Sobre la digitalización y sus efectos inesperados y por qué los radiólogos jóvenes cada vez ven a los clínicos como "enemigos" más que como compañeros, un interesantísimo post en Wachter's World.
We are now training the first generation of clinicians who will never experience the need to go to radiology to review films. Whether they do or don’t visit the department and interact with radiologists will be entirely determined by the quality of their experiences when they do make the effort to go.
In my NEJM article on dis-location, I described the growing teleradiology trend, driven by the fact that the same technology that allows me to read my films without going to the radiology department also allows a radiologist in Banglaore to read a film as easily as a radiologist in Bangor. The Indian radiologist earns one-tenth of what the U.S. radiologist earns. If my experience in visiting Radiology World tends to be of the positive, collegial sort, I’ll fight like hell to keep the radiologists in the hospital. If it feels like I’m distracting them from their “real work,” then (assuming comparable technical competency) there’s no reason for me to care whether they are in the building. Or the country.
4.2.08
Consecuencias de la informática: la desaparción del pase de planta de radiología
¡¡Hazme famoso!!: 
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23 comentarios:
La radiología es cada día más intervencionista, y un factor cada vez más decisivo (conforme la tecnología avanza) en el diagnóstico preciso del paciente.
Deslocalizarla no te va a dar ni una cosa ni la otra. Ni la calidad de tener radiólogos buenos en el hospital.
Quizá los motivos de que los radiólogos jóvenes vean al clínico como a enemigo se deba a que:
1. Los clínicos siguen tratando a los radiólogos como médicos de segunda (al estilo hace 40 años).
2. Los clínicos no piden la opinión, ORDENAN realizar pruebas. Cada vez se tiene menos en cuenta la opinión del radiólogo a la hora de realizar una prueba.
3. Los clínicos son reacios a aceptar la nueva medicina basada en la tecnología y viven en su romanticismo hipocrático-clínico. Misión: desprestigiar al radiólogo.
etc etc.
En mi experiencia personal, yo creo que el radiólogo es un médico que si lo tratas como se merece, es muy proclive a colaborar y a ser útil.
Si lo tratas como trata el maltratador a su mujer, pues es bastante reaccionario.
Jamás (y cuando digo jamás, es realmente jamás) he visto a un radiólogo ir a verle la cara a un paciente (no digamos tocarle la tripa) cuando he "pedido" una prueba.
Los radiólogos, por tanto, ya no son médicos. Han renunciado a serlo. Se han transmutado en otra cosa. Los que ven a los pacientes son los que ordenan las pruebas. Como es natural.
Es curioso, por ejemplo, como la probabilidad de que un radiólogo de guardia (cobrando lo mismo que yo) opine que una "ecografía urgente" no está indicada aumenta conforme nos acercamos a las 4 de la mañana.
Personalmente, quitando las ecografías (que en mi hospital por cierto realizan por las mañanas técnicos de radiología... FP) opino que no necesitaría que un radiólogo estuviera en el hospital. Creo que llevo 6 meses sin verle la cara a ninguno (solo hablo con ellos por teléfono y solo para pedir ecografías por las tardes-noches porque ni siquiera informan ya los TAC de craneo).
Entre eso y hablar con un radiólogo en Bolivia que vea las imágenes en el PACS por internet y me mande el informe por email no hay mucha diferencia.
Por mi parte nunca "ordeno" una prueba. Hace tiempo que descubrí el truco para que me hicieran todas las pruebas (incluso a las 4 de la mañana). Si después de valorar a un paciente considero que necesita una prueba:
1- relleno la solicitud por el sistema (sin necesidad de comentar nada con el radiólogo). Eso para los casos, que los hay en los que el radiólogo no responde al busca.
2- llamo entonces al radiólogo y le digo: "mira, tengo un paciente tal y cual que quiero pedirle esta prueba"
3- el radiólogo empieza con sus pegas "pero tiene leucocitosis", "pero le has pedido dímero D"
4- yo respondo: "no te llamo para discutir el caso, tú eres el experto. Yo dejo reflejado en la historia que considero que la prueba es necesaria y así se lo he explicado al paciente. Dejo escrito en la historia que te la he pedido a las 2:30 de la mañana. La última decisión es tuya".
5- Todavía no me han negado ninguna prueba. En serio. Es muy fácil decir: "no está indicada" cuando no va a quedar rastro de tu negativa si luego algo sale mal y acabas en un juzgdo. Pero cuando el radiólogo sabe que en la historia clínica sale que fue él el que se negó a hacer la prueba y la hora a la que se pidió y cuando sabe que el paciente y la familia sabe que "el radiólogo" es el que no quiere hacerle la prueba entonces las cosas se ven de otra manera.
Por supuesto, en alguna ocasión el radiólogo me ha dado una explicación razonable de por qué no esta indicada la prueba y me ha convencido. En esos casos, suelo poner en la historia: "tras consulta con el radiólogo de guardia consideramos que la prueba no está indicada". ¡o jugamos todos o rompemos la baraja!.
Por cierto...
--- Los clínicos son reacios a aceptar la nueva medicina basada en la tecnología y viven en su romanticismo hipocrático-clínico.
¡Guau! la nueva medicina basada en la tecnología. Que postmoderna y aséptica. La octava maravilla, vamos. Definitivamente se nota que dejaste de ser médico hace tiempo y te convertiste en un técnico-operador.
"por qué los radiólogos jóvenes cada vez ven a los clínicos como "enemigos" más que como compañeros" (Wachter's World)
"Los radiólogos no són médicos" (Dr. Bonis)
"Definitivamente se nota que dejaste de ser médico hace tiempo y te convertiste en un técnico-operador." (Dr. Bonis)
Y todavía se preguntan porqué...manda huevos...
Dr. Bonis, un respeto por favor. Si queréis ser respetados, respetad.
PD. A mucha honra.
Pax romana y respeto.
Anónimo:
Hummmm, creo que decir que un radiólogo no ve pacientes no es faltarle al respeto. Es simplemente describir una realidad innegable.
De hecho mucha gente que se mete a hacer radiología tiene entre sus motivaciones "no tener que ver pacientes".
Esa mentalidad de radiólogo es la que hace que afirmes cosas como lo de la supremacía de la "medicina basada en la tecnología" y el "romanticismo caduco de la medicina hipocrática", que es una idea bastante absurda. Simplemente no eres capaz de comprenderlo porque no lo has vivido.
Efectivamente, te has convertido en un técnico-operador. Que eso te parezca una falta de respeto es cosa tuya. A mí me parece bien que no quieras ver pacientes y que seas un técnico-operador. Pero si no ves la cara del paciente tienes poca autoridad moral para decir que tal o cual pruebas no están indicadas pese al criterio del clínico que está viendo al paciente y tiene que tomar las decisiones.
El día que los radiólogos vuelvan a pasar planta y vayan a ver a los pacientes a la cabecera de la cama cuando se les pide una prueba, entonces podrán hablar con conocimiento de causa. Mientras tanto, y como señala el médico de Watcher's World, se harán cada vez más deslocalizables.
--- Hummmm, creo que decir que un radiólogo no ve pacientes no es faltarle al respeto.
Cierto, pero tu no has dicho eso. Has dicho que no somos médicos (porque no comulgamos con tu definición particular de médico). Eso es una falta de respeto. Yo no he oido nunca a un radiólogo decir que cualquier compañero no es médico. Vosotros lo decís constantemente de nosotros.
Menudo comienzo si lo que se busca es la cooperación.
---Es simplemente describir una realidad innegable.
Si que vemos pacientes. Los radiólogos intervencionistas ven pacientes como tú o como un cirujano.
En las ecos, tienes al paciente al lado y le preguntas e interactúas con él.
En el TC, entras a explicarle al paciente en que consiste la prueba, a tranquilizarlo, sobretodo en las técnicas intervencionistas habituales, donde el paciente está muy nervioso y en muchos casos nos encontramos que los clínicos no le habéis explicado casi nada.
La radiología está cambiando mucho.
--- De hecho mucha gente que se mete a hacer radiología tiene entre sus motivaciones "no tener que ver pacientes".
Y otros que se meten en otras especialidades por dinero, por vanidad, por fanfarronear.
Motivos malos los hay en todas las especialidades. El radiólogo del siglo XXI debe ver pacientes.
--- Esa mentalidad de radiólogo es la que hace que afirmes cosas como lo de la supremacía de la "medicina basada en la tecnología" y el "romanticismo caduco de la medicina hipocrática", que es una idea bastante absurda.
Yo no he dicho supremacía. He dicho que los avances tecnologicos nos llevan a que cada vez cobre más importancia. El futuro del diagnóstico es la tecnología y la imagen.
La realidad es que faltan radiólogos porque en una medicina cada vez más basada en esto, los clínicos, que sois los que controláis todo, desde la organización de los hospitales, a los medios de comunicación médicos...etc etc os negáis a aceptar que cada vez se necesitan más radiólogos y menos clínicos.
Y así nos va, con especialidades clínicas que tienen paro y con radiología absolutamente estrangulada.
Yo no digo que la clínica no sea necesaria, lo es, pero los tiempos cambian y sois vosotros los que sois reacios a perder cuota de poder, de la misma forma que en su epoca los alquimistas eran reacios a asumir que la alquimia iba perdiendo protagonismo.
--- Simplemente no eres capaz de comprenderlo porque no lo has vivido.
Sí, lo he vivido. Conozco ambos mundos.
-- Efectivamente, te has convertido en un técnico-operador. Que eso te parezca una falta de respeto es cosa tuya. A mí me parece bien que no quieras ver pacientes y que seas un técnico-operador.
Pero si yo los veo. Pero intento hacer mi faena bien: la radiología. La clínica se la dejo para los que saben más que yo, los clínicos.
Soy un médico que trabajo para médicos.
Algún día espero que me consideres como tal.
--- Pero si no ves la cara del paciente tienes poca autoridad moral para decir que tal o cual pruebas no están indicadas pese al criterio del clínico que está viendo al paciente y tiene que tomar las decisiones.
Conozco muy bien las pruebas y sé cuando una prueba puede ser útil para la orientación diagnóstica del médico o no. Y también conozco los efectos secundarios de la misma y opino.
--- El día que los radiólogos vuelvan a pasar planta y vayan a ver a los pacientes a la cabecera de la cama cuando se les pide una prueba, entonces podrán hablar con conocimiento de causa. Mientras tanto, y como señala el médico de Watcher's World, se harán cada vez más deslocalizables.
Nuestro conocimiento de causa viene de ver como constantemente le metemos kilos de radiación a gente joven que no sirve para nada por orientaciones clínicas inadecuadas o porque la prueba no tiene sentido hacerla.
Te podría poner muchos ejemplos.
Un saludo
--- Si que vemos pacientes. Los radiólogos intervencionistas ven pacientes como tú o como un cirujano.
Si tú consideras que eso es "ver pacientes" entonces vale: eres médico. Por cierto, hasta no hace mucho (unos 100 años) el cirujano ni siquiera estudiaba la carrera de medicina. Eran gremios totalmente diferenciados.
--- Motivos malos los hay en todas las especialidades.
No querer ver pacientes no es un motivo malo. Es un motivo respetable como otro cualquiera. Pero para mí un "médico" que no ve pacientes es un licenciado en medicina.
--- El futuro del diagnóstico es la tecnología y la imagen. / cada vez se necesitan más radiólogos y menos clínicos / etc, etc...
Estas profundamente equivocado en tus planteamientos. El impacto sobre la salud de las "nuevas tecnologías" es escaso. El diagnóstico sigue basándose en "la silla" (la anamnesis), que permite diagnosticar el 90% de las patologías.
Son las "tecnologías blandas".
La aplicación de la Rx simple e incluso de la ecografía ginecológica / abdominal o de partes blandas, o el TAC para los diagnósticos donde tiene mayor impacto sobre la salud no necesita de radiólogos. A lo sumo de técnicos de radiodiagnóstico que manejen los aparatos y un clínico experimentado. Es decir, si tengo dinero solo para contratar a un "médico" y tengo que elegir entre un ginecólogo y un radiólogo, escojo el ginecólogo. Por eso los gines hacen sus propias ecos, y las mujeres tan contentas (les sale más barato en tiempo y dinero)
Entiendo que te hayan vendido la moto de que el futuro es la radiología intervencionista, la alta tecnología y todo lo demás. Pero esa concepción es falsa y está al sericio de la medicina entendida como mercado.
Los radiólogos aportan salud, por supuesto. Pero no tanta como pretendes transmitir. Los indicadores de salud de las poblaciones no guardan relación directa con el número de radiólogos por 1000 habitantes (por ejemplo).
---
Sí, lo he vivido. Conozco ambos mundos.
Pues es sorprendente que afirmes ciertas cosas.
--- Nuestro conocimiento de causa viene de ver como constantemente le metemos kilos de radiación a gente joven que no sirve para nada por orientaciones clínicas inadecuadas o porque la prueba no tiene sentido hacerla.
¡Exacto! Si en el fondo me das la razón. Actualmente se realizan demasiadas exploraciones radiológicas innecesarias, debido al empuje del mercado, la medicalización y "la fascinación tecnológica".
Tu discurso es paradójico. Por un lado defiendes que el radiólogo y las pruebas de imagen son cada vez más importantes para la salud y que hacen falta más radiólogos y menos clínicos, y por otro lado te quejas de que se abusa de las pruebas de imagen. ¿en qué quedamos?.
--- Si tú consideras que eso es "ver pacientes" entonces vale: eres médico. Por cierto, hasta no hace mucho (unos 100 años) el cirujano ni siquiera estudiaba la carrera de medicina. Eran gremios totalmente diferenciados.
Los radiologos intervencionistas de mi hospital suben a planta a ver al paciente después de las intervenciones. Y en algunos hospitales (p.e. zaragoza) tienen consulta externa.
¿Cuál es el punto de la segunda frase? ¿Tampoco los cirujanos son médicos?
--- No querer ver pacientes no es un motivo malo. Es un motivo respetable como otro cualquiera.
Es un mal motivo si lo que guía a la gente a escoger radiología no es que le gusta la radiología sino "el no ver pacientes", el "dinero" o "el vivir bien".
--- Pero para mí un "médico" que no ve pacientes es un licenciado en medicina.
Tu opinión no es universalmente aceptada.
--- Estas profundamente equivocado en tus planteamientos. El impacto sobre la salud de las "nuevas tecnologías" es escaso. El diagnóstico sigue basándose en "la silla" (la anamnesis), que permite diagnosticar el 90% de las patologías.
Se basa en la anamnesis y la exploración física porque es barato. Pero ambas no dejan de ser una prueba en si misma. Se puede medir la sensibilidad y especificidad de la clínica en una patología completa.
La clínica es una buena aproximación en muchos casos, pero cuando se trata de diagnosticos exactos, no hay color.
¿Por qué querrías un diagnóstico incierto cuanod puedes tener uno certero?
El dinero y las limitaciones técnicas se convierten en menos relevantes con el paso del tiempo.
--- La aplicación de la Rx simple e incluso de la ecografía ginecológica / abdominal o de partes blandas, o el TAC para los diagnósticos donde tiene mayor impacto sobre la salud no necesita de radiólogos.
Que lo haga un radiólogo o alguien que sepa de radiología es lo de menos. Necesitas esas pruebas.
--- A lo sumo de técnicos de radiodiagnóstico que manejen los aparatos y un clínico experimentado.
Ni de coña. Los clínicos no dan una informando un tac.
--- Es decir, si tengo dinero solo para contratar a un "médico" y tengo que elegir entre un ginecólogo y un radiólogo, escojo el ginecólogo.
Si hijo sí, si te tienen que hacer un TC de abdomen para saber lo que tienes, paga al ginecologo.
--- Por eso los gines hacen sus propias ecos, y las mujeres tan contentas (les sale más barato en tiempo y dinero)
Porque no hay radiólogos para hacer todas las ecos ginecologicas ni cardiologicas. Esto es una cesión lógica.
Pero necesitas la imagen.
--- Entiendo que te hayan vendido la moto de que el futuro es la radiología intervencionista, la alta tecnología y todo lo demás.
No es el futuro, es el presente.
Habla con un cardio y dile de quitarle la eco cardiaca, el cateterismo, la TC y RM cardiaca y todas las pruebas tecnologicas que tiene (Holter...etc). Verás si es el futuro o el presente.
--- Pero esa concepción es falsa y está al sericio de la medicina entendida como mercado.
Eres la típica persona que le cuesta aceptar los cambios. No importa. Al final el tiempo dará la razón. Lo malo es que no estarás ahí para ver como en nanosegundos un ordenador diagnostica a una persona en un tubo y como un microrobot se introduce por las arterias para curar.
Evidentemente en entornos hopistalarios. En África la cosa seguramente será otra historia y en los centros de salud, pues siempre habrá el médico de familia.
Pero cuando la cosa se ponga chunga de verdad...
--- Los radiólogos aportan salud, por supuesto. Pero no tanta como pretendes transmitir. Los indicadores de salud de las poblaciones no guardan relación directa con el número de radiólogos por 1000 habitantes (por ejemplo).
Ni toda la imagen es de los radiologos, ni toda la tecnologia de los radiologos.
---¡Exacto! Si en el fondo me das la razón. Actualmente se realizan demasiadas exploraciones radiológicas innecesarias, debido al empuje del mercado, la medicalización y "la fascinación tecnológica".
O a que la gente quiere diagnosticos exactos. Evidentemente tu puedes sospechar una apendicitis clínicamente. ¿Pero para qué? ¿No preferirías que te hicieran una eco?
¿O prefieres arriesgarte a entrar al quirófano, con los riesgos que lleva, y que te salga una apendicitis blanca?
Es que tu planteamiento es absurdo, para que no utilizar las pruebas de imagen cuando están ahi?
Caso típico de las guardias: te viene paciente en mal estado, peritonitico difuso, vientre en tabla. ¿Para que dilucidar cuando en segundos puedes tener un diagnostico exacto con TC?
La TC irradia es la putada. En eso estoy de acuerdo. Pero eso es un problema tecnico. Pero como buen problema tecnico que es, el dia que podamos hacer una RM abdominal en segundos (no tardará), bye bye TC. Ya lo tendremos solucionado.
¿Tu que preferirias, tener ahi un tio cansado especulando sobre lo que tienes o que un radiologo te vea lo que tienes?
Es que no hay color.
--- Tu discurso es paradójico. Por un lado defiendes que el radiólogo y las pruebas de imagen son cada vez más importantes para la salud y que hacen falta más radiólogos y menos clínicos, y por otro lado te quejas de que se abusa de las pruebas de imagen. ¿en qué quedamos?.
La prueba peligrosa es el TAC, que irradía. La eco es inocua y la RM no irradia.
Mi discurso no es contradictorio: hay que moderar la TAC mientras la RM madura, se vuelve más veloz y reemplaza al TAC.
La RM no irradía. Es el futuro.
Saludos
Apreciado Bonis:
Creo que los médicos de familia debemos respetar las demás especialidades. Es posible que en tu hospital los radiólogos tengan conflictos laborales como otras muchas especialidades, y cuando uno no está laboralmente bien lo acaba pagando todo el mundo. Pero no confundas dignigdad laboral con profesional.
Cuando trabajas como adjunto, te darás cuenta que no te pagarán lo mismo que a mí, posiblemente haciendo mucho más. Si esa situación dura lo suficiente, también dejarás de ser tan complaciente con todo el mundo.
Los médicos de familia hemos sido y seguimos siendo los desgraciaditos del gremio, pero no debemos criticar tanto a los demás.
Creo que los servicios de radiología no deben subarrendarse al tercer mundo porque ofrezcan sus servicios más baratos. Eso es prostituir la Sanidad. Los médicos tenemos un precio, y ese hay que mantenerlo. Romper la ley del mercado hará que nos devaluemos todavía más.
Hay un ejercicio comprensión, y entiende que las guardias localizadas se pagan mal, y que por la noche a todos nos gusta dormir. El dia que la administración pague a más radiólogos y sobre todo lo haga mejor, cambiarán las cosas.
Siempre se resume en lo mismo: la administración quiere más zumo con los mismas naranjas y les encanta que nos exprimamos entre nosotros.
No caigas en su trampa.
Médico de Familia.
--- Creo que los servicios de radiología no deben subarrendarse al tercer mundo porque ofrezcan sus servicios más baratos. Eso es prostituir la Sanidad. Los médicos tenemos un precio, y ese hay que mantenerlo. Romper la ley del mercado hará que nos devaluemos todavía más.
Si te lees el artículo original que cito (y con el que estoy completamente de acuerdo) yo tampoco estoy a favor de la deslocalización de los servicios de radiología. El problema es que los radiólogos en los últimos años han dejado de ser médicos, se han encerrado en sus cubículos, han dejado de "hacer guardias" en la práctica (no de cobrarlas)... al convertirse en técnicos (por propia voluntad) se hacen sustituibles. Si yo nunca he necesitado verle la cara al radiólogo y ya no hace ecos por las noches es de cajón que se externalicen los servicios (gracias a la tecnología). En USA ya lo están haciendo.
--- Hay un ejercicio comprensión, y entiende que las guardias localizadas se pagan mal, y que por la noche a todos nos gusta dormir.
Es decir, ¿sugieres que los radiólogos hacen guardias en el hospital para ganar más pasta, pero luego ponen pegas a trabajar (que les están pagando ¡ojo!) no con criterios clínicos sino porque quieren dormir?
Podrán contar conmigo para exigir aumentos de sueldo, pero no para justificar que si a las 4 de la mañana les pido una ecografía de urgencia (o que me miren una placa de torax o un TAC de craneo porque tengo dudas) me pongan pegas porque tienen sueño.
--- Y en algunos hospitales (p.e. zaragoza) tienen consulta externa.
Te aseguro que a esos no los deslocalizan en la India. Bien por ellos, siguen siendo médicos.
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¿Cuál es el punto de la segunda frase? ¿Tampoco los cirujanos son médicos?
Hace doscientos años no lo eran. Hoy en día hay algunos que tampoco.
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Se basa en la anamnesis y la exploración física porque es barato.
El precio no es la razón fundamental. Estás profundamente equivocado. La anamnesis y la exploración física son menos iatrogénicas. Y no solo hablo de radiación.
--- Pero ambas no dejan de ser una prueba en si misma. Se puede medir la sensibilidad y especificidad de la clínica en una patología completa.
Durante algunos años me dediqué en exclusiva a la investigación en sistemas expertos y el análisis de la toma de decisiones clínicas. Los valores predictivos no se pueden calcular excepto para signos y síntomas por separado. Lo cual no es excesivamente útil excepto cuando se dan signos/síntomas patognomónicos.
Algunos intentaron la aproximación mediante el teorema de Bayes, el problema está en que las probabilidades condicionadas de cada signo/síntoma no son independientes entre sí (que es una de las premisas del teoréma de Bayes). Por eso los sistemas de diagnóstico basados en inteligencia artificial fracasaron.
Lee si quieres lo que publiqué en el 2004 en Medicina Clínica sobre el tema:
Bonis J, Sancho JJ, Sanz F. Computer-assisted clinical decision support systems. Med Clin (Barc). 2004;122 Suppl 1:39-44.
Por cierto, nuevas noticias: la sensibilidad y la especificidad no son universales para una prueba diagnóstica, como bien han demostrado modelos matemáticos recientes (aunque los que ponen las preguntas MIR todavía no se hayan enterado). Te lo explicaría pero es un poco largo y hace falta una buena base en matemáticas.
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¿Por qué querrías un diagnóstico incierto cuanod puedes tener uno certero?
Entiendo que siendo radiólogo te consideres un príncipe del imperio de los diagnósticos. Pero bienvenido al mundo real: los diagnósticos certeros no existen (ni siquiera los anatomopatológicos). En realidad es dudoso que los "diagnósticos" existan, más allá de ser entidades nosológicas que permiten a los médicos sistematizar su trabajo. Te recomiendo la lectura de este artículo.
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Ni de coña. Los clínicos no dan una informando un tac.
¿Y eso es porque el título de radiólogo tet da acceso a algún tipo de conocimiento esotérico?.
¿Cuánto tarda un residente en radiología en ser lo suficientemente autónomo para hacer una eco abdominal de urgencia y ver si hay algo gordo o interpretar un TAC de craneo para descartar una hemorragia/isquemia o para diagnosticar un TEP?. Porque al final esas son las 4 cosas para las que se necesita a un radiólogo en urgencias por la noche.
Como te digo, en mi hospital los TAC de craneo no los informan los radiólogos (lo hacemos nosotros). Las ecos ginecológicas las hacen las gines (incluso yo he hecho alguna para detectar latido fetal y ver que no hay nada 'gordo' que haya que operar "ahora".
--- Habla con un cardio y dile de quitarle la eco cardiaca, el cateterismo, la TC y RM cardiaca y todas las pruebas tecnologicas que tiene (Holter...etc). Verás si es el futuro o el presente.
Te remito a mi post sobre el tema de los cateterismos y el principio de los rendimientos decrecientes. Más tecnología no es sinónimo de más salud. Y a veces lo es de menos. No lo explico de nuevo porque ya lo he explicado antes.
--- Eres la típica persona que le cuesta aceptar los cambios. No importa. Al final el tiempo dará la razón.
Trabajé algunos años como te digo en laboratorios donde se diseñaba "el futuro de la medicina". Sistemas de inteligencia artificial, análisis del genoma (por cierto, tú dices que el futuro está en la tecnología de imagen, pero otros dirán que está en el genoma... curioso cada uno defiende su tecnología como la panacea), diseño de moléculas y detección de dianas terapeúticas mediante modelización matemática... todo un mundo. Pero nunca serán la panacea (llevamos siglos hablando de la purga de benito, pasando por la curación mediante electromagnetismo, los antibióticos que curarían todo, los sistemas de inteligencia artificial que sustituirían al médico desde hace 40 años y lo único que permanece inmutable es la necesidad del "sanador"."
--- Lo malo es que no estarás ahí para ver como en nanosegundos un ordenador diagnostica a una persona en un tubo y como un microrobot se introduce por las arterias para curar.
Oye, tienes que pasarme de eso que fumas :-)
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Ni toda la imagen es de los radiologos, ni toda la tecnologia de los radiologos.
Efectivamente. La tecnología médica es muy variada (la de mayor impacto en la salud humana es el alcantarillado, seguido de las vacunas y los condones).
El problema que teneis los radiólogos es que vuestra especialidad se fundamenta en una tecnología. En el momento en que esa tecnología se abarata y se hace disponible a cualquier médico (como pasó con los EKG y pasará con las ecos), si no teneis cuidado y dejais de ser médicos para convertiros en "técnicos" sereis sustituibles (por un Hindú o por una máquina). De eso trata el artículo original que cito en mi blog.
--- Evidentemente tu puedes sospechar una apendicitis clínicamente. ¿Pero para qué? ¿No preferirías que te hicieran una eco? / Caso típico de las guardias: te viene paciente en mal estado, peritonitico difuso, vientre en tabla. ¿Para que dilucidar cuando en segundos puedes tener un diagnostico exacto con TC?
He pedido (en tres años de guardias como resi) creo recordar 5 ecos abdominales de urgencia. 1 para descartar líquido libre en un paciente con fiebre en el que tenía dudas de estar frente a una peritonitis bacteriana espontánea (necesitaba que me marcara para hacer paracentesis diagnóstica). 4 en casos de mujeres jóvenes con una exploración sugestiva de apenditicis pero con una historia natural que no cuadraba y sin leucocitosis. Solo en un caso vieron el apéndice inflamado y se operó. En las otras 3 ponían "no se visualiza el apéndice". Las mandé a casa. Una de ella volvio al día siguiente y efectivamente tenía una apendicitis retrocecal.
Si tengo un paciente con abdomen agudo no le pido ni una eco ni un TAC. Eso sí que me parece absurdo. Le meto en quirófano de cabeza. No se si los cirus necesitarán el TAC para planificar la intervención. Pero el diagnóstico da lo mismo. Hay que abrir esa tripa.
Sí es cierto que algunos cirujanos marean la perdiz y piden "eco"... generalmente cuando son las 5 de la mañana y quieren apurar a ver si le toca operar al del siguiente turno (entre que el radiólogo decide levantarse y todo lo demás).
--- La prueba peligrosa es el TAC, que irradía. La eco es inocua y la RM no irradia.
Parece que solo identificas la iatrogenia con la radiación. Todo acto médico (incluso entrar por la puerta de la consulta o ver una bata blanca) tiene un grado de iatrogenia.
Los falsos positivos son un problema enorme, que en USA está provocando no solo un gasto sanitario insostenible (que es lo de menos) sino una disminución de los indicadores de salud en la población entre 50-60 años (los que se han apuntado a la medicina de consumo y superespecializada) en comparación con la generación anterior. Los últimos estudios epidemiológicos así lo empiezan a indicar (hay preocupación por ejemplo en la John Hopkins.
Hace un año hablé del peligro de los falsos positivos y negativos en los TAC (y las biosias). No me vuelvo a repetir, te aconsejo que lo leas.
En resumen:
1) El radiólogo es necesario (en su función). Pero cuanto más "médico" sea y menos se comporte como un "técnico" mayor será su valor, todos estaremos contentos y no se hará "deslocalizable". No te conviertas en una commodity.
2) La tecnología médica (y la medicina en general) es útil, cuando es usada sabiamente, y peligrosa (nunca inocua, ni siquiera la ecografía) cuando se usa inadecuadamente.
3) La función de "sanador", el valor diagnóstico y terapeútico de la "silla" son insustitubles. Ni el electromagnetismo a finales del XIX, ni la inteligencia artificial en los años 60, ni la RMN, ni los microarrays de ADN podrán sustituirlas. No quiere decir que los "sanadores" deban ser médicos. Los médicos no somos tan "necesarios" para la salud como nosotros mismos creemos.
4) El diagnóstico certero no existe (ni tan siquiera el diagnóstico es algo que exista en el mundo real).
Por cierto amigo radiólogo, te recomiendo la lectura de este artículo:
The Double-Edged Sword of Technology: “Disruptive Technologies” Concern Radiologic Profession Built on Innovation
“One of our key sources of service and quality as radiologists is our interaction with patients and referring docs,” Lexa observes. “If you only see yourself as creating images, or putting words to images, then you're missing a lot of what you should be doing to decommoditize yourself.”
¡No podría estar más de acuerdo!. Deberías reflexionar porque aún estás a tiempo de no convertirte en lo que muchos adjuntos de radiología se han convertido.
O este otro:
Radiology goes down to crossroad, meets the devil of remote reads
"The short-term perspective is to have someone take night call so I can sleep. The long-term perspective is to have a secure practice so I can sleep at night for the next 20 years."
Eso sí que son los nuevos tiempos. Así que ¡espabila que viene el gorila!
--- Hace doscientos años no lo eran. Hoy en día hay algunos que tampoco.
Bueno, almenos veo que los radiólogos no estamos sólos :-)
--- El precio no es la razón fundamental. Estás profundamente equivocado. La anamnesis y la exploración física son menos iatrogénicas. Y no solo hablo de radiación.
No siempre. Una eco puede ser menos MUCHO menos yatrogénica que la exploración física según el caso, como hacer un tacto rectal es una prostatitis o intentar explorar una epiglotitis en un niño (RX lateral).
La exploración física puede llegar a ser una cosa bastante dolorosa y desagradable para el paciente, tambien.
En cualquier caso es obvio que un factor limitante en un sistema público es el dinero.
En puertas hay mucho volumen de gente y una aprimera aproximación basada en la AM y la EF es barato.
Pero esto produce con frecuencia resultados subóptimos como el que explicaré a continuación.
--- Entiendo que siendo radiólogo te consideres un príncipe del imperio de los diagnósticos.
En absoluto, sólo intento ayudar a otros médicos en lo que puedo. Pero cría cuervos...
--- Pero bienvenido al mundo real: los diagnósticos certeros no existen (ni siquiera los anatomopatológicos). En realidad es dudoso que los "diagnósticos" existan, más allá de ser entidades nosológicas que permiten a los médicos sistematizar su trabajo. Te recomiendo la lectura de este artículo.
Este parágrafo parece más propio de un debate filosófico que médico. La verdad absoluta no existe, cierto, pero entre una aproximación aproximada y una aproximación bastante fiable hay mucha diferencia.
Sobretodo para el paciente.
--- ¿Y eso es porque el título de radiólogo tet da acceso a algún tipo de conocimiento esotérico?.
El conocimiento de la experiencia y del estudio de una area concreta de la medicina.
Intento hacer bien lo mío y dejar el resto a los que saben más que yo.
--- ¿Cuánto tarda un residente en radiología en ser lo suficientemente autónomo para hacer una eco abdominal de urgencia y ver si hay algo gordo o interpretar un TAC de craneo para descartar una hemorragia/isquemia o para diagnosticar un TEP?.
En radiología no basta con ser bueno. Tienes que buscar la excelencia.
Si un paciente tiene un TEP pequeño, no se te puede escapar si se ve en la TC. El clínico tomará una decisión u otra en función de lo que le digas.
En muchos casos, eres la hoja terminal de la cascada diagnóstica. Es una especialidad que exige un alto nivel y eso no se valora.
Evidentemente se puede hacer mala radiología y fallar mucho en los diagnósticos.
--- Porque al final esas son las 4 cosas para las que se necesita a un radiólogo en urgencias por la noche.
Será en tu centro. En el nuestro nos piden de todo en las guardias, no paramos.
--- Te remito a mi post sobre el tema de los cateterismos y el principio de los rendimientos decrecientes. Más tecnología no es sinónimo de más salud. Y a veces lo es de menos. No lo explico de nuevo porque ya lo he explicado antes.
Creo que aquí vuelves a generar confusión en este debate. No se trata de radiología vs prevención primaria.
Si hablas de generar salud, lo más importante son los hábitos y la prevención.
Pero cuando eso fracasa y esos pacientes te vienen al hospital, hay que atenderles debidamente. Este es el tema de hoy.
--- (por cierto, tú dices que el futuro está en la tecnología de imagen, pero otros dirán que está en el genoma... curioso cada uno defiende su tecnología como la panacea),
diseño de moléculas y detección de dianas terapeúticas mediante modelización matemática... todo un mundo.
Es que yo estoy de acuerdo con eso, eso también será el futuro, sin duda. Los avances en genética y Medicina Nuclear.
De hecho, la MN es otra especialidad y yo soy un defensor de que en el futuro va a tener un papel importantísimo.
Obviamente hablaba de lo mío, que es lo que conozco, pero no excluyo a otros.
--- Pero nunca serán la panacea (llevamos siglos hablando de la purga de benito, pasando por la curación mediante electromagnetismo, los antibióticos que curarían todo, los sistemas de inteligencia artificial que sustituirían al médico desde hace 40 años y lo único que permanece inmutable es la necesidad del "sanador"."
Hace 4 días (en la historia de la humanidad) que la medicina ha experimentado un auténtico boom. Y fijate lo que ha cambiado, una barbaridad.
La informática hace 2 días que la tenemos.
Y fijate ambas cosas lo que han cambiado en un periodo de tiempo tan corto. Es demencial.
Dale tiempo al tiempo.
--- Oye, tienes que pasarme de eso que fumas :-)
Me alegra que me digas eso. Es lo que todo el mundo me dice :-)
Lástima que no tengamos una máquina del tiempo para retroceder a 1850 (por decir algo) atrás y decir que en el futuro se podrá ver a la gente por dentro usando campos magnéticos y ondas electromagnéticas (RM) sin necesidad de abrirlos en canal.
Te dirían que si te has fumado un cactus.
Si yo lo reconozco, la RM es brujería pura y dura. Yo creo que ni los radiólogos la llegamos a entender bien.
Te recuerdo que los últimos chips de Intel (Core 2) están fabricados con un proceso de 45 nanómetros, más pequeño que un virus, colocando cientos de millones (!!!) de transistores en el espacio de unos pocos milimetros cuadrados.
¿Tan increible te parece introducir un microrobot por una arteria que se mide en cm?
--- Solo en un caso vieron el apéndice inflamado y se operó. En las otras 3 ponían "no se visualiza el apéndice". Las mandé a casa. Una de ella volvio al día siguiente y efectivamente tenía una apendicitis retrocecal.
Si la sospecha era de apendicitis, con una pasada directa de TC se hubiera hecho el diagnóstico. Es lo que hacemos nosotros cuando la eco no es concluyente, en muchos casos por la situación del apendice o por la anatomía del paicente.
Tambien depende de la pericia del ecografista.
Hay muchos hospis que dejan a residentes (R2) solos en las guardias de RX, con poca experiencia y sin nadie que los supervise.
--- Si tengo un paciente con abdomen agudo no le pido ni una eco ni un TAC. Eso sí que me parece absurdo. Le meto en quirófano de cabeza.
No puedes ir metiendo en quirófano a la genten sin tener un diagnóstico y estar seguro que la patologia es de tratamiento quirúrgico.
¿Tu metes en quirofano directamente todas las sospechas de colecistitis, diverticulitis, sigmoiditis, pancreatitis...? Flipante.
En muchos casos ni siquiera es necesario el quirófano, muchos abcesos se drenan guiados por TC/Eco y el paciente se recupera totalmente.
--- No se si los cirus necesitarán el TAC para planificar la intervención. Pero el diagnóstico da lo mismo. Hay que abrir esa tripa.
Curiosa medicina la que hacéis en vuestro centro. No se parece en nada a mi centro O_o
Te pongo dos ejemplos de la guardia de ayer, 5/02/08 (reales).
1. Sospecha de colecistitis (clínica). Se hace eco y se ve aire en la pared. Se diagnóstica de colecistitis enfisematosa y se opera de urgencia. El estado de la paciente era relativamente bueno así que si no llega a ser por la eco, no se hubiera operado de urgencia,
como cualquier coleC normal.
2. Paciente con fiebre, leucos y dolor en FII.
Orientación clínica: diverticulitis vs sigmoiditis vs ...
TC abdominal: pancreas inflamado con infiltración de la grasa adyacente. Diagnostico radiologico: pancreatitis aguda (!)
Frase del cirujano: Este paciente no tiene clínica de pancreatitis.
Radiólogo: no tiene afectación colonica.
Se cursan amilasas urgente y salen muy altas.
Diagnostico definitivo: pancreatitis aguda. No se opera al paciente.
Este paciente tenía toda la focalidad clínica en la FII asi que nadié pensó que pudiera tener una pancreatitis. Pero con el TC se vió claro. Es la diferencia entre sospechar algo y verlo.
Te podría poner tantos y tantos ejemplos...
Vamos, es que me sorprende que digas que a todos los abdomenes agudos los metes en quirófano...O_O!!!
Estaría encantado de comentar más casos contigo porque mi hospital no tiene desperdicio, estoy por escribir un libro...
Saludos
--- Este parágrafo parece más propio de un debate filosófico que médico.
Homo sum, humani nihil a me alienum puto. Esta es la diferencia entre un médico y un técnico.
--- En radiología no basta con ser bueno. Tienes que buscar la excelencia.
Revísate el concepto de "innovacion disruptiva" de Christensen. Te va a hacer falta para comprender el futuro de la medicina (y en especial de la radiología) en el futuro.
Quien solo sabe de medicina, ni siquiera de medicina sabe.
--- Si un paciente tiene un TEP pequeño, no se te puede escapar si se ve en la TC. El clínico tomará una decisión u otra en función de lo que le digas.
En un TEP mínimo como el que describes (también dependerá de la pericia del clínico que interpretase el TAC, por supuesto) el diagnóstico no cambia practicamente el pronóstico. De hecho en autópsias es frecuente el hallazgo de TEP mínimos incidentales. Como ves hacer un "diagnóstico más certero", llegados a un punto crítico no aporta más salud. Es por la ley de rendimientos decrecientes. Releete la historia de los cateterismos con una mente un poco más abierta.
--- Si la sospecha era de apendicitis, con una pasada directa de TC se hubiera hecho el diagnóstico.
Aplicando tu peculiar forma de tomar decisiones estarías radiando a 2 pacientes de cada 3 de una manera totalmente innecesaria (y a la otra también, puesto que finalmente se diagnosticó y se trató sin complicaciones y sin necesidad de TAC).
Es curioso, por una parte te quejas de que se piden demasiadas pruebas y luego defiendes una estrategia de "TAC para todos" (o casi).
¿Cuántas TAC con diagnóstico negativo de apendicitis teneis en vuestro hospital al mes?
--- 1. Sospecha de colecistitis (clínica). Se hace eco y se ve aire en la pared.
Suerte tienen los clínicos en tu hospital. En el mío no te hacen una eco por una colecistitis a las 4 de la mañana ni de coña (a no ser que lo pongas por escrito en la historia). Será que tenemos malos radiólogos. Mi pregunta es: ¿Puede un clínico entrenado detectar una colecistitis enfisematosa con eco sin necesidad de radiólogo de guardia?.
--- TC abdominal: pancreas inflamado con infiltración de la grasa adyacente. Diagnostico radiologico: pancreatitis aguda (!)
¿Se hace un TC abdominal antes que pedir unas amilasas?. Ante dolor abdominal agudo con afectación clínica significativa (o antecedentes personales que sugieran patología grave o enmascaramiento) solicita hemograma, bioquímica con amilasa, bilirrubina, GPT, CPK y LDH. Siempre.
Lo que cuentas es un proceso de toma de decisiones erróneo (como bien dices, nadie había pedido unas amilasas antes).
Un radiólogo y un cirujano... pero ¿es que a ese paciente no lo vio ningún médico? ;-).
--- Vamos, es que me sorprende que digas que a todos los abdomenes agudos los metes en quirófano...
Me refería a abdomen en tabla (no fui claro, mea culpa). Y por supuesto tras una valoración clínica y al menos una analítica (coagulación y amilasas incluidas).
Por cierto, y sobre manejo del dolor abdominal agudo, hace poco envié un artículo de un estudio que hice sobre el tema. La sensibilidad de la eco en el diagnóstico de apendicitis es del 49%, especificidad de 88%. El VPP trasladado a mi población sería de un 66% (es decir un 33% de apendicectomías blancas si nos basamos solo en la ecografía) y el VPN de un 78%. La valoración clínica (sin analíticas) tuvo una sensibilidad del 79% y una especificidad del 58%. Aunque el kappa interobservador de valoración clínica global es < 0.3 (muy pobre, lo que quiere decir que mejor que te toque un clínico experimentado). El valor predictivo positivo de un simple signo de la tos es del 75% en hombres (pero solo del 23% en mujeres) y un VPN del 87% para ambos sexos.
Es decir, en cuanto a apendicitis se refiere y analizándolos por separado la eco sirve bien para confirmar (un diagnóstico clínico preciso, aunque un simple signo de la tos aún le gana por goleada en hombres) pero muy poco para descartar, excepto en mujeres donde el VPP del signo de la tos es demasiado bajo (23% vs 66%).
Por supuesto la radiología no puede nunca hacerse al margen de la clínica. Por eso los radiólogos deben seguir siendo clínicos y ver pacientes (no como muchos, que no se si será tu caso). La radiología es y será una prueba complementaria (como su propia palabra indica... complementa pero nunca sustituirá a la clínica). Por eso lo del diagnóstico en nanosegundos por un tubo de RM y las nanomáquinas a lo Star Trek siempre será una fantasía (la clínica prevalecerá).
No manejo los datos sobre el TAC, pero deja que me lo mire y le dedicamos un post educativo. Si tienes datos pásamelos.
---
La informática hace 2 días que la tenemos.
No exactamente. La primera máquina de Turing de estados finitos fue descrita en 1936 y la primera arquitectura de von Neuman en los años 40 del siglo pasado. Otra cosa es el ordenador personal (años 70). Pero bueno, eso es como decir que llegará un día en que en cada casa haya una máquina de RMN o ecógrafo (que los habrá). En cuanto a tecnología en ecos y RM estamos en los años 50 de los ordenadores (por poner un simil).
--- Homo sum, humani nihil a me alienum puto. Esta es la diferencia entre un médico y un técnico.
No creo que hayas rebatido mi argumento.
Que no exista lo absoluto no justifica la discriminación de lo que hay en lo relativo.
Lo contrario es una falacia clásica.
--- Quien solo sabe de medicina, ni siquiera de medicina sabe.
Quien madruga :-)
--- En un TEP mínimo como el que describes (también dependerá de la pericia del clínico que interpretase el TAC, por supuesto) el diagnóstico no cambia practicamente el pronóstico.
No del TEP en si pero la anticoagulación no está exenta de riesgos y lo que buscan los clínicos es el no tener que mantener a la gente anticoagulada en balde.
--- Releete la historia de los cateterismos con una mente un poco más abierta.
Lo del cateterismo creo que es un enfarfollamiento tuyo. Está claro que el alcantarillado aporta más salud que un TC.
Pero aquí no se discute eso. Si te llega un paciente en entorno hospitalario donde la prevención primaria ha fallado, hay que darle una atención adecuada.
Volviendo al tema del cardiólogo. Está claro que con la clínica puedes diagnosticar una angina típica. Tu y mi abuela, que ve el programa ese de salud de TVE1.
Pero en la medicina (hospitalaria) del siglo XXI ya no basta con diagnosticar eso. La medicina del siglo XXI ha de dar respuesta a las siguientes preguntas:
¿Tiene afectación de la función cardiaca?
¿Está afectada alguna otra parte del corazón?
¿Funciona bien el sistema valvular despues del infarto si lo hay?
¿Qué rama del sistema coronario está afectada?
¿Es tributario de coronariografía/TC-Cardio?
¿Es tributario de cateterismo?
...etc etc etc.
Para dar respuesta a todo ello, el cardiólogo indefectiblemente recurrirá a la ecografía (su herramienta principal) y al resto de si lo considera necesario.
Ya no sólo basta con diagnosticar, hay que ofrecer valor añadido.
--- Aplicando tu peculiar forma de tomar decisiones estarías radiando a 2 pacientes de cada 3 de una manera totalmente innecesaria (y a la otra también, puesto que finalmente se diagnosticó y se trató sin complicaciones y sin necesidad de TAC).
Ignoro el funcionamiento de tu hospital así que no tomes mis palabras al pie de la letra para este ejemplo concreto.
--- Es curioso, por una parte te quejas de que se piden demasiadas pruebas y luego defiendes una estrategia de "TAC para todos" (o casi).
Creo que no me he explicado bien. El ejemplo del TC no era para decir "venga, pidamos TC a todo el mundo" sino para resultar su sensibilidad y especificidad altas para apendicitis. Con el tiempo tendremos una prueba igual de efectiva sin radiación.
Es que si te digo la verdad, a mi el TC me parece una prueba de puta madre, sobretodo con el multidetector. Si no irradiase, daría miedo la capacidad que tiene.
Pero claro, irradia y hay que moderarse.
De todas formas a los que iba, al fondo de mi argumento: ¿sabes lo que hacen los psiquiatras en mi hospital cuando están de guardia? Jugar a la play y ver la tele.
Tenemos 3 ecografos disponibles y el 90% del tiempo de guardia están sin uso porque el residente de guardia no puede estar en 3 sitios a la vez.
Ese es el problema: el hospital prefiere tener a 300 clínicos de guardia y 1 radiólogo a tener 298 clínicos y 3 radiólogos.
De ser así, se podrían hacer ecos a punta pala en las guardias, con las máquinas que ya hay y dando un servicio estupendo.
¿Qué sucede? Pues que los clínicos lo dominan todo, empezando por gerencia y claro, no van a disminuir su real plantilla de médicos-de-verdad para meter 2 radiólogo, aunque cada vez se pidan más ecos, más TC's y más de todo.
Y también son los clínicos los que deciden en el ministerio que aunque haya especialidades clínicas con paro, esas ni tocarlas. Y de convocar más de RX, aunque haya déficit, ni de coña.
Todo por lo mismo: porque los clínicos sois reticentes a aceptar que cada vez se hace más imagen.
--- ¿Cuántas TAC con diagnóstico negativo de apendicitis teneis en vuestro hospital al mes?
Pues no demasiadas, la verdad. Ignoro el dato.
--- Suerte tienen los clínicos en tu hospital. En el mío no te hacen una eco por una colecistitis a las 4 de la mañana ni de coña (a no ser que lo pongas por escrito en la historia). Será que tenemos malos radiólogos.
Hombre a ver. Hay casos y casos. Normalmente si el estado de la paciente es bueno, se puede esperar 4 horas más a las 8 de la mañana para que se la haga el staff de ecografía. Total, los cirujanos tampoco la van a operar en ese momento y el tratamiento antibiotico/enfriamiento/loquesea tampoco se va a modificar.
Normalmente el clínico suele ser razonable y no hay problema. Por norma general una colecistitis estandar no se opera al momento, se deja enfriar y se opera electivamente así que tampoco entiendo la obsesión que tienen algunos clínicos con hacer la eco ipso facto cuando los cirujas tampoco la van a operar.
Si la pacinete se encuentra mal, no importa la hora que sea que se le hace la eco sin demoras.
--- Mi pregunta es: ¿Puede un clínico entrenado detectar una colecistitis enfisematosa con eco sin necesidad de radiólogo de guardia?.
La pregunta es: ¿qué necesidad hay de ello?
Con la eco ves muy bien la vesícula biliar (a diferencia de la apendicitis) y el aire en la pared es diagnostico de c. enfisematosa.
Además es una prueba rápida, barata y accesible.
La clínica te la puede sugerir pero no puedes mejorar la fiabilidad de verlo in situ (igual que tampoco vas a mejorar la fiabilidad de una pieza anatomopatologica).
Lo que hay que hacer, es o una de dos. O enseñas a los clinicos a usar la eco en urgencias o pones mas radiologos. Escoge lo que quieras. Pero la cuestión es la misma: hay que hacer más imagen.
Es que vamos, en el siglo XXI, te viene una abuelita diabetica con clinica de colecistitis y no me entra en la cabeza que sentido tiene ponerse a elucubrar ahí cuando le puedes poner la pera en el hipocondrio y verlo :-)
Lo mismo para un abdomen doloroso, por más bueno que seas palpando al final el palpar abdomenes y meter dedos por el culo tiene sus limitaciones. Estás viendo al paciente externamente. Ya no sólo hablo de las guardias, hablo del día a día y de los estudios programados. Las máquinas de TC no paran, con 4 maquinas en mi servicio, se superan las 100 exploraciones al día, provinientes de todo el hospital (digestivo, neuro, nefro, onco, hemato...)
Al final es lógico: la EF tiene sus limites, no se pueden superar, ya ha tocado techo, no da más de si. Para superar esa barrera, tienes que usar la tecnologia para "ver por dentro".
Y en ello estamos.
--- ¿Se hace un TC abdominal antes que pedir unas amilasas?. Ante dolor abdominal agudo con afectación clínica significativa (o antecedentes personales que sugieran patología grave o enmascaramiento) solicita hemograma, bioquímica con amilasa, bilirrubina, GPT, CPK y LDH. Siempre.
Bueno, esto tendrías que preguntarselo a los clínicos. El caso es que tenía un dolor sumamente focalizado en FII, no le dolía en epigastrio y no tenía demasiada afectación clínica.
No sé si siempre piden amilasas por sistema en todos los pacientes, pero en este caso la verdad es que no había ningún indicio clínico de la misma.
--- Lo que cuentas es un proceso de toma de decisiones erróneo (como bien dices, nadie había pedido unas amilasas antes).
Bueno, en este caso la única posibilidad de pedir amilasas es que en el hospital donde estés se pidan por sistema porque por clínica no había motivo alguno para pedirlas.
De hecho la clínica era típica de diverticulitis.
Los cirujanos no se creían que fuese una pancreatitis. La clínica es caprichosa muchas veces.
--- Un radiólogo y un cirujano... pero ¿es que a ese paciente no lo vio ningún médico? ;-).
Dr. Bonis te vamos a fichar para el area quirurgica de urgencias de este centro :-)
--- La sensibilidad de la eco en el diagnóstico de apendicitis es del 49%, especificidad de 88%.
Ten en cuenta una cosa. La ecografía es diagnósico por imagen. Y no puedes diagnosticar por imagen donde no hay imagen.
La eco no ve bien muchas zonas del abdomen donde podría estar una apendice escondido.
Tampoco ve bien si se interpone algo que te nubla la visión (aire en el colon).
Busca la S y E del TC para apendicitis.
En mi servicio no he oido nunca de una apendicitis blanca con TC previo con diagnostico de tal.
La lástima es la radiación pero esto se solucionará en el futuro.
--- Por supuesto la radiología no puede nunca hacerse al margen de la clínica. Por eso los radiólogos deben seguir siendo clínicos y ver pacientes (no como muchos, que no se si será tu caso).
Yo soy el malo de la película :-)
--- La radiología es y será una prueba complementaria (como su propia palabra indica... complementa pero nunca sustituirá a la clínica).
Eso de prueba complementaria lo habéis puesto los clínicos.
Será complementaria hasta que deje de serlo y pase a ser principal.
De hecho no nos engañemos, en entorno hospitalario ya se ven patologías que son de diagnóstico practicamente radiologico (a la más mínima sospecha ya van directas a RX).
Llegará el día en que tardarás menos en hacer una prueba radiológica que en explorar al paicente.
--- Por eso lo del diagnóstico en nanosegundos por un tubo de RM y las nanomáquinas a lo Star Trek siempre será una fantasía (la clínica prevalecerá).
¿Fantasía? Ya se habla de prototipos de laboratorio de RM que podrán escanear en segundos. En el futuro, cuando se conozca mejor las propiedades físicas de la materia, seguro que aparecen más pruebas.
Por otro lado, tu fijate la cascada diagnostica que se sigue en el paciente estandar de urgencias. Es un algoritmo y los ordenadores son particularmente buenos siguiendo algoritmos.
Un ordenador puede acceder a una base de datos con tus antecedentes. Ya tiene la anamnesis hecha. La exploración física la puede hacer un técnico (es algo sistemático) e introducirla en el ordenador. Si se hace correctamente el ordenador puede seguir un algoritmo diagnóstico similar al que sigue un residente de puertas en su mente (dejandose menos cosas en el tintero). Puede asimilar los resultados de una analítica completa de urgencias y con todo eso sugerir un diagnostico diferencial ordenado de más a menos probable. Y solicitar pruebas complementarias que el mismo haría.
Es factible.
--- No exactamente. La primera máquina de Turing de estados finitos fue descrita en 1936 y la primera arquitectura de von Neuman en los años 40 del siglo pasado. Otra cosa es el ordenador personal (años 70).
Bueno hombre, ya me has entendido. La informática moderna con capacidad computacional suficiente como para aplicarse a la medicina. Fijate que la informática avanza a pasos vertiginosos, se actualiza constantemente.
--- En cuanto a tecnología en ecos y RM estamos en los años 50 de los ordenadores (por poner un simil).
Totalmente de acuerdo, pero mejorarán.
---
No creo que hayas rebatido mi argumento.
No creo que hayas entendido lo que te he dicho. En fin...
--- No del TEP en si pero la anticoagulación no está exenta de riesgos
Joer tío, se nota que no haces clínica. Tú haces un TAC a un paciente para ver si tiene un TEP y resulta que el TEP es tan pequeño que un clínico ve el TAC y no ve ningún TEP (que un radiólogo sí vería). Pues el clínico dice: "no hay un TEP" y no le anticoagula. La cuestión es que si el TEP es lo suficientemente pequeño como para necesitar a un radiólogo para diagnosticarlo probablemente anticoagular o no al paciente de urgencia no aporte ventajas sobre el pronóstico, así que no se anticoagula.
Yo te propongo una cosa: los TAC para diagnóstico de TEP que los interprete un clínico en urgencias (entrenado). Si no ve nada que no anticoagule (por supuesto si no hay signos de TVP u otras cosas que cambien la probabilidad pre-test). Luego que un radiólogo revise ese TAC en la India y si ve un TEP mínimo se anticoagula al paciente. El peligro de un TEP mínimo no es ese TEP sino la alta probabilidad de recurrencia del episodio en los siguientes meses. Pero no es una urgencia vital.
--- Ya no sólo basta con diagnosticar, hay que ofrecer valor añadido.
Estás profundamente equivocado. Y sigues sin captar el mensaje.
El objetivo de la medicina es mejorar la salud de las personas. Punto.
Ni construir nanorobots, ni construir RMN ultrarápidas, ni controlar la HTA de toda la población con prevención primaria. El control de la HTA por ejemplo aporta muchísima menos salud que el consejo sobre dejar de fumar o la introducción de IECAs post-IAM, pero los médicos de familia le dedicamos mucho más tiempo a lo primero erróneamente.
Eso a veces significa no indagar más de lo necesario. El exceso de asistencia sanitaria es perjudicial para la salud. Grábatelo en la frente y repítelo cada día (se nos suele olvidar como médicos que somos).
Ya lo dijo un médico sabio: el mejor médico no es el que sabe cuando actuar, sino cuando es mejor para el paciente dejar de actuar.
Lo contrario (tu visión, según la expresas) es convertir al paciente en el combustible del sistema sanitario. Y el paciente es el objetivo, la razón de ser... pero nunca debe ser el combustible.
Yo no sé como será la medicina del siglo XXI, hay muchos intereses alrededor de ella. No obstante es una de las principales industrias en USA (por ejemplo).
Pero sí sé la medicina que quiero para mí como paciente en el siglo XXI.
Yo quiero una medicina humana, que respete mi capacidad de enfrentarme con la enfermedad y la muerte (cosas que son inevitables y seguirán siéndolo), que no me convierta en enfermo antes de tiempo, que no me cosifique. Que sepa hasta donde es humanitario llegar y hasta donde no, y que sea capaz de decírmelo a la cara cuando me ciege mi humano anhelo de inmortalidad.
No quiero ser combustible de un sistema sanitario dirigido por el Dr. Knock (aquel personaje de la obra de Jules Romains que decía 'no hay persona sana sino insuficientemente estudiada', obra que debería ser lectura obligada para cualquier residente y más para un residente de radiología... te aseguro que te será mucho más útil que muchos de los tochos que solemos leernos).
--- Y de convocar más de RX, aunque haya déficit, ni de coña.
Los que deciden en realidad las plazas que se convocan de Rx es la comisión nacional de la especialidad. No te engañes. A los radiólogos no les interesa que haya más resis de rayos. Un aumento en la oferta significa una caida de precios (en este caso sueldos).
No veas fantasmas donde no los hay.
--- O enseñas a los clinicos a usar la eco en urgencias o pones mas radiologos. Escoge lo que quieras. Pero la cuestión es la misma: hay que hacer más imagen.
Pero es que la discusión no es sobre si hay que hacer ecos cuando aportan informción clínicamente relevante. La cuestión es que dado el tipo de trabajo que hacen los radiólogos en las guardias no hace falta tenerlos ahí y se pueden deslocalizar.
Sería mucho más eficiente tener a los clínicos bien entrenados en las 4 cosas necesarias (eco en biliar, TAC de craneo, etc...) que tener a radiólogos de guardia.
Yo voto por formar a los clínicos. Pero es que nunca me gustó el síndrome del barquero.
--- Lo mismo para un abdomen doloroso
Hay muchos abdómenes dolorosos. Y no todos necesitan un TAC o una ECO. En algunos de ellos hacer un TAC o una ECO puede ser iatrogénico, y no solo por la radiación (sino por la cascada diagnóstica que desencadenan los falsos positivos). Lo difícil es elucidar cual se puede beneficiar y sobre todo CUAL NO SE VA A BENEFICIAR de una prueba de imagen. Y en medicina, lo que no beneficia al final daña.
--- No sé si siempre piden amilasas por sistema en todos los pacientes, pero en este caso la verdad es que no había ningún indicio clínico de la misma.
Dolor abdominal con signos de afectación general grave o con enfermedad de base importante (edad avanzada y otras) en entorno hospitalario... yo personalmente pido SIEMPRE amilasa, gpt, bilirrubina... y si es diabético o muy anciano tira rápida de orina (no siempre sedimento, que por cierto sé hacer e interpretar por mí mismo)
En entorno no hospitalario (y dependiendo de medios de transporte disponibles) pido traslado al hospital. Por supuesto no existen axiomas absolutos en clínica (ni tampoco en radiología, supongo).
No sé que harán los cirus en tu hospital.
---La clínica es caprichosa muchas veces.
Detrás de la mayoría de las "clínicas caprichosas o sorprendentes" suele haber un clínico que no ha calentado lo suficiente la "silla" con su culo. (en otras palabras, ha descuidado datos en la anamnesis). Pero la buena anamnesis es no solo una ciencia, sino un arte... y es realmente lo más complicado de la práctica médica.
--- Dr. Bonis te vamos a fichar para el area quirurgica de urgencias de este centro :-)
En muchos hospitales son médicos de familia los que cubren las puertas de las áreas quirúrgicas de los hospitales. Entre otros en el mío. Es una de las cosas que nos diferencia de los internistas (y que vemos niños, gine, trauma...).
Medicina de Familia = Polivalencia + Longitudinalidad + Accesibilidad.
--- Busca la S y E del TC para apendicitis.
Me interesa mucho más el VPP y VPN de las pruebas (las decisiones se toman en base a los valores predictivos, no a la S/E). Por otro lado, no existe la S y E universal para una prueba. Depende de la distribución y dispersión en el gradiente de la variable a estudio, que no es igual en distintos entornos.
--- Será complementaria hasta que deje de serlo y pase a ser principal.
El día que las "pruebas complementarias" se conviertan en "lo principal" en sustitución de la anamnesis y la relación sanador-enfermo (llámalo médico-paciente si quieres) los pacientes (que somos todos) habremos perdido. Y mucho.
--- ¿Fantasía? Ya se habla de prototipos de laboratorio de RM que podrán escanear en segundos.
No, fantasía no es que se haga una RM en nanosegundos, ni siquiera que se haga una RM en tu propia casa. La fantasía es pensar que se hará un diagnóstico sin anamnesis y sobre todo pensar que un diagnóstico por si solo (y sin la intervención de otro ser humano "sanador") mejorará la salud de las personas.
--- Un ordenador puede acceder a una base de datos con tus antecedentes... Si se hace correctamente el ordenador puede seguir un algoritmo diagnóstico...
En serio y de buen rollo... No sigas por ahí porque vas a hacer el ridículo. Igual que yo no te discuto los detalles técnicos sobre el eco-doppler o el TAC porque tu eres el experto, del tema de sistemas de soporte a la decisión no tienes mucha idea.
Si quieres le dedico un post al tema, pero resumiendo: lo que tú cuentas no funciona. Un ordenador no puede realizar un diagnóstico correcto, y cuando lo realiza no puede justificar como ha llegado hasta él (redes neuronales multicapa) y por tanto no se puede verificar la verosimilitud de su razonamiento excepto a posteriori y por tanto no es aplicable en la clínica.
La aproximación por algoritmos es inviable porque no es posible capturar todas las situaciones, porque los procesos de razonamiento clínico no son fácilmente formalizables y porque, aún en el caso de que se puediran cumplir esas dos premisas, el coste de modelización del conocimiento sería tan alto que se hace inviable en la práctica.
Si así fuera los médicos habríamos desaparecido hace 15 años (la capacidad computacional es lo suficientemente potente desde 1975 como para montar lo que tú comentas). Si te interesa el tema te recomiendo busques sobre el programa MYCIN desarrollado en los 70 por Shortliffe en Stanford. Un sistema que hacía su trabajo (selección de antibiótico en el tratamiento de meningitis y bacteriemias) mejor que los clínicos y que nunca llegó a utilizarse en la vida real.
--- La informática moderna con capacidad computacional suficiente como para aplicarse a la medicina.
De nuevo te equivocas. La informática se aplica a la medicina desde principos de los 60. Mírate la historia del MUMPS de Pappalardo (en el mismo hospital donde se edita el NEJM).
PD. Pido perdón por lo de ignorancia, no iba de mala fe.
PD2. Creo que debatir enriquece a la gente, si no te interesan mis opiniones me lo dices y no te molesto más.
PD3. No es necesario ser grosero.
PD4. En radiología ya estamos usando programas de diagnóstico informático con resultados bastante satisfactorios. Eso de que no funciona...
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2653156
The diagnostic sensitivity of the computer-assisted diagnoses, 85% (95% CI, 56% to 97%), was similar to that of the consult service physicians, 80% (95% CI, 55% to 94%), but better than that of the ward teams, 60% (95% CI, 33% to 81%; P = 0.03 using the binomial test).
Y eso en el 2007.
:)
Yo creo que te has precipitado mucho. La historia demuestra que han hecho mucho más el ridículo los que han dicho "no se podrá nunca" que los contrarios...
Recuerdo un caso anecdótico de principio de siglo cuando los "entendidos" en la matería decían que el ser humano no podría viajar a más de 20 km/h porque el cuerpo humano no soportaría esas velocidades. Además lo argumentaban y todo y defendían sus posturas con virulencia.
Tu defiendes el "no se podrá", yo "el se podrá".
No tengo miedo al futuro, la historia está de mi parte.
--- Y eso en el 2007.
En serio, en el tema de los sistemas de soporte a la decisión sé de lo que hablo. Y estás muy pero que muy equivocado. Pero la ignorancia es osada. El estudio que citas no es del 2007, sino de 1987. Es el QMR. No existía ni el pentium. Así que imagínate.
¿crees que si un sistema informático hubiese demostrado funcionar bien como sugieres no se habría extendido?.
¿Qué ha pasado entonces? ¿Por qué no se usan sistemas de soporte a la decisión como los que tu mente tan fascinada por la tecnología imagina?... ¡Si existen desde 1974!
Las razones son muchas, y de verdad que me resulta cansino explicártelas, porque sigues erre que erre, pero no te lees lo que te mando. Ni te has leido la historia de MYCIN, ni el MUMPS ni el artículo que escrribí por encargo de Enric Cobo (uno de los editores Medicina Clínica) hace 5 años donde lo explico muy bien.
Si leyeras al menos el abstract completo no cometerías errores de bulto. Fíjate que las conclusiones son: "Computer-aided diagnostic consultation, WHEN PROVIDED BY PHYSICIANS familiar with the limitations of the system and capable of overriding inappropriate suggestions, was both accurate and educationally helpful in MOST cases."
Es decir, el sistema es útil como método educativo y para sugerir diagnósticos no considerados inicialmente por EL CLINICO. Pero no puede sustituir al clínico en ningún caso.
Por otra parte en cuanto a los sistemas CADs precisamente estuve implicado en un proyecto europeo que se dedicaba a ese asunto.
Destinado al cribado de las mamografías, mediante tecnologías de computación distribuida (mammogrid) era capaz de clasificar las patológicas de las no patológicas con una eficacia similar a la de radiólogos experimentados.
El problema (si estudiaras un poco el tema lo sabrías) es que no existe gold-standard, es decir el kappa interobservador en la valoración de mamografía entre dos radiólogos es bastante pobre (kappa < 0.5), esto se sabe hace 15 años y pese al desarrollo del BI-RADS no se ha mejorado mucho la reproductibilidad... por eso el programa informático siempre se adecúa a alguno de los evaluadores.
Si hubieses leido la historia de MYCIN verías que Shortliffe tuvo el mismo problema a la hora de evaluar su sistema.
Algún pondré un post sobre la poca concordancia interobservador entre radiólogos. Pero tampoco quiero convertir mi blog en un blog de radiología, ni de análisis de la toma de decisiones.
--- No tengo miedo al futuro, la historia está de mi parte.
No se trata de miedo al futuro. Se trata de saber de lo que se habla. La historia (milenaria) ha demostrado que en lo que al cuidado de enfermos se refiere, la figura del congénere "sanador" es insustituible.
De nuevo volvemos al principio: el técnico puede ser sustituido (incluso por una máquina). El médico no. Así que preocúpate de no dejar de ser médico.
--- Pero la ignorancia es osada. El estudio que citas no es del 2007, sino de 1987. Es el QMR. No existía ni el pentium. Así que imagínate.
¿Lo que me da más la razón aún?
Que el estudio sea más antiguo todavía refuerza más mi argumento, puesto que fue realizado con tecnología más antigua (no existía el pentium) y con software menos evolucionado.
--- ¿crees que si un sistema informático hubiese demostrado funcionar bien como sugieres no se habría extendido?.
¿Crees que una tecnología que lleva 2 días reemplaza a algo tan milenario y tradicional como la medicina? ¿Crees que los médicos tienen interés en perfeccionar un sistema que les dejaría potencialmente en el paro?
Yo no digo que ahora mismo el sistema pueda reemplazar la toma de decisiones, digo que en el futuro lo hará, cuando se perfeccione.
Dices que mi ignorancia es osada, pero o tu capacidad de entender a los que opinan diferente de ti es muy limitada o tu capacidad de tergiversar lo que se dice es mayúscula.
--- ¿Qué ha pasado entonces? ¿Por qué no se usan sistemas de soporte a la decisión como los que tu mente tan fascinada por la tecnología imagina?... ¡Si existen desde 1974!
¿Y quién dice que no se usan? En mi centro se usa en radiología.
Que curioso que encuentre la oposición de todos los radiologos, ¿afectará algo esto a su aceptación cuando tienes a todo el mundo en su contra? ¿si? ¿no? ¿tu que crees?
¿Sabes cuanto se tardó en aceptar que la tierra giraba alrededor del sol cuando alguien lo dijo?
--- Ni te has leido la historia de MYCIN, ni el MUMPS ni el artículo que escrribí por encargo de Enric Cobo (uno de los editores Medicina Clínica) hace 5 años donde lo explico muy bien.
Me he leido lo del MUMPS y aunque me ha parecido interesante desde el punto de vista informático, lo he encontrado tan irrelevante para lo que estabamos debatiendo que me ha desanimado a seguir leyendo los otros.
La verdad es que sigo sin entender que relevancia tiene con lo que hablo.
--- Si leyeras al menos el abstract completo no cometerías errores de bulto.
Si leyeras bien lo que digo, no los cometerías tu, como el que estás cometiendo a continuación.
--- Es decir, el sistema es útil como método educativo y para sugerir diagnósticos no considerados inicialmente por EL CLINICO. Pero no puede sustituir al clínico en ningún caso.
Erre que erre. No puede ahora. El tema es si podrá en el futuro.
Veo que has omitido intencionadamente el término "reliable". Debe ser que duele a tu dogmatismo :-)
--- Destinado al cribado de las mamografías, mediante tecnologías de computación distribuida (mammogrid) era capaz de clasificar las patológicas de las no patológicas con una eficacia similar a la de radiólogos experimentados.
¿No te parece un buen comienzo?
--- por eso el programa informático siempre se adecúa a alguno de los evaluadores.
La imagen es una zona que se le atraganta particularmente a la informática moderna. Fijate en las webs que usan el teclear una frase "ofuscada" como método para evitar que un sistema automatizado lo lea.
Lo mismo sucede con una imagen radióloga, es una area que es particularmente dura para el analisis informatico actual.
Pero la toma de decisiones en la cascada diagnostica tiende a ser algo más reglado y jerarquizado (solo hay que ver como actuan los residentes en urgencias).
De hecho la mayoría usan algoritmos bastante simples (pido amilasas, si altas, sospecho pancreatitis).
En esa area los ordenadores son bastante fuertes y estoy convencido que en un futuro serán incluso más efectivos que un humano al evitar factores como el cansancia, el error humano, la subjetividad, las "corazonadas" y el acceso en tiempo real a la estadisticia de la zona.
--- Si hubieses leido la historia de MYCIN verías que Shortliffe tuvo el mismo problema a la hora de evaluar su sistema.
¿Y ese problema no se solucionará nunca? Es que en el fondo estás encubriendo una falacia con otra.
El quid de la cuestión es si se podrá y tu basas toda tu argumentación en hechos pasados en vez de mirar al futuro.
Es como si retrocedemos a los años 50 y empiezas a argumentar de que el hombre no podrá ir nunca a la luna porque todos los intentos pasados han fracasado estrepitosamente.
Esto no es una argumentación pobre, es una falacia, directamente.
--- No se trata de miedo al futuro. Se trata de saber de lo que se habla. La historia (milenaria) ha demostrado que en lo que al cuidado de enfermos se refiere, la figura del congénere "sanador" es insustituible.
Falacia. Eventos pasados no garantizan eventos futuros.
Lo que la historia demuestra inequivocamente es que la inmensa mayoría de los "no se puede" han acabado en el ridículo más intemporal posible.
Me remito al ejemplo anterior, en 1950, miles de años de historia avalaban que no se había ido a la luna. No que no se pudiera ir.
--- El médico no. Así que preocúpate de no dejar de ser médico.
El médico no puede ser sustituido.
Pero la cascada de toma de decisiones si, en el momento en que aparezca algo que evite el error humano, que es algo particularmente temido en la medicina.
Existirá la figura del "sanador" pero dentro de 1000 años será irreconocible tal como la conocemos ahora. Será algo más parecido a un psicologo, probablemente.
2 ejemplos:
http://bmc.ub.uni-potsdam.de/1471-5945-5-8/
http://www.famouschinese.com/viewmedline?id=9772589&cdate=11/06/1998
Obviamente, mejorarán con el tiempo.
--- Lo mismo sucede con una imagen radióloga, es una area que es particularmente dura para el analisis informatico actual.
Precisamente todo lo contrario. Las redes neuronales son especialmente buenas en el reconocimiento de imágenes. De hecho los OCR son de las primeras aplicaciones prácticas que aparecieron.
Confundes de nuevo el origen del problema con la interpretación radiológica. No es un problema de limitación técnica, ni de capacidad computacional. El problema es que no hay gold-standard con el que validar los sistemas.
--- Pero la toma de decisiones en la cascada diagnostica tiende a ser algo más reglado y jerarquizado (solo hay que ver como actuan los residentes en urgencias).
Nuevamente ignoras todos los estudios sobre razonamiento médico y toma de decisiones. La toma de decisiones basada en algoritmos se ha demostrado claramente insuficiente y produce muchísimos errores médicos.
Tienes toda la razón cuando dices que un R1 realiza sus aproximaciones diagnósticas en forma de algoritmos. Pero es que un R1 diagnostica muy mal. Los experimentos demuestran que conforme el clínico gana en experiencia abandona el modelo algorítmico de razonamiento y lo sustituye por otro, más basado en lógica difusa. Te recomiendo que leas algo sobre heurísticas.
Si sigues pensando que el clínico experimentado razona con algoritmos es que no eres un clínico experimentado.
--- El quid de la cuestión es si se podrá y tu basas toda tu argumentación en hechos pasados en vez de mirar al futuro.
Esta discusión empieza a entrar en un callejón sin salida.
Baso mis argumentaciones en el conocimiento acumulado durante décadas en el estudio de los sistemas de soporte a la decisión clínica, el razonamiento clínico y la inteligencia artificual. Tú simplemente haces un ejercicio de escritor de ciencia ficción, afirmando cosas que no puedes demostrar.
Por tanto estamos hablando desde marcos diferentes.
Yo hablo desde la experiencia, tú desde la elucubración.
La diferencia entre los dos marcos es que a mí me pagan por asesorar sobre sistemas de soporte a la decisión clínica a redes de hospitales nacionales y extranjeras, y alguna comunidad autónoma.
Lo que no entiendo es como siendo tus ideas tan revolucionarias no te ganas la vida con eso, como yo.
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http://bmc.ub.uni-potsdam.de/1471-5945-5-8/
"Furthermore, it is of paramount importance to clarify that computer analysis has been developed in order to assist and not to replace physicians in the diagnosis of PSLs."
Por mi parte dejo zanjada la discusión porque creo que ya no aporta demasiado.
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