El tema del abuso de las urgencias de hospital no es un tema exclusivo español, por mucho que algunos piensen que solo abusan de las urgencias del hospital los inmigrantes (es curioso como esa creencia está mucho más extendida entre auxiliares de enfermería que entre médicos).
Leo en The Health Care Blog que en los EEUU se calcula que el 25% de la gente que acude a urgencias tiene patologías que podrían esperar 24 horas (y por tanto no son urgencias) y que hasta un 50% de los motivos de consulta podrían ser resueltos en una consulta de atención primaria (con un coste de 3 a 5 veces menor). Y esto se cumple para los que tienen seguro privado tanto como para los que no tienen ningún seguro (Medicaid).
En USA las visitas inadecuadas a urgencias cuestan unos 21 miles de millones de dólares al año.
No parece que la solución de "si tuvieran que pagar no vendrían" parezca suficiente. ¿Ideas?
15.8.08
Los privados también piden bocadillos
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12 comentarios:
¿Que no nos hagan esperar durante horas cada vez que queremos ir a una simple consulta de primaria? Bastaría con que hicieran cálculos realistas sobre el tiempo que lleva atender a un paciente, así no tenemos que perder una mañana entera de trabajo y no nos vemos tentados a "tomar atajos" yendo por la noche o por la tarde a urgencias.
> Bastaría con que hicieran cálculos realistas sobre el tiempo que lleva atender a un paciente,
Completamente de acuerdo, aunque tampoco bastaría con eso.
Vale que en EEUU el 25% podrían esperar 24 h y el 50% podría ser resuelto por atención primaria pero a poco que observemos (al menos en mi hospital) el 80% (a lo mejor me quedo corta) de las consultas a urgencias son patología no urgente o que podría resolver A.P. por lo tanto el copago al menos parece mejorar un poco las cosas, no? Por otro lado si no estoy mal informada en EEUU también hay que pagar por tu médico de primaria,no? Por lo cual ya que tienen que pagar es posible que la gente elija el hospital porque existen más medios, que ellos piensen, les pueden resultar necesarios...
Aún así, creo que en Inglaterra se hizo un estudio piloto en el cual por cada visita médica a urgencias se cobraba una cantidad +/- simbólica y que esto derivó en un aumento de la mortalidad (probablemente este aumento fuese resultado de la casualidad y no de este pago) pero no creo que ningún político se atreva a instaurarlo en España y menos con "antecedentes" de aumento de mortalidad...
Por otro lado, y quizá un poco fuera del tema que estamos hablando, me parece muy injusto que por ser pensionista en este país no se paguen las recetas, veo gente diariamente que tiene verdaderas dificultades para pagerlas y pensionistas de 1800 euros de pensión que aún se quejan cuando algo no entra por el seguro...probablemente la política de "pan para todos" no funcione muy bien...
El cálculo realista del tiempo que lleva atender un paciente y unos cupos más pequeños también me parece una idea muy razonable...
El otro día lo hablaba con otros Resis en la cena de una guardia. Qué tal que la gente que vaya a urgencias tenga que entrar derivado por AP o en ambulancia? Y no según su propio criterio, igual que en una medicina pública y racional uno no puede irse directamente al especialista que juzgue más conveniente...
> a poco que observemos (al menos en mi hospital) el 80% (a lo mejor me quedo corta) de las consultas a urgencias son patología no urgente o que podría resolver A.P. por lo tanto el copago al menos parece mejorar un poco las cosas, no?
Sacas una conclusión comparando datos de distinta objetividad (un estudio con revisión de historias clínicas frente a una apreciación personal).
Sería interesante analizar el porcentaje de patología no urgente o que puede resolverse en atención primaria que vemos en urgencias. No es un estudio muy difícil de hacer.
Pero no puedes sacar conclusiones basadas en tu "sensación". ¿Quién se anima a ir a por los datos?
> me parece muy injusto que por ser pensionista en este país no se paguen las recetas,
A mí tampoco me parece razonable. Es una solución demasiado simplista. De todas formas tienes que tener en cuenta que la mayoría de los pensionistas (que no tienen por qué ser los viejos, sino por ejemplo los que tienen una enfermedad incapacitante) tienen un gasto en fármacos mayor que los no pensionistas (tienen más patologías crónicas, más artrosis, etc, etc...). Así que un pensionista de 1500 euros probablemente gaste más en fármacos que un joven de 1500 euros.
De todas formas creo que debería controlarse más el tema del gasto farmaceútico. No tiene sentido que un abuelo pida "paracetamol por si acaso que siempre viene bien", recoga las cajas en la farmacia y luego se las de a sus hijos. Me pasa como a tí... no lo veo claro.
> Qué tal que la gente que vaya a urgencias tenga que entrar derivado por AP o en ambulancia?
Te digo lo que pasaría...
1) los médicos de familia funcionarizados se quejarían de tener que trabajar los domingos y las noches (y con razón, porque no está bien pagado ese trabajo... y encima en AP no habría resis para hacer el trabajo mientras el adjunto duerme). El porcentaje (nada despreciable) de residentes que hacen familia porque tiene horarios cómodos dejarían la especialidad (y quedarían aún más plazas vacías). O se paga bien esa atención continuada (tipo bomberos o controlador aéreo) o no lo va a hacer ni el tato. Hoy en día las urgencias de los hospitales se sostienen abiertas 24 horas porque a los residentes se les obliga a trabajar a esas horas con sueldos bajos (no digo miserables, digo bajos).
2) los de las ambulancias no se mojarían. Si alguien llama y pide una ambulancia... ¿quién tiene huevos de decirle que no?. El problema es el triaje. Deberían establecerse criterios objetivos de triaje, que peermitieran decir al médico (o la enfermera entrenada): "eso no es urgente, no tiene derecho a ser atendido en urgencias". Y que si luego al fulano le da un infarto (por casualidad) pues no acabe el del triaje en la carcel.
Por desgracia se practica una medicina preventiva, y ante la mínima duda: "pues le pido una analítica y un TAC". No se acepta ninguna incertidumbre. Y al final el médico (todos lo hemos hecho) prefiere pinchar al tipo aunque sepa que no tiene nada "por si acaso". Total a mí no van a pincharme.
Seguro que habrás oido este comentario: "el paciente no va a tener nada, pero su familia es un poco problemática así que le voy a pedir el TAC/ le voy a mandar al hospital". Es decir, en la toma de decisiones no solo se tiene en cuenta el beneficio clínico del paciente, sino evitar una demanda o problema con la familia.
Mientras no exista seguridad jurídica para el médico que toma decisiones basadas en la incertidumbre (y que por tanto se puede equivocar porque siempre asumes riesgos) nadie va a arriesgar su culo.
Efectivamente estoy haciendo una comparación injusta, es solo mi apreciación contra datos objetivos, no pretendía que pasase de ahí.En cuanto a:
>Sería interesante analizar el porcentaje de patología no urgente o que puede resolverse en atención primaria que vemos en urgencias. No es un estudio muy difícil de hacer.
Me parece muy interesante, de hecho era un proyecto de estudio que iba a iniciar y dejamos por su dificultad.No me parece en absoluto nada fácil; he revisado hace poco unas 1000 historias del servicio de urgencias, para otro estudio que a nada tiene que ver con este tema, y también he observado (por supuesto es una pequeñísima muestra de todas las urgencias y no tiene un valor muy contundente) que los casos codificados como "patología no urgente" son mínimos. El problema está en que las apreciaciones (subjetivas lógicamente) de los distintos médicos sobre la urgencia de las patologías de los pacientes son muy distintas, incluso aunque fueran similares, continuarrían siendo subjetivas y habría que adaptar unos criterios de patología urgente de una forma más objetiva (cosa que me parece complicadísima) y recodificar todas las historias. ¿qué criterios eligirías tu?
Si nos ceñimos únicamente a las codificaciones actuales, serían erróneas en todos los aspectos y sobretodo cuando se suele codificar por especialidades o aparatos independientemente de la urgencia o emergencia del proceso.
Por otro lado, estoy de acuerdo en que los pensionistas en general suelen tener prescrita más medicación crónica y por lo tanto tienen más gasto, pero habría que hacer una comparativa gastos-ingresos individualizada, que para otras cosas bien que se hace...
> Así que un pensionista de 1500 euros probablemente gaste más en fármacos que un joven de 1500 euros.
Es lógico, y si generalizamos, el sistema es perfecto. Pero no si hablamos de un jóven que cobra 1000 euros y tiene 3 hijos y pongamos que uno es diabético y otro asmático (vaya mala pata ;-) Por ello hablo de la individualización de cada caso.
> era un proyecto de estudio que iba a iniciar y dejamos por su dificultad
Las codificaciones son una patata. Porque son una herramienta de gerentes, pero que tienen que rellenar los clínicos (que no ganan absolutamente nada por el esfuerzo de codificar), así que la calidad de la codificación baja enormemente.
Yo creo que para un estudio de este tipo habría que ceñirse al motivo de consulta y quizá la anamnesis, porque son esos los elementos para la toma de decisión del triaje (si necesitamos explorar al paciente y hacerle pruebas para saber si es urgente, vamos listos).
Por supuesto habría que definir criterios más o menos estrictos y sencillos de lo que es urgente y no (y por tanto reproducibles).
Patología que no ponga en peligro la vida (o un sufrimiento extremo... léase cólico nefrítico) si se demora su asistencia 24 horas...
Eso se lleva la mayoría de las lesiones dermatológicas, las "toses", las diarreas con tolerancia a líquidos de corta evolución o los dolores de espalda de 5 meses de evolución...
Si un paciente acude a un servicio de urgencias por una patología que no requiera atención en menos de 24 horas (emergencia) sin consultar previamente a su médico de atención primaria es que está haciendo un uso inadecuado (desde la perspectiva del médico) del sistema sanitario.
Discriminar que cosas se pueden resolver en primaria y cuales no, parece más complejo, puesto que entran factores como la pericia del médico de familia, su carga asistencial (si tiene 3 minutos por paciente la mínima duda la deriva al hospital), capacidad de pruebas diagnósticas, listas de espera en especializada...
Podrías coger por ejemplo 2000 historias de pacientes que no hayan sido derivados por MAP y 5 revisores médicos (a 400 historias cada uno), y luego un subset de 200 historias para calcular la concordancia interobservador (como prueba de calidad y reproductibilidad). Eso son 560 historias a revisar por cada médico. Una clasificación sencilla: emergencia, no emergencia. Y calcular. Sería interesante además hacer un análisis según las horas y días de la semana.
>Por desgracia se practica una medicina preventiva, y ante la mínima duda: "pues le pido una analítica y un TAC".
...Pues en mi hospital lo de la analítica vale, pero lo del TAC muchas veces ni cuando la indicación es razonable, si son más de las 00:00...
Con lo de establecer criterios mínimamente universalizables de triaje y respaldar legalmente al médico para no admitir patología no urgente, totalmente de acuerdo. Es cierto que parte importante de la labor médica es confortar y tranquilizar, pero es que la gente a veces tiene un morro... Por otra parte, incluso aunque ciertos médicos de familia derivaran a urgencias "ante la duda", al menos el paciente vendría con un informe escueto con sus antecedentes y medicación, y no habría que hacer una labor detectivesca de "si, hombre, esa pastillita que es blanca y redonda con una raya azul" :)
¡Que lío! Mirad, como paciente totalmente lego en medicina hay enfermos y enfermos. Tengo amigos que ante una simple mala digestión, con vómitos, creen que se estan muriendo y se van a urgencias. Y tengo un amigo que se encontraba con el estómago revuelto en una cena y simplemente se fue a casa. Dos horas después la mujer le llevó a urgencias porque le mosqueaba su estado y resultó ser una pancreatitis aguda y le operaron de urgencia esa misma noche. Afortunadamente vive para contarlo pero el siempre dice que nunca pensó que era algo grave. Otro amigo le empezó a doler la cabeza y los ojos y no le dio importancia. Era un glaucoma agudo y le salvaron la vista por los pelos y porque su hijo insistió en llevarle a urgencias. No se, pero también depende del enfermo, del nivel de hipocondría que tenga.Es que habláis de estadísticas y cosas raras y yo como paciente me siento muy despistado.¿Cuando debo ir a urgencias?
> y resultó ser una pancreatitis aguda y le operaron de urgencia esa misma noche
Es muy raro que se opere una pancreatitis aguda... pero casos hay. Por supuesto, la medicina no se puede fundamentar en los "casos raros".
> ¿Cuando debo ir a urgencias?
la cuestión que te tendrías que plantear es: "si tuviera que pagar 500 euros por ir a urgencias ¿iría?". Si realmente crees que te pasa algo grave los pagarías. Si vas simplemente por "ver que me dicen", a lo mejor preferirías esperar.
La medicina no es una ciencia exacta, y no existe la bola de cristal que todo lo diagnostica.
Hoy vino a verme un tipo que llevaba un mes con una lesión en el muslo a las 3 de la mañana,lo mandé a buena parte.....no hay derecho.
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