El caso Neira: Periodistas y etiquetas de anís del mono.

Parece ser que en este pais cualquiera puede ser periodista, ¡y de un periódico como El Pais!.

Y sino miren como relatan la atención médica recibida por Neira, un paciente que recibió una agresión (puñetazo en la cara con caida posterior y sin pérdida de conciencia).

Después de ir a urgencias varias veces, a las 18 horas de la agresión entra en coma por hemorragia intracraneal.

El artículo es en general un cúmulo de despropósitos (¿no tienen asesores a la hora de escribir?), pero especialmente risible es esta parte:

Cuando el facultativo inicia el examen del tórax, halla un murmullo (posible lesión) en la zona vesicular y una contractura muscular dorsal izquierda.


¿no es para despollarse?. ¿cuál es la zona vesicular? ¿desde cuando el murmullo es un hallazgo patológico?. Les voy a decir lo que ha leido el periolisto: "murmullo vesicular conservado", que es como los médicos describimos una auscultación pulmonar normal.

Después de leer eso, uno puede esperarse cualquier cosa del periolisto de nombre "F.J. Barroso". ¿qué es? ¿un becario?... porque vaya tela...

De todas formas es interesante analizar la cadena de acontecimientos para detectar el posible error (no tiene por qué ser negligencia).

Debemos tener en cuenta un dato fundamental en la historia clínica: "el paciente toma sintrom, un anticoagulante que puede favorecer las hemorragias". Además es portador de válvula metálica, así que toma un sintrom más fuerte (rango entre 2.5-3.5, cuando lo normal en un paciente anticoagulado es un rango de 2-3, y en una persona normal es 1).

En mi opinión el médico de atención primaria actuó correctamente, derivando al paciente al hospital para que le hicieran una radiografía.

Cuando acudieron a urgencias por primera vez, le realizan algunas pruebas, pero no un TAC. El paciente no refería cefalea.

Personalmente ante un TCE en un paciente anticoagulado pido un TAC por costumbre, pero por medicina defensiva. Es decir, no porque crea que puede beneficiar mucho al paciente, sino por salvar mi propio culo (total a mí no me van a radiar la cabeza).

La razón es que durante las primeras horas, puedes hacer un TAC y que salga normal. Horas después se desarrolla un hematoma, y el hecho de tener un TAC normal te puede despistar. No se lo pidieron, y si la exploración neurológica era normal y no tenía cefalea, me parece razonable. Yo hubiese mandado vigilancia neurológica durante al menos 48 horas, lo que incluye despertar al paciente por la noche cada 2-3 horas, no dejarle nunca solo y volver a urgencias ante el mínimo síntoma de cefalea, letargia, mareo... para hacer un TAC.

Creo que el error, de haberlo, ocurre el día 5, cuando acude al hospital de Móstoles. Allí el paciente acude porque sigue con dolor en el torax (tiene 2 costillas rotas... es normal que le duela). Por lo que parece, comenta además que tiene dolor de cabeza, como algo nuevo.

Probablemente fue atendido por un R1 sin demasiada experiencia clínica, o las urgencias estaban llenas de pacientes con granos y pidiendo bocadillos.

La cuestión es que ante un paciente con TCE, que toma sintrom y que cuenta que tiene cefalea sí que parece razonable pedir un TAC (como si te tienes que pelear con los radiólogos en un duelo a muerte).

Pero reconozco que yo podría haberme equivocado también. El problema, y esto son especulaciones, es de identificación del motivo de consulta relevante. Es decir, el paciente probablemente acudió por el dolor de espalda (que era lo que le tenía jodido). Lo del dolor de cabeza lo nombró como algo secundario.

El médico fue "arrastrado" por la queja principal del paciente. Sufrio lo que se llama un fenómeno de anclaje. "El problema del paciente es la espalda", olvidándose de la cefalea, que aunque para el paciente podía ser un signo sin importancia, el médico debe ser capaz de identificar como problema principal. Pero el médico, quizá cansado tras 15 horas de trabajo, o agobiado por el trabajo, o simplemente por un despiste, se centró en lo de la espalda (que parecía lo importante).

El diálogo debería haber sido idealmente así:

-"¿qué le ocurre?"
-"pues que me dieron una paliza el otro día, y tengo un hematoma aquí en la espalda, me han mandado tratamiento pero es que me duele horrores y no me puedo ni mover, y me duele al respirar. Aparte me está empezando a doler la cabeza"
-"muy bien, lo de la espalda vamos a mirarlo, pero cuénteme eso de la cabeza... ¿se golpeo en la cabeza en la pelea?"
-"sí, lo de la cabeza es nuevo, es como una presión..."
-"¿toma algún medicamento o tiene alguna enfermedad importante?"
-"sí tomo sintrom, por una válvula metálica"
-"vaya... mire, voy a hacerle una exploración neurológica. Y miraremos lo de su espalda. Pero me preocupa más lo del dolor de cabeza, así que también haremos un TAC para quedarnos más tranquilos".

Darse cuenta del "error" a toro pasado es sencillo. Lo complicado es tener la capacidad y "ojo clínico" de detectar a partir de un comentario del paciente ("y me duele un poco la cabeza") que ahí hay un problema. Enlazarlo con sus antecedentes y discriminar lo importante de lo que no lo es tanto. Requiere conocimientos complejos, experiencia, concentración, estar descansado (no llevar 20 horas trabajando seguidas) y como no... un poco de suerte. Actualización: merece releerse mi post sobre "la toma de decisiones" y porqué es difícil ser médico de atención primaria, porque este caso nos viene que ni pintado.

Eso sí, para el ministro de sanidad el problema es que el paciente no tenía una tarjeta Keyose, así que los médicos no se dieron cuenta de que tomaba sintrom.

¿Y por qué dice esta gilipollez el ministro? ¿porque no ha visto un paciente en urgencias en su vida? ¿o acaso le hemos untado con maletines/bolsas de basura desde Keyose?... nada más lejos de la realidad.

En realidad el Ministro no hablaba de Keyose, sino de otro sistema en el que se van a gastar 22 millones de euros para en 2015 tener algo como Keyose (eso sí, el proyecto lo desarrollaran consultoras multinacionales, y de paso algunos se harán de oro vendiendo tarjetitas con chips).

Nada nuevo bajo el sol.