. Pero está bien ver lo que hacen otros por ahí.

Se atribuye erróneamente al Quijote la frase: "Si los perros ladran es porque cabalgamos". ¡Y qué razón tenía!.

Como piensan los médicos

Una entrevista al Dr. Groopman realmente interesante acerca de cómo el médico construye un diagnóstico y donde están algunas de las causas más frecuentes de errores diagnósticos. Explica de una manera muy sencilla (aunque eso sí, en inglés) conceptos como heurística, anclaje diagnóstico, estereotipo o como los sentimientos de antipatía o simpatía hacia el paciente pueden inducirnos a errores diagnósticos potencialmente mortales:

Parte 1:


Parte 2:

Todo por la pasta

Leo en Acta Sanitaria una noticia escalofriante: Se van a abrir en Madrid 4 facultades más de medicina en Madrid, tres de ellas privadas, gracias a un acuerdo entre los decanos de dichas facultades y Esperanza Aguirre.

La razón esgrimida por los políticos es que "faltan médicos" y por tanto hay que fabricarlos.

Al margen de que se tarda entre 10 y 12 años en formar a un médico lo primero que habría que plantearse es: ¿cuántos médicos hacen falta? y consecuentemente ¿faltan médicos?.

No hay forma fácil de responder a la primera de las preguntas, pues ahí todo depende. Depende de las espectativas sociales y depende del sistema sanitario que uno quiera tener.

En general un sistema sanitario donde prevalezca la alta tecnología y la superespecialización necesitará más médicos (pues el médico será poco polivalente por dedicarse solamente a una tecnología concreta o a tratar una patología muy concreta). Será además un sistema más fragmentado y mucho más caro.

Un sistema sanitario donde prevalezca la medicina general (baja tecnología) y la prevención primaria, requerirá menos médicos (gracias a la polivalencia). Será además un sistema más integrado y más barato. Por supuesto, al no estar orientado a la alta tecnología la accesibilidad a estos servicios será menor (resonancia magnética, cirugías de última generación, transplantes multiórgano, técnicas de fecundación in vitro, etc, etc...)

A la hora de decidir el tipo de sistema lo racional sería elegir aquel que ofrece mejores resultados en salud (es decir que ofrece más salud a la población). El coste debería considerarse en segundo plano (siempre que seamos conscientes del coste y estemos dispuestos a aceptarlo). Pero en general la gente valora mucho su salud y está dispuesta a gastar en ella.

Las estadísticas indican que un sistema donde la atención primaria sea predominante obtiene mejores resultados en salud (independientemente del coste) que un sistema hiperespecializado e hiperfragmentado, en términos globales. Los indicadores de salud de USA (ejemplo de sistema hiperespecializado) comparados con los de otros paises (UK, Cuba, España) así lo atestiguan.

Pero volvamos a la pregunta original... ¿cuántos médicos hacen falta?. Como es difícil de saber una guía puede ser compararse con paises de nuestro entorno y ver si "estamos a la altura". Si tenemos menos médicos por 100.000 habitantes que nuestros vecinos se puede 'suponer' que nos faltan médicos (aunque como digo siempre puede defenderse que lo que pasa es que al vecino le sobran porque tiene un sistema sanitario mal organizado).

Así que vamos a compararnos con otros paises a ver que pasa...

A través de la oficina europea de la OMS podemos acceder a muchísimas estadísticas de gran utilidad. Entre otras cosas el número de médicos por 100.000 habitantes:

España... 320
Polonia.. 220
Suecia... 310
UK....... 210
Portugal. 330
UE....... 320

Como podemos ver estamos por encima de la media. Por encima incluso de paises como Reino Unido y Suecia (paises más desarrollados que el nuestro y con sistemas sanitarios donde la Atención Primaria tiene más peso) e incluso por debajo de Portugal (a donde curiosamente siguen emigrando médicos españoles).

A la vista de estas estadísticas parece claro que la consigna de "faltan médicos" no parece demasiado cierta. Podrán estar mal repartidos, o mal pagados, o trabajar poco... pero faltar lo que se dice faltar.

Veamos ahora otra estadística interesante. ¿Cuánto se gasta cada uno de estos paises en sanidad?. Para calcularlo, y puesto que la riqueza de cada pais es distinta, lo haremos en base al porcentaje del producto interior bruto que dedica cada uno:

España... 7,5
Polonia.. 6
Suecia... 8,8
UK....... 7,5
Portugal. 9,5
UE....... 8,2

Soprendentemente Portugal es el que más gasta. No tan sorprendentemente Polonia es el que menos. España gasta el mismo porcentaje que el Reino Unido.

Ahora, aunque sobre-simplificando puesto que el gasto sanitario no se va solo en salarios a sus profesionales, vamos a dividir, por curiosidad, el porcentaje de gasto entre el número de médicos por habitante (a ver a cuanto toca cada médico del pastel)... este es el resultado:

España... 0,02
Polonia.. 0,03
Suecia... 0,03
UK....... 0,04
Portugal. 0,03
UE....... 0,03

Es decir, España es el pais donde menos pastel toca por cada médico (menos incluso que en Polonia cuando ajustamos por gasto sanitario) y Reino Unido donde más. Esto concuerda un poco con el hecho de que según las estadísticas el médico español está peor pagado que en otros paises como Portugal, Suecia o Reino Unido.

Tras un análisis sencillo (al alcance de cualquier político que sepa navegar por internet) la tesis de "faltan médicos" empieza a tambalearse.

Entonces... ¿por qué ese empeño por fabricar más médicos? ¿por qué ese empeño en aumentar las plazas MIR pese a que el año pasado quedaron casi 200 plazas vacantes sin cubrir? ¿por qué ese empeño en traer médicos de otros paises menos desarrollados que el nuestro? ¿por qué el gobierno de Zapatero va a permitir ejercer a médicos como especialistas sin el título homologado?

A mí solo se me ocurre una: la pasta.

En primer lugar la pasta que van a sacar las universidades privadas que ofrecerán estudios de medicina (la matrícula más cara de todas las carreras universitarias).

Y en segundo lugar, y no menos importante, la pasta que pretenden ahorrarse saturando el mercado laboral de médicos. Más oferta significa caida de precios y esto los políticos lo saben muy bien.

Lo hicieron con los albañiles y los camareros. También quieren hacerlo con nosotros.

Por otra parte las élites, mediante la privatización de las facultades de medicina consiguen algo más: que sus hijos puedan hacer la carrera de medicina independientemente de sus notas. Como en las facultades de odontología y fisioterapia privadas, todo será cuestión de pasta y no de mérito.

¿Para cuando la misma política para los arquitectos, notarios, pilotos de avión y controladores aéreos?... Notarios deben faltar muchos, a vista de lo que cobran...

Sanidad: el silencio electoral de los corderos

Doy difusión a un texto de Juan Simó remitido a través de MEDFAM. Creo que dice verdades como puños (aunque sean verdades que duelan).

Vivimos en un país con una democracia reciente, francamente mejorable cuando nos comparamos con otros de larga tradición democrática como Reino Unido o Suecia. En países como estos, la sanidad tiene un lugar importante en la agenda política. En el nuestro, no tanto. En España, los políticos hablan de sanidad sólo en periodo electoral y, últimamente, ni eso. Y uno se atrevería a más: nuestros políticos hablan de sanidad sólo cuando la pueden utilizar como arma arrojadiza frente al contrincante político en una dialéctica, en la mayoría de los casos, de muy bajo nivel y que, cada vez más frecuentemente, azuza la rivalidad inter-regional. El espectáculo dado por algunos Consejeros de Salud en seno del Consejo Inter-territorial durante los últimos años es buena muestra de ello, así como que todas y cada una de las Consejerías de Salud presume de tener ella el mejor sistema de historia clínica informatizada, la menor lista de espera para intervenciones, los profesionales mejor pagados, la mejor tecnología, etc.

Enternecedor. Siendo sinceros, uno ya no sabe si la descentralización en materia sanitaria está siendo la mejor opción para gestionar los recursos destinados a la misma. Y no sólo me refiero a que la descentralización facilita la utilización “partidista” de la sanidad pública en la refriega electoral local y nacional de bajo nivel, sino también a lo relacionado con la utilización equitativa y eficiente de los recursos. Que las desigualdades sanitarias inter-regionales se hayan mantenido a pesar de la descentralización y que el gasto per cápita en administración, dirección y gestión de los sistemas regionales de salud sea mucho mayor en las Comunidades Autónomas más pequeñas (por debajo de los 2 millones de habitantes) que en las más grandes no habla, precisamente, a favor de una utilización equitativa ni eficiente de los recursos ni del aprovechamiento que una gestión territorial y poblacionalmente más amplia podría hacer de la economía de escala. Por otra parte, la innovación en sanidad, al menos la de tipo organizativo, podría haberse visto potenciada por la descentralización autonómica pero no ha sido así, al menos en la Atención Primaria y en la Especializada ambulatoria, salvando la honrosa excepción de los centros de salud tipo EBA catalanes, ahora (un “ahora” de más de 4 años) paralizada por el gobierno de turno (¿dónde queda la gestión sanitaria basada en la evidencia?).

Pero volvamos al núcleo. Hablar, lo que se dice hablar de sanidad, de política sanitaria, nuestros políticos hablan bien poco. Y menos que poco, en campaña electoral nacional o autonómica, como se podrá comprobar en la inminente. ¿Por qué será? ¿Es que no necesita nuestra sanidad pública ningún cambio relevante del que se ocupen sus mayores responsables? Y éstos, ¿la utilizan habitualmente o, como funcionarios que la mayoría son, eligen preferentemente la provisión sanitaria privada de MUFACE (o similares) a cargo del erario público? Los funcionarios públicos no son los únicos españoles que pueden elegir prestación sanitaria privada a cargo de los fondos públicos. Sólo destacaré el caso de algunas empresas (BSCH, BBVA, Banco de España, Banco Urquijo, RTVE, Telemadrid, la FNMT, entre otras) que proporcionan ellas mismas asistencia sanitaria a sus trabajadores y familias compensando estos gastos mediante deducciones del pago de sus cuotas a la Seguridad Social o mediante subvenciones procedentes de fondos públicos. También, el trato excepcional, mediante convenio con la Seguridad Social, para la Asociación de la Prensa, un colectivo tan importante en la formación de la opinión pública. Curioso sistema sanitario público el nuestro que permite, precisamente a los funcionarios públicos (y a otros españoles no empleados públicos), elegir provisión sanitaria privada pagada con dinero público. En total, tres millones de españoles, entre titulares y beneficiarios, puede hacer uso de este, llamémosle, privilegio.

¿Cuántos de los senadores y diputados podrían sacar de su cartera y mostrar una tarjeta sanitaria de la sanidad pública con el nombre en el reverso de su médico de familia del centro de salud de su barrio? Por el contrario, ¿cuántos de ellos prefieren MUFACE o similares? Los datos señalan que más del 90% de los que pueden elegir eligen estos sistemas de provisión sanitaria privada a cargo del erario público. Pero, ¿y qué pasa con los que no podemos elegir? Si tan buena es nuestra sanidad en los centros de salud y ambulatorios de especialistas, ¿cómo consiente el poder político que no se beneficien de ella esos tres millones personas? A lo mejor, contestando a estas preguntas contestaríamos también a la principal: ¿por qué no se habla de política sanitaria en campaña electoral? ¿Será porque se quiere que todo siga igual?

Evidencias: todos los españoles somos iguales ante la Ley, ante Hacienda... ¿y ante Sanidad? Ante esta última hay tres millones de españoles que son más iguales que los demás. Tres millones, entre los que se encuentra la mayoría de senadores, diputados, líderes políticos y mediáticos, que
comparten un mismo y tácito acuerdo: no hablemos del asunto, no vaya a ser terminemos yendo todos a que nos atienda un médico de familia al que se le citan los pacientes cada 3-4 minutos o a un especialista ambulatorio con una lista de espera de meses para una primera consulta o prueba
diagnóstica. Ese médico de familia y especialista no son para nosotros, servidores públicos, faltaría más, esos médicos son para... la gente.

Nosotros decidimos cómo debe ser esa sanidad pero que la utilicemos, eso ya es otra cosa.
Silencio, se vota.

Juan Simó Miñana
Plataforma 10 minutos en la Comunitat Valenciana.

Políticos basura y asco de pais

¿Será verdad eso de que a la política solo se dedica el que no sirve para otra cosa?

Retirada de la neosidantoína (fenitoína)

A través de MEDFAM (fuente inagotable de información) me entero de que el laboratorio que fabricaba la Neosidantoína (fenitoína) ha dejado de hacerlo. En un mes y medio se habrán agotado las existencias.

La Neosidantoína 100 mg (comprimidos) se utiliza para el control de pacientes con epilepsia. Hay otros fabricantes de fenitoína en cápsulas de 100 mg (Sinergina) y en comprimidos de 100 mg (Epanutín).

Lo que se recomiendoa desde el ministerio es cambiar la Neosidantoína a una de las otras dos marcas en las próximas semanas.

Se advierte de que durante el cambio los niveles en sangre de fenitoína podrían cambiar (por los distintos escipientes, rapided de absorción...) con lo que hay que hacer una analítica antes y varias después para ir ajustando la nueva dosis de la nueva marca que vaya bien al paciente.

¿Aparecerán en las urgencias de los hospitales brotes de pacientes con epilepsias mal controladas (por una dosis insuficiente) o con intoxicación por fenitoína (por haberse pasado de dosis?... Habrá que estar atentos.

Por si las moscas, aquí dejo un enlace con una guía de práctica clínica de NICE sobre el tratamiento de la epilepsia y de la intoxicación con fenitoína.

Consecuencias de la informática: la desaparción del pase de planta de radiología

Sobre la digitalización y sus efectos inesperados y por qué los radiólogos jóvenes cada vez ven a los clínicos como "enemigos" más que como compañeros, un interesantísimo post en Wachter's World.

We are now training the first generation of clinicians who will never experience the need to go to radiology to review films. Whether they do or don’t visit the department and interact with radiologists will be entirely determined by the quality of their experiences when they do make the effort to go.

In my NEJM article on dis-location, I described the growing teleradiology trend, driven by the fact that the same technology that allows me to read my films without going to the radiology department also allows a radiologist in Banglaore to read a film as easily as a radiologist in Bangor. The Indian radiologist earns one-tenth of what the U.S. radiologist earns. If my experience in visiting Radiology World tends to be of the positive, collegial sort, I’ll fight like hell to keep the radiologists in the hospital. If it feels like I’m distracting them from their “real work,” then (assuming comparable technical competency) there’s no reason for me to care whether they are in the building. Or the country.

La medicalización: el Robin Hood de la salud

Robin Hood fue quizá uno de los primeros inspectores de hacienda. Dedicado a quitarle la pasta a los ricos para repartirla a los pobres, de paso se quedaba con un "pellizco" que le permitía ganarse la vida.

La medicalización excesiva es como el Robin Hood de la salud, según podemos leer en el último post de Healthcare Economist.

Comentan el artículo Hugh R. Waters, Laurel E. Hatt, Robert E. Black (2008) “The role of private providers in treating child diarrhoea in Latin America” Health Economics, 17(1): 21-29.

En el se ve como, en cuanto a diarrea en niños se refiere, los ricos acuden más a los médicos privados. Cuanto más nivel socioeconómico más probable que lleves a tus hijos a un pediatra privado cuando tienen diarrea:

“Each additional quintile of household economic status is associated with an increase of 6.5 percentage points in the probability that a child with diarrhoea is taken to a private provider.”

¿Y cual es el tratamiento de la diarrea infantil no complicada?... la rehidratación oral. ¿Y los antibióticos? En general no están indicados y generan más problemas que ventajas.

¿Quién da mejor asistencia sanitaria? ¿los médicos privados o los públicos?.

Pues parece que los médicos del sistema público. El 33% de los niños en el sistema público recibieron la rehidratación oral, mientras que solo el 13.7% de los privados lo hicieron. Además los médicos privados recetaban más antibióticos innecesariamente.

“treatments provided in the private sector are manifestly of worse quality than in the public sector. A total of 33.0% of children visiting a public provider received Oral Rehydration Solution, compared to 13.7% of those visiting a private provider. Conversely, children treated by a private provider are more likely to receive drugs, most commonly unnecessary antibiotics.”

Al margen de que no se analiza si los niños más pobres tienen diarreas más graves (lo que explicaría esa diferencia entre la rehidratación oral entre grupos) lo indudable es que el médico privado está incentivado a recetar más antibióticos. ¿por qué? porque lo reclama el paciente, que así se siente mejor tratado (aunque sea todo lo contrario).

!Robin Hood estaría contento!

Viajes, salud y keyose

Como médicos de familia, en un mundo cada vez más globalizado tenemos que ser capaces de asesorar a nuestros pacientes más viajeros y aventureros sobre como proteger su salud cuando se van a esos viajes de aventura, o de luna de miel, o a visitar a sus parientes lejanos.

El número de viajeros internacionales aumenta cada año. Según las estadísticas de la organización mundial de turismo, hubo más de 800 millones de turistas internacionales en 2005. La mayoría (402 millones) eran viajes de placer o vacacionales (50%).
Los viajes internacionales suponen algunos riesgos para la salud, dependiendo de las características tanto del viajero como del viaje. Los viajeros pueden encontrar cambios bruscos y significativos en la altitud, humedad, microbios y temperatura que pueden resultar en un empeoramiento de la salud. Además, riesgos serios para la salud pueden aparecer en áreas donde las infraestructuras son de poca calidad, la higiene y saneamiento es inadecuado, los servicios médicos no está bien desarrollados o no hay agua potable disponible.

Unas recomendaciones generales para la salud de los viajeros internacionales, y acceso a una guía realmente completa sobre el asunto de la OMS en el último post del blog de keyose.com

Nuevas perspectivas para los nuevos tiempos

En el 2004, antes de ser residente, cuando me dedicaba a la investigación en informática biomédica escribí un artículo de opinión en Diario Médico que hoy he vuelto a releer. Sigue estando de actualidad, así que he decidido recuperarlo en mi blog:

El otro día fui al banco a sacar dinero. En la ventanilla un señor muy amable me preguntó mi nombre. "Julio Bonis, con b", le dije. "Un momento por favor". El señor amable, aunque exasperadamente lento, se dirigió a un enorme cajón con la letra B marcada en rojo. "Báez, Barbera... Benítez, Beneitos... Bilbao, Bisoño, Bonilla, Bonis... Julio Bonis". Extrajo una pesada y amarillenta carpeta la colocó sobre el mostrador y me dijo: "Sí, dispone de 5.630 euros en su cuenta, ¿cuánto desea sacar?". "Pero oiga", repliqué yo..., "si el otro día ingresé 600 euros... debería tener 5.700 y pico...". "Es cierto, perdone", me respondió el ya no tan amable señor. "Es que este seis parecía un cinco". Esta situación tan extravagante, que podría formar parte de una parodia de Cruz y Raya, es aceptada con total naturalidad en numerosas organizaciones sanitarias donde la documentación clínica se sigue gestionando en papel, y donde un importante porcentaje de errores médicos se debe a problemas de transcripción o legibilidad de la información escrita.
Las tecnologías de la información (TI) han revolucionado las formas de trabajo y ocio de nuestra sociedad como nunca había ocurrido desde la generalización de la electricidad. ¿Por qué entonces la sanidad ha permanecido ajena a esta revolución tecnológica? Siendo justos, las TI sí han tenido un impacto muy importante en la práctica médica. La TAC no sería posible sin la ayuda del poder de cálculo de los ordenadores, los hospitales están plagados de monitores programables basados en la microelectrónica y la planificación de la radioterapia depende en gran medida de la informática (como el error en el software del Therac-25 demostró de forma dramática). En los últimos años nuestra capacidad tecnológica de cómputo masivo ha jugado, y seguirá jugando, un papel crucial en el ensamblaje y comprensión de las secuencias genómicas.
Sin embargo, los intentos de introducir la informática en la gestión de datos clínicos no han dado los frutos esperados. Casi todo el mundo reconoce que la informatización de la documentación generada durante la actividad clínica podría aportar enormes ventajas como el ahorro de tiempo, la disminución de los errores o el acceso a datos para la mejora de la investigación y de los procesos asistenciales. Pero la realidad es que la informatización a este nivel encuentra numerosos obstáculos.

¿Dónde está el fallo?
La pregunta es: ¿dónde estamos fallando? Aunque la respuesta no es sencilla, lo que los investigadores en este campo tenemos claro es que el factor social y los fenómenos de resistencia al cambio son un gran reto que debemos afrontar. La implantación de un sistema de información sanitario no puede equipararse a la introducción de una tecnología o herramienta (como puede ser un nuevo ecógrafo Doppler). La razón es que todo sistema de información aspira a modificar los procesos y estilos de trabajo. La banca de los años 30 no se parece en absoluto a la banca de hoy ni en el tipo de capacitación necesaria ni en los procesos de negocio.
Se suele decir que la única persona a la que le agrada el cambio es a un bebé con pañales húmedos. La resistencia al cambio, algo innato en nuestra especie, genera ansiedad entre los individuos y resistencias muchas veces inconscientes. Además, las profesiones sanitarias son peculiares en cuanto a sus jerarquías de poder. Si en un banco resulta relativamente sencillo forzar a los empleados a utilizar un paquete informático, en un hospital esta tarea no es posible. El sanitario dispone de una independencia profesional que guarda con celo. Para más inri, las relaciones de influencia entre los miembros del equipo son muy heterogéneas incluso entre servicios del mismo hospital. Esto hace que la implantación de las TI requiera un abordaje particular en cada caso. Desde la ciega fascinación tecnológica, pasando por el miedo a lo desconocido, a quedarse desfasado, a perder cuotas de poder, a ver disminuida la independencia profesional o incluso de manera inconsciente a ser sustituidos por una máquina, la informática provoca en los sanitarios sentimientos encontrados. Si a eso añadimos que el desarrollo de estos sistemas se ha hecho de espaldas a los usuarios resistentes al cambio y por parte exclusivamente de entusiastas de la tecnología, el resultado es un callejón sin salida donde las soluciones son impuestas a la fuerza a los escépticos por parte de los que, por tener un martillo en la mano, creen que todos los problemas son clavos.
Considerando el paradigma asistencial actual, basado en una medicina basada en pruebas, una gestión racional de los recursos, una creciente protocolización de las actuaciones y la próxima entrada en escena de la medicina genómica, parece evidente que la paulatina informatización de la actividad asistencial será irremediable en los años venideros. Entonces ¿cuál es el mejor camino a tomar?. Desde luego, la implicación de los usuarios más reticentes en la toma de decisiones es fundamental. Existe además un déficit de profesionales que sirvan de interlocutores eficaces entre los clínicos y los técnicos. Este perfil profesional, clave para el éxito en esta empresa, fue reconocido hace años por países como Estados Unidos, Reino Unido y Canadá, pero hoy no existe en España.
La formación de los clínicos en el área de la informática biomédica, que no en ofimática, facilitaría además la adopción sin traumas de las TI en el futuro. Se requiere, en fin, un cambio de mentalidad en cuanto a la naturaleza del trabajo asistencial. Si bien el acto médico en sí nunca será sustituido, lo mismo que un banquero siempre será ése que te deja el paraguas cuando hace sol y te lo pide cuando empieza a llover, la forma de organización de la asistencia y el marco de trabajo requieren un cambio urgente si queremos disfrutar de un sistema sanitario acorde con los tiempos.

Carnavales

Atentos al minuto 1:45 ... no tiene "desperdición"

12 razones para no escoger plaza en Medicina de Familia

En las próximas semanas muchos estarán planteándose qué especialidad MIR coger. Son momentos de gran incertidumbre y duda. Para aquellos que se han planteado familia como posibilidad aquí van las recomendaciones de un R3, casi 4 de Familia.

Doce razones para que NO elijas Medicina de Familia:

Si es tu segunda, tercera o cuarta opción.

Si lo haces te sentirás siempre un médico "de segunda". Durante los 3 primeros años de residencia estarás más o menos bien en el hospital, jugando a ser el especialista que en realidad quieres ser. Pero la medicina de familia no tiene nada que ver con eso. Al final todo llega, y el cuarto año pasarás al centro de salud, a ver el trabajo que se supone tendrás que realizar el resto de tu vida. Si en realidad querías ser Digestólogo te sentirás frustrado. Lo más probable es que abandones la residencia durante el primer año, o que al acabar la residencia decidas hacer otra vez el MIR.

No seas un médico de familia con complejo de "internista de segunda". Vivirás amargado. Si hace falta repite el MIR.

Si es lo único que queda en tu ciudad.

Las razones son similares a la primera pregunta. Pero además recuerda: la residencia dura 4-5 años. Te parecerán muchos, pero en serio que pasan volando. Peor que 4 años lejos de "casa" es toda una vida haciendo lo que no te gusta. Además conocer otras ciudades siempre es positivo.

Si eres inmigrante y necesitas un trabajo, aunque en realidad quieres especializarte en Urología.

En general es una mala idea hacer esto que hacen muchos. Medicina de Familia la han alargado a 4 años. Mientras estés haciendo la residencia (en especial Familia) no tendrás tiempo para prepararte el MIR y sacar tu plaza de urología. Así que o abandonas la residencia o esperas a terminar. Pero cuando acabes seguirás necesitando dinero para vivir (con lo que tendrás que trabajar como médico de familia) y encima estarás ya mayor como para aguantar otra residencia.
Si necesitas dinero es más sencillo trabajar como médico en residencias, eventos deportivos, incluso en algunos sitios contratan a médicos generales para trabajar como médicos de familia (ganando el doble o el triple que un residente). Ahórrate la pasta de la academia CTO y vuelve a presentarte. A la larga me lo agradecerás.

Si lo haces porque Familia tiene muchas salidas.

Es cierto que hay mucho trabajo como médico de familia. Pero hay que matizar. Hay trabajo pero de mala calidad, con contratos de días de duración (para no pagarte los fines de semana ni las vacaciones), hoy aquí y mañana allá, con los horarios que nadie quiere (de tarde) o en sitios que nadie quiere (pueblos perdidos de la mano de Dios, barrios conflictivos). Si tu motivación son las "salidas" haz anestesia. Y si no te da la nota entonces haz cualquier otra especialidad (excepto Interna y Análisis Clínicos). La mayoría del resto de especialistas terminan por encontrar buenos contratos. A lo mejor tardan unos meses más en encontrarlo que los médicos de familia, pero cuando lo encuentran son contratos de mayor calidad (en sueldo, horarios y carga asistencial).

Si no te gusta cargar con la responsabilidad de manejar casos difíciles.

La Medicina de Familia es la medicina de la incertidumbre. Tratarás casos banales. Pero también verás los casos graves (cáncer, apendicitis, Alzheimer, psicosis) en sus fases inciales, cuando precisamente es más difícil de detectar y manejar. Si te resulta duro asumir que puedes meter la pata, entonces haz una especialidad muy concreta (por ejemplo oftalmología) y luego superespecialízate en algo (por ejemplo cirugía refractiva). Abarcando un campo muy pequeño tendrás más sensación de control y menos riesgo de equivocarte.

Si eres racista o clasista o tienes prejuicios sociales.

Como médico de familia tendrás como pacientes a todo tipo de personas. Pero en especial tendrás como pacientes a las clases sociales bajas. El médico de familia es hoy por hoy, el médico de los pobres. Si no te sientes cómodo tratando con vagabundos y prefieres a gente "con nivel", si prefieres que te inviten a jugar al golf a que te regalen una toalla bordada con el escudo del Real Madrid a mano no te hagas Médico de Familia. Haz Cirugía Plástica y monta una privada.

Si no soportas a los hipocondriacos.

La medicina de familia es la especialidad bio-psico-social. La mayoría de la patología que verás tendrá un componente orgánico mucho menor de lo que como estudiante de medicina has visto. El hipocondriaco somatizador será el pan de cada día. Y no podrás mandarlo a otra ventanilla.

Si soñaste con ser House o el protagonista de E.R.(Urgencias) o si dices "soy médico" para ligar en la discoteca.

La medicina de familia es la antítesis de la medicina de las series de televisión. Se trata de una medicina de baja tecnología. Si te fascinan los aparatajes médicos, los diagnósticos heroícos, salvar vidas in extremis no hagas familia. Mejor hazte intensivista o cirujano o radiólogo. Hay especialidades que son como zapatos de charol, espectaculares y vistosas. La medicina de familia es como esas pantuflas viejas de andar por casa. Se las tiene cariño y suelen ser las más confortables, pero nadie sale con ellas a la calle.

Si no sabes inglés ni manejas internet.

Si ya es difícil dominar un campo de especialidad (pongamos la dermatología) imagina lo que es ser médico generalista. Nunca lo sabrás todo. Vivirás con la desagradable sensación de no saber. Y además no tendrás al especialista a mano para preguntar. Estarás solo ante el peligro, y ante el paciente (y no digamos si eres médico rural). Necesitaras estudiar, estudiar y estudiar. Toda la vida. Necesitaras ser capaz de responder por tí mismo a tus preguntas. La fuente definitiva es internet, y el idioma definitivo es el inglés. Si no sabes inglés y no sabes como acceder a la última revisión Cochrane o a la guía de práctica clínica de la Sociedad Americana de Reumatología por internet no estarás a la altura.

Si pasas de la "política".

La medicina de familia tiene un componente político fundamental. Desde sus orígenes (Alma Ata) pasando por su nombre: "Familiar y COMUNITARIA" la medicina de familia necesita de personas con conciencia política y social. No se trata de que seas de derechas o de izquierdas. Se trata de que tengas pensamiento crítico.

Si eres perfeccionista.

La medicina de familia es la medicina de la incertidumbre. Nunca alcanzarás la perfección en este campo. Si no soportas la sensación de hacer las cosas "simplemente bien" sin tener el control completo de la situación, Familia no es tu opción.

Si lo haces porque es un trabajo cómodo que te permitirá dedicarte a tu familia.

La Medicina de Familia es una especialidad en crisis. El modelo actual, basado en el funcionario de 8 a 3 está condenado a desaparecer. Y nosotros, los que ahora somos residentes lo veremos. La crisis es de ámbito mundial. En USA, donde comienzan generalmente los cambios, el médico de familia se está transmutando a un médico con disponibilidad 24 horas al día, siete días a la semana. El valor añadido del médico de familia es la accesibilidad y la continuidad asistencial. Eso significa estar disponible para tus pacientes permanentemente. Por ahí van los tiros y por ahí irán los cambios. No esperes encontrar una medicina de familia como la de los años 80 dedicada a dar volantes y recetas de 8 a 15. En unos años no la vas a encontrar.

Seis razones por las que deberías coger medicina de familia:

Si te gusta la sensación de ser resolutivo (y esto significa resolver el problema del paciente aunque no sea a la perfección) en el 90% de las necesidades sanitarias de una persona, elige medicina de Familia.

Si te gusta el contacto con el paciente en su entorno habitual: visitar su domicilio, conocer su barrio, preguntarle por su trabajo o por su familia... elige medicina de Familia.

Si te sientes confortable con la idea de no tener que dar explicaciones al jefe de servicio, al otro especialista, a la coordinadora de enfermeria... si te gusta llevar una consulta en solitario (con todo lo que ello conlleva de ventajas e inconvenientes): elige medicina de Familia.

Si te atrae la idea de entrar en una especialidad en crisis existencial, es decir llena de problemas pero también de oportunidades... elige medicina de Familia.

Si te interesa el ser humano en su conjunto, desde su biología molecular hasta sus creencias metafísicas sobre la vida y la muerte, elige medicina de Familia.

Si te chirrían los oidos cada vez que oyes a un médico decir: "eso no es de lo mío" o si te apasiona saber que no lo sabes todo, pero que el limite al conocimiento lo pones tú... elige medicina de Familia.

¡Suerte en tu elección! Y si finalmente decides ser Médico de Familia, escucha las recomendaciones que James Rourke, médico de familia canadiense dio el mes pasado a los nuevos residentes:

1. Ofrece los mejores, más amplios y profundos cuidados médicos posibles a tus pacientes.
   
2. Haz visitas a domicilio, particularmente a los ancianos frágiles, los discapacitados y los pacientes bajo cuidados paliativos.
   
3. Hazte cada día una pregunta relacionada con un paciente o caso clínico que te obligue a buscar la respuesta.
   
4. Conviertete en un lider de tu comunidad. Como médico de familia, tendrás el privilegio de conocer a mucha gente, sus necesidades como comunidad y como seres humanos.
   
5. Valora y cuida tus historias. Son el rico tapiz de la medicina de familia, tejido con tus experiencias, tus emociones más profundas, tus desafíos, tus alegrías.

Textbook of Primary Care Medicine 3rd Edition en wiki

El manual de Noble “Textbook of Primary Care Medicine” (3rd Edition) disponible completo en un wiki, que además es posible editar. Eso si, en inglés.

¿Para cuando un manual wiki como este en español?