Las cinco posiciones del pantalón

Un video del auténtico Patch Adams (un médico un tanto peculiar que se dedica a promover el humor como terapia, del que se hizo una película).

Pacientes rentistas

Eres más caradura que un Moai. Anónimo

Uno nunca deja de sorprenderse. El otro día una conocida (en ese limbo entre desconocido y amigo) me dijo: "Julio, te tengo que pedir un favor".

"Verás, es que necesito cogerme una baja de un mes y medio, porque voy a cambiar de trabajo, pero para el trabajo nuevo tengo que hacer un curso previo sin sueldo. Y tengo que empezar la semana que viene".

"He ido a mi médica de cabecera, y le he contado que tenía ansiedad, que no podía dormir, que tenía mucho estrés por el trabajo porque me estaban tratando fatal, porque me ha dejado mi novio... todo eso llorando y todo. ¡Pues no te crees que la tía en vez de darme la baja me receta Lexatin y me dice que denuncie a los sindicatos y deje el trabajo!"

"¿Qué puedo hacer para que me de la baja?"

...

¡A veces la realidad supera la ficción! Con caraduras como estos poblando las urgencias y los centros de salud, inventándose patologías de forma tan descarada... ¿nos sorprende que luego cuando alguien tenga algo serio nos resistamos a darle la baja?. Si ya es complejísimo el ejercicio de la medicina (adivinar qué le ocurre a un paciente basándote en lo que te cuenta, establecer un diagnóstico adecuado y poner un tratamiento cuando este está disponible) ¿qué pasa cuando ni siquiera puedes fiarte de lo que te cuentan, porque te están mintiendo?.

La medicina defensiva

Cada poco tiempo aparece en la prensa un caso de alguna muerte por algún supuesto "error" médico. En general en el titular se incluye la cantidad de la indemnización y alguna frase donde se "explica" lo que pasó, del tipo: "240.000 euros porque le dijeron que era una gastroenteritis y resultó ser un aborto".

En los comentarios de las noticias rápidamente salen esos que saben de futbol, de toros y de medicina. Esos que opinan de todo... Y cuentan aquello de que "los médicos son unos sinvergüenzas, tantos años de estudio para nada, pues a la carcel con ellos, mira que no darse cuenta de que era una apendicitis, mira que no pedirle una "redundancia magnética""... o el mítico de "pues a mi cuñado le dijeron lo mismo, que era una gastroenteritis, con LOS MISMOS SINTOMAS, y luego al final fue una apendicitis que casi se muere. MENOS MAL que fue a un médico privado carísimo que se lo vio sobre la marcha". En general se nos pinta como gente malvada, que comete errores a posta "por no querer trabajar". Como si nos gustara equivocarnos y que la gente se muriera, y como si la medicina fuera algo tan sencillo como "pues los sintomas eran los mismos y fue...."

El colmo sin embargo es la demanda que hicieron a un residente de familia en EEUU en el año 2003... le demandaron por ¡hacer las cosas demasiado bien e informar al paciente de los riesgos y beneficios de hacerse una prueba!. El residente aplicaba los últimos descubrimientos científicos, pero como la mayoría de los médicos todavía no lo hacían le denunciaron!!!. He traducido aquí la carta que este joven residente publicó en el JAMA en el año 2004, porque relamente vale la pena leerlo.

A los pacientes que lean este blog... recapaciten sobre la medicina defensiva que están obligando a practicar a los médicos, porque al final los que salen perdiendo son ustedes.

Vencedores y vencidos.

Daniel Merenstein, MD
Baltimore, Md

JAMA. 2004;291:15-16.

Hay muchos perdedores en esta historia: el hombre con un cancer de próstata incurable, yo, mi familia, los programas de formación en medicina de familia, las guías clínicas, el modelo de toma de decisiones compartidas, y todo aquel que cree en la medicina basada en pruebas (EBM). También hay algunos ganadores: el abogado del hombre con cáncer de próstata, de alguna forma su familia, y todo aquel que quiera continuar practicando medicina desfasada o no crea en la educación médica continuada.

Era el 19 de julio de 1999 cuando como residente de tercer año atendí a un paciente con un nivel educativo alto de 53 años. En junio de 2002 mi unidad docente y yo mismo habíamos sido demandados. En junio de 2003, el juicio.

En aquel día de julio de 1999 atendí a un varón de 53 años que venía a un chequeo. Le comenté, y escribí en su historia, la importancia del cribado de cáncer de colon, cinturón de seguridad, cuidado dental, ejercicio, dieta saludable, y uso de protector solar. También le presenté los riesgos y beneficios del cribado de cancer de próstata y documenté el diálogo. No volví a ver a ese paciente nunca más, y después de que acabara la residencia él fue a otra consulta. Su nuevo médico le pidio un antígeno específico prostático (PSA) sin comentarle los riesgos y beneficios de esa prueba como cribado. Desafortunadamente para el paciente sus niveles de PSA fueron muy altos y fue posteriormente diagnosticado de un cáncer de próstata avanzado incurable. El paciente perdio en muchos aspectos. Para empezar, tuvo un horrible cancer (Gleason 8), un cancer que es muy difícil de curar en cualquier fase de evolución y más difícil aún de detectar en fases iniciales de su evolución. La literatura científica no dice que la deteción precoz hubiera cambiado el desenlace, aunque la sociedad y muchos médicos lo creen, haciendo vivir al paciente con la falsa creencia de que si se hubiera hecho algo distinto, podría haber sobrevivido más tiempo. Claramente este paciente fue el que más perdió en esta historia.

Cuando el juicio empezó el 23 de junio de 2003, estaba nervioso pero confiado. Me dí cuenta de que el paciente iba a decir que nosotros nunca habíamos hablado sobre el cribado del cáncer de próstata, pero como yo siempre lo hago y siempre lo dejo por escrito no creí que fuera un argumento jurídico demasiado sólido. Lo que no me esperaba era que su abogado fuera a argumentar que había poco riesgo a la hora de hacer un PSA y que hacer el test era el estandar de cuidados. Aunque tenemos la recomendación de todos los grupos reconocidos nacionalmente apoyando mi forma de actuar y la literatura es clara al decir que el cribado de cáncer de próstata es controvertido, el abogado argumentó lo contrario.

En el mundo de la medicina está aceptado que el cribado del cáncer de próstata es una propuesta arriesgada en la que hay un mayor potencial de daños que de beneficios. Prácticamente todas las guías clínicas nacionales, incluidas las de la Academia de Médicos de Familia, la Asociación Americana de Urología y la Sociedad Americana del Cancer, recomiendan lo que los medicos deben hacer de manera casi idéntica cuando se trata del cribado de cáncer de próstata. Esto es: comentar con el paciente los riesgos y beneficios, ofrecer un consentimiento informado y llegar a una decisión compartida. La medicina de familia ha comenzado a dar importancia al modelo de decisión compartida debido a la incertidumbre en la literatura científica sobre prácticas como la terapia hormonal, la mamografía de cribado y muchos otros procedimientos médicos. El modelo de decisión compartida y las guías de práctica clínica nacionales son perdedoras en esta historia.

Conforme avanzaba el juicio presentamos expertos nacionales que comentaron la controversia sobre el cribado de cáncer de próstata y explicaron algunos de los peligros potenciales del PSA. Discutimos cosas como los fálsos positivos, cáncer indolente versus agresivo, sensibilidad y especificidad. Nuestros expertos explicaron que dedibo al cuestionable riesgo/beneficio del cribado con PSA una decisión compartida por el médico y el paciente era lo recomendado por todas las asociaciones sanitarias nacionales. La ciencia estaba claramente a nuestro favor.

Como médico de familia se me ha enseñado a mantenerme actualizado y a ofrecer a mis pacientes la mejor medicina posible. He comentado con pacientes y con compañeros médicos que simplemente pidiendo más pruebas porque las tenemos disponibles no es siempre la mejor medicina. Hemos comentado los falsos positivos y sus implicaciones. Los médicos que se mantienen actualizados y permanecen informados son los perdedores en esta historia. Durante el año previo al juicio mis pacientes se convirtieron en posibles demandas judiciales para mí así que no comenté con ellos más sobre los riesgos y beneficios del cribado del cáncer de próstata. Solicité más analíticas y radiografías y simplemente derivé más. Mis pacientes y yo fuimos los perdedores.

Lo más importante del argumento de la acusación fue que yo no había practicado la atención médica que era estandar en el estado de Virginia. Cuatro médicos testificaron que cuando veían a pacientes varones de más de 50 años ellos no comentaban con el paciente sobre el cribado de cáncer de próstata: símplemente pedían el test. Este era un argumento muy convincente puesta que más del 50% de los médicos hacen esto. Se podría haber argumentado que nosotros practicabamos la medicina por encima de los estándares, pero no hay precendente legal para tal argumento.

Como bien se ha documentado, los médicos tardan bastante tiempo en cambiar los protocolos que aplican a sus pacientes. Así, sabemos que muchos médicos en activo todavía no están usando procedimientos comprobados ni han implementado guías de práctica clínica bien conocidas. La definición legal de estardar de cuidados protege a estos médicos y les anima a cambiar lentamente, si es que cambian. Se suele decir que las demandas por mala práctica son un mecanismo para hacer que los médicos sean responsables de lo que hacen y mejorar la calidad de los cuidadoes. Este caso ilustra lo contrario: penando la traslación de las evidencias en la práctica, impidiendo mejoras en los cuidados y defendiendo prácticas que perjudican a los pacientes. En nuestro sistema legal los médicos que tardan en cambiar son los ganadores.

Durante la argumentación final el abogado de la acusación puso a la medicina basada en pruebas en tela de juicio. Pronunció la EBM como una palabrota y llamó a mi unidad docente y a mí "creyentes de la medicina basada en la evidencia" y a nuestros expertos como los fundadores de la EBM. Definió la EBM como un método de ahorro de costes y dijo que creía que unas pocas vidas salvadas no tenían precio. Pidió a los miembros del jurado que hicieran un veredicto en el que se enseñara a las unidades docentes a no hacer creer a más residentes en la EBM.

Antes de este caso creía que seguir la literatura actualizada y la medicina basada en pruebas esta bien aceptado en medicina y en todo el pais. Ni mis abogados ni el jurado cuestionaron jamás si el abogado de la acusación podía argumentar en contra de la EBM o las guías clínicas nacionales; el argumento era claramente admisible. A Sackett y otros se les ha atribuido clásicamente el relanzamiento de la medicina basada en la evidencia, que es en general definida como "el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores evidencias disponibles a la hora de tomar decisiones clínicas sobre el cuidado de pacientes". La medicina basada en la evidencia había perdido.

El 30 de junio, 7 días después de que comenzara el juicio, fue declarado inocente. Mi unidad docente tuvo que pagar 1 millón de dólares.

El abogado de la acusación fue convincente. El jurado vino a decir en realidad a la unidad docente que no creían en la medicina basada en la evidencia. También mandaban un mensaje que decía que no creían en las guías de práctica clínica y que no creían en el modelo de toma de decisiones compartidas. El abogado de la acusación ganó.

Como yo lo veo la única forma de practicar la medicina es mantenerse actualizado con la mejor evidencia disponible y ofrecerla a mis pacientes. Como yo lo veo la única forma de atender pacientes es usando el modelo de decisión compartida. Como yo lo veo la única forma de entrar en una consulta es viendo al paciente como una persona completa, no como una posible demanda. Como yo lo veo, no estoy seguro de que vaya a practir la medicina de nuevo.

Mi primera reclamación

En mi última guardia tuve que "sufrir" mi primera reclamación por parte de un paciente. Por suerte no me han demandado a los juzgados todavía (aunque las estadísticas dicen que un médico sufrirá 4 demandas judiciales de media a lo largo de su vida).

Resumiendo, se trataba de un chico de 29 años con una epilepsia conocida de larga evolución, manejada por el servicio de neurología del hospital pero de muy difícil control. El paciente estaba tomando dos pastillas para la epilepsia. El análisis que le hicimos demostraba que los niveles de esos fármacos en sangre eran los adecuados.
Sin embargo el chico tenía estrés por cierto asunto personal y llevaba algunos días durmiendo mal, por lo que estaba teniendo múltiples crisis epilépticas de corta duración (unos segundos) pero que no le dejaban dormir.

Venía a urgencias diciendo que le pusieramos una "carga" de fenitoina. La fenitoina es un medicamente para la epilepsia (distinto a los otros dos que ya tomaba), que había tomado en otras ocasiones pero que le habían tenido que cambiar porque no le hacía efecto. Una "carga" de fenitoina significa meter un gramo (un montón) de fenitoína en sangre, con la idea de luego dar una dosis pequeña de mantenimiento por vía oral.

Ante un paciente epiléptico conocido con crisis mal controladas hay que ajustar el tratamiento. Esto significaba en este caso retirar alguno de los dos medicamentos que tomaba para ponerle otro. Los neurólogos ya le habían visto y no conseguían controlarlo.

Al paciente lo veían una R1, ayudada por el residente mayor (R5). De modo que el residente jefe de la guardia (R5) decidió que no valía la pena ponerle fenitoina a las 2 de la mañana, si no sabíamos qué fármacos le querría poner el neurólogo, porque meterle fenitoína + los dos que ya tomaba aumentaba mucho los riesgos de efectos secundarios. El plan era dejar al paciente en vigilancia durante la noche, si tenía una crisis importante (las que tenía era muy pequeñas y no peligrosas) meter valium i.v. para "cortarla" y esperar a que por la mañana le vieran los neurólogos y le ajustaran el tratamiento.

Así se lo explicó el R5, aunque el paciente no estaba muy convencido y exigía que le pusieramos la fenitoina. Durante el turno de noche (de 3 a 6 de la mañana) me tocó quedarme de "máximo responsable despierto de la urgencia". El paciente epiléptico seguía quejándose, decía que no le hacíamos caso, que quería que hubiera alguien todo el rato a su lado por si le daba otro ataque... le expliqué de nuevo por qué no le poníamos la fenitoína y que no podíamos tener a una enfermera toda la noche mirándole porque había más enfermos graves que atender. Le dije que si se iba a sentir más tranquilo podía dejar que pasara algún familiar para estar con él toda la noche en urgencias (cosa que está prohibida y que solo se permite en casos excepcionales). Parece que esa solucíon le convenció. Pero cuando fui a buscar a su familia a la sala de espera, ya se habían ido a dormir a casa (imaginen la importancia que le daban a las crisis epilépticas sus propios familiares).

Total que el chico se cabreó y dijo que se quería ir. Yo le dije que no se lo aconsejaba, que podía darle un ataque por la calle y que lo mejor era hacer lo que habíamos decidido entre todos los médicos de la guardia. Pero que si se quería ir, y puesto que estaba en su sano juicio que era responsabilidad suya. Así que firmó el alta voluntaria y me pidio el nombre para ponerme una reclamación (mala suerte la mía... eso me pasa por pararme a darle explicaciones, claro).

Le dije a un celador que mirara a ver a donde iba el chaval porque lo mismo le daba un "ataque" en la puerta del hospital. Me dijo que el paciente se había quedado sentado en la sala de espera (vamos, que en realidad no quería irse, lo que quería era joder un poco).

Revisando después su historial me entero de que esperó por la mañana, y volvio a pedir que le atendieran. Alguien accedió a ponerle fenitoína que le sentó fatal y se puso hipotenso y con ganas de vomitar. Le quitaron la fenitoína y probaron a pasársela más despacio. Le ofrecieron ingresarle en neurología para estudiar mejor su caso y ver como le podían controlar con algún fármaco distinto. Se negó a ingresar porque tenía hora con un abogado al día siguiente por un "asunto importante".

Historias para no dormir... y todo por querer hacer bien las cosas. Conclusión: la gente que tendría que reclamar no reclama, pero luego la mayoría que reclaman lo hacen sin razón alguna y encima lo hacen con el que tienen más a mano.

Multiculturalidad y campañas de salud pública

Al tratar con pacientes de distintas nacionalidades y culturas uno aprende que la forma de vivir la enfermedad, comunicarse con el médico, describir síntomas y otras cosas cambia brutalmente según el lugar de origen.

El otro día comentaba un video musical del rapero "Chojín" que promocionaba el uso del preservativo, dirigido a jóvenes de barrios populares en España.

Hoy les traigo otro video con el mismo propósito pero con un Flavour Punjabi... ideal para pacientes banglas (dícese de los habitantes de Bangladesh). Mismo mensaje, pero cultura completamente diferente.

¡Que lo disfruten!

El gilipollas de la semana

¡Triste época la nuestra! Es más fácil desintegrar un átomo que un prejuicio.Albert Einstein.

El primer premio al "gilipollas de la semana" recae sobre James Watson, co-descubridor de la estructura del ADN y premio Nobel de medicina.

Hace honor a tal galardón por afirmar que los negros son menos inteligentes que los blancos y que existen pruebas científicas que lo demuestran.

Entre las evidencias científicas que aporta para decir que los negros no son igual de inteligentes que los blancos las hay de tanto peso como que "pero la gente que tiene que tratar con empleados negros sabe que eso no es así".

Parece que al señor Watson lo de la genética se le ha subido a la cabeza, y pensará que con el ADN de un individuo se puede saber cuanta es su inteligencia, si será una estrella del deporte o si será premio nobel.

Me sorprende que un científico serio ignore los condicionantes ambientales, económicos y culturales que afectan a lo que una persona es o puede ser.

Como médico de familia, conocedor y defensor del modelo bio-psico-SOCIAL me resulta curioso ver como algunos siguen creyendo que el ser humano puede ser reducido a una seecuencia más o menos larga de pares de bases de ADN.

El señor Watson, y otros racistas como él, opinan que las razones de que Africa sea pobre está en que los negros tienen una tara genética. Vamos, que son tontos y por eso son pobres.

Cuando en general ocurre al revés, los que son pobres, a causa de la escasa escolarización, los déficits nutricionales durante la gestación y la infancia, la carga social que significa el SIDA... hacen que sus sociedades no puedan avanzar como las nuestras (y de paso que sus habitantes hagan peor los tests de inteligencia).

Unas palabras sobre los tests de inteligencia... ¿qué miden realmente?... capacidad verbal, razonamiento abstracto, cálculo numérico...

Es decir, el tipo de cosas que se enseñan en nuestro sistema educativo, y que parecen importantes en nuestra sociedad. Habría que ver a Watson o a cualquier "blanco" inteligente (o a nosotros mismos) pasando un test de inteligencia diseñado por los Masais de la sabana africana.

Probablemente seríamos tachados de retrasados mentales por no saber ordeñar una vaca o por nuestra nula capacidad de orientación en medio de la sabana sin contar con GPS.

Por otra parte asociar "desarrollo económico" con inteligencia de origen genético es bastante absurdo. Hace 2000 años los habitantes de Inglaterra estaban económicamente y culturalmente mucho más atrasados que los habitantes del norte de áfrica. En 2000 años se ha dado la vuelta a la tortilla. ¿se justifica esto por cambios genéticos que han hecho a los blanquitos más inteligentes?... los cambios genéticos no ocurren tan rápido. ¿Los españoles nos hemos vuelto más listos en 100 años?... porque hace 100 años eramos uno de los paises más pobres de europa. ¿Los argentinos se han vuelto genéticamente tontos en ese mismo periodo?.

Creo que queda demostrado que poco tiene que ver la "inteligencia" (si es que acaso existe algo así y es medible) con el desarrollo económico. El señor Watson, que cree pertenecer a la "raza genéticamente más lista de la tierra" no habría conseguido el premio nobel de haber nacido en Rumanía (donde también son blancos) o incluso si su familia hubiese vivido en la extrema pobreza de algún barrio obrero de Chicago, sin posibilidad para dedicarse a estudiar en la universidad en vez de trabajar en una fábrica desde los 14 años.

Mejora tu diagnóstico

He aprendido a añadir podcasts al blog así que voy a recopilar aquí también algunos de los más interesantes (a mi parecer).

El primero, es una clase sobre "el proceso diagnóstico" para médicos residentes cortesía de la Universidad de Tenesse (USA). Tienen un podcast que vale la pena conocer.

Para los que quieran practicar inglés médico también es una buena opción.

Aplatanaos

Cuando un tipo criado en Canarias como yo vive en Madrid se acostumbra a que le llamen "aplatanao". El ritmo de vida es distinto.

Manolo Vieira, el genial humorista de la Isleta (barrio popular de Las Palmas) lo describe muy bien en este fragmento de una de sus actuaciones.



Vieira es bastante famoso por las Islas y si buscas bien, algunos de sus chistes se usan hasta para doblar series famosas por la tele.

Y el pelo le huele como a podrido

Una madre lleva a su hija de unos 13 años a la consulta del dermatólogo. Motivo: "es que tiene la piel seca, y cada vez está peor".

La niña parece una chica alegre y bastante razonable, tras explorarla no encontramos nada relevante (la piel un poco seca y algunos granitos... nada reseñable).

Se le receta una crema hidratante "de marca" (para dejar a la madre tranquila). El historial de la niña es sospechosamente abultado para una niña sana de 13 años. Mientras la residente de dermatología se entretiene en explicar a la madre los distintos tipos de cremas hidratantes y que su hija no tiene nada importante mi curiosidad de médico de familia se pone en acción.

Miro todas esas carpetitas de distintos servicios del hospital... varias consultas en dermatología (diagnostico de "dermatitis atópica leve", vamos que no sabían que decirle), consulta en cirugía por "bultos en las mamas" que fueron derivados a endocrinología donde tras un estudio hormonal se diagnostica de "inicio de la pubertad normal", incluso una carpeta de psiquiatría por "timidez".

Toda esa vorágine de actividad médica comenzaba hacía unos 2-3 años. Absorto en la lectura de aquel historial tan curioso para una niña aparentemente sana vuelvo a engancharme a la conversación entre la madre y la resi de derma...

"Es que la niña cada vez está peor de la piel, es que está FATAL. Ah, no podría darnos un champú o algo, es que el pelo lo tiene muy graso y es que lo tiene FATAL, le huele como a podrido."

¡una madre diciendole a su hija de 13 años que el pelo le olía a podrido! (con un pelo absolutamente normal).

Fue entonces cuando abrí la boca e hice una pregunta de la cual ya sabía la respuesta: "¿y tú tienes hermanos?"...

"No, es hija única."

No quise seguir preguntando (pues aquello no era una consulta de primaria), pero mi instinto biopsicosocial me decía que probablemente había un divorcio hacía unos tres años (o quizá la muerte de alguien cercano a la madre, o una pérdida de trabajo).

¡Un Munchausen por poderes incipiente de libro!

Recortes de prensa

El periodismo consiste esencialmente en decir ‘lord Jones ha muerto’ a gente que no sabía que lord Jones estaba vivo. Gilbert Keith Chesterton

Andamos los médicos un poco revueltos. Y parece que el problema del déficit de profesionales empieza a ser un asunto de "interés general". Cada vez salen más noticias en la prensa, y eso quiere decir que a los poderes fácticos (que manejan la prensa oficial) les interesa que el asunto se trate en las tertulias. ¿Proximidad de las elecciones?... es posible.

Pero también es cierto que en otros paises (como en USA) el tema también es candente (y no digamos nada en Ruanda, donde como la gente no se conecta a internet es dificil saber lo que piensan).

Rescato una carta de un médico y dos editoriales muy recientes para la reflexión:

Las heridas del médico "El Periódico de Cataluña" 17/10/07

JOAN BARRIL

Contra la muerte, el hombre inventó a los dioses y se garantizó una nueva vida. Cuando los dioses nos fueron insuficientes, el hombre engendró al médico. Y así fue como a la esperanza eterna se añadió la esperanza inmediata de la curación. En todas las civilizaciones la figura del médico, del brujo, del chamán, ha sido respetada. Pero con el Estado del bienestar todo cambió. El médico se convirtió, a ojos del paciente, en una emanación del poder y en un beneficiario de nuestros impuestos. Por su parte, el colectivo médico tampoco aportó gran cosa a una suavización de su imagen. La tecnificación de la medicina acabó con el médico que miraba a los ojos, y poco a poco fue sustituido por el médico que solo sabe mirar máquinas y cifras.

Así estamos ahora. Entre unos y otros han intentado hacernos creer que la medicina es una ciencia exacta y que la muerte no es consecuencia de la biología, sino de la negligencia. Y cuando la medicina falla, la bronca se la lleva el médico. En todos los periódicos se ven pequeños anuncios de abogados que invitan a reclamar a los ciudadanos por si han sido objeto de una mala praxis médica. Asociaciones de defensa del paciente se ceban en los profesionales de la medicina. Y estos, a su vez, se ven obligados a curarse en salud y suscribir onerosas pólizas de responsabilidad civil. La llamada medicina defensiva se ha instalado en ciertas especialidades de riesgo. Pero el riesgo real es otro: ayer, este mismo diario publicaba que 16.000 médicos de toda España han sido agredidos físicamente por sus pacientes o por los familiares de estos. Solo los maestros, otro puntal del Estado del bienestar, viven ese mismo peligro.

Así son las cosas. Y los errores médicos pueden llegar a ser fatales. Pero ninguna actividad humana es- tá libre del error. Y, sin embargo, el asedio a la profesión médica no se percibe en otros colectivos. El mundo de la judicatura, por ejemplo, puede actuar con frivolidad y desidia, pero nadie se atreverá --y que así sea-- a ir por las audiencias zurrando a jueces. La Administración pública comete errores que acaban siendo una pesadilla para los administrados. El poder de verdad es intocable. Pero el servidor de la salud es frágil. Y, si se le vence, da dinero.


Importar menos, retener más Hoy - Tribuna Extremeña 17/10/07


DÍAS atrás, el doctor Dámaso Villa, gerente del Servicio Extremeño de Salud, se refería a la falta de médicos como excusa para justificar la carencia de ciertas prestaciones a los ciudadanos y apuntaba que una solución sería que la facultad admitiera más alumnos de Medicina. Me quedé pensando que el ciudadano que no tiene relación con los temas médicos habrá pensado que ésa es la verdadera solución: Si no hay habrá que hacerlos...

Dr. Villa, si usted quiere llenar una botella que tiene el culo roto será imposible que lo logre. Podrá arrimarla al grifo abierto a tope, pero si está desfondada no lo logrará por más que lo intente. Así ocurre con los médicos o con otras profesiones, podrá aumentar el número de ingresos en la facultad o importarlos de países que están en peores condiciones socioeconómicas que nosotros, que por eso vienen, pero si después no los cuida se le irán, que es lo que está ocurriendo. Y, por favor, no me diga que en otras comunidades, ocurre lo mismo y que en Cataluña hay el 12% de médicos extranjeros. ¿No se da cuenta de que es un corrimiento de oportunidades, que los profesionales, como el resto de la sociedad, se van desplazando hacia donde más les conviene, sobre todo los jóvenes con inquietudes y que no están todavía atados por una familia, ni arraigados a una tierra que los proteja? Los nuestros buscan mejores oportunidades en el exterior o en otra comunidad que los trate mejor, y los extranjeros provenientes de países en desarrollo vienen donde tienen cabida, buscando mejores oportunidades tanto económicas como profesionales que no tienen en sus países de origen.

La solución, Dr. Villa, no pasa solamente por abrir el grifo sino por tapar las grietas. En pocas palabras, el SES no cuida a sus profesionales, no los mima, no les protege. Es más, parece que se deleita empujándolos a abandonar la comunidad.

Como ejemplo de mis palabras valga la pregunta: «¿Dónde están los polacos»? Sí, ¿dónde están esas decenas de especialistas polacos que con gran coste económico para el contribuyente extremeño (se les pagó alojamiento, profesor de idiomas, algunos estuvieron durante meses cobrando el sueldo sin producir al lado de alguno de nosotros hasta que tuvieran las mínimas condiciones para poder ejercer su especialidad, etc.) trajeron los directivos de nuestra sanidad desde Polonia? Si usted no lo sabe yo se lo digo: en la costa alicantina. ¿Y por qué? Por algo tan sencillo como es que allí les ofrecen mejores oportunidades, tanto económicas como profesionales, que las que el SES brinda.

¿No le parece una pésima gestión que después de invertir tanto dinero de la sociedad extremeña, una vez que chapurrearon algo de español se fueran a otras comunidades donde las oportunidades son mayores?

¿Por qué no cuidar al médico español, excelente en su formación, que por ser formado en un país de una de las economías más prósperas del planeta tiene una formación acorde a lo que se invierte en las facultades, que aunque algunos digan que es poco estamos lejos de ser del tercer mundo, de donde provienen casi todos los galenos extranjeros?

No se les ocurra, como tengo entendido que tiempo atrás se quiso hacer, un pacto entre las distintas comunidades de 'no agresión', es decir llegar a un acuerdo entre ellas, de que ninguna comunidad aceptara los profesionales de la otra. No sería solamente un método estaliniano, sino una estupidez de consecuencias funestas para nuestra comunidad.

Otra parte de sus manifestaciones versó sobre la imposibilidad de que los médicos de primaria libraran al día siguiente de una guardia por falta de profesionales que los cubran. ¿Sabrán los pacientes en qué condiciones lo puede atender un profesional después de 24 horas de trabajo? ¿Pondría usted su vida en las manos de un piloto que no haya dormido en las últimas 24 horas?

¿Cómo pretende que no se vayan los profesionales que están o que se queden por mucho tiempo los profesionales extranjeros cuando son sometidos a horarios extenuantes que vulneran toda norma legal de trabajo, afectan al núcleo familiar del médico e influyen en la calidad del servicio prestado?

Hacer un profesional de medicina, aparte del coste económico que representa a la sociedad, supone como mínimo 10 años en su formación, por lo cual, con cada profesional que abandona la comunidad ésta tarda 10 años en formar otro, y no hablemos de profesionales experimentados con muchos años de profesión.

Por lo tanto, su política de mantener profesionales en la comunidad es ruinosa en todos los aspectos. Sería conveniente que importara menos y busque las formas de retener más. La sociedad y los profesionales de la medicina se lo agradeceríamos.

FRANCISCO PIÑOL SALA es médico anestesiólogo en el Hospital de Mérida

A Portugal con tu médico El País 09/10/2007

FERNANDO DELGADO

Ante el maltrato que en Madrid sufren los médicos, Pablo Rivas, especialista en medicina interna, que renuncia ahora a su plaza y, harto ya, se marcha a Portugal a prestar sus servicios, nos hizo en una carta al director de este periódico la siguiente pregunta, quizá con un poco de retintín, tal vez acusatoria: "¿Qué has hecho tú, político, periodista o ciudadano de a pie para cuidar a tu médico?". Lo que las administraciones han hecho por el médico lo tiene claro el doctor Rivas: someterlo a contratos basura eventuales, incluso de días, que se suceden durante años; sueldos indignos para las responsabilidades que se les exigen, jornadas de 24-32 horas, consultas con tres minutos por paciente... No es poca cosa. Ni siquiera es preciso recordar las vejaciones, y hasta las ignominias, que han sufrido algunos médicos por parte de las autoridades de la región. Y esto es lo que parece haber hecho el Gobierno de Madrid, acaso como otros, aunque tal vez de un modo especial. No en vano está el de Madrid entre los últimos gobiernos de la cola, de acuerdo con recientes informes muy bien argumentados, a la hora de ofrecer sus servicios sanitarios.

Pero el doctor Rivas no sólo lamentaba la deriva de los políticos o su incompetencia, sino también el comportamiento de sus compatriotas enfermos, de ese paciente impaciente que en sus largas horas de espera maldice al médico, lo agravia verbal o físicamente y ni siquiera entiende que un doctor tenga necesidad de dejar de trabajar para disponerse a comer. Así que, aunque no por esa carta, pero sí bajo los efectos de su lectura, acudí a la sala de espera del servicio de urgencias de un hospital público madrileño y pude comprobar los hervores de ánimo que produce la impaciencia del paciente, después de horas de espera para ser atendido, y la impotencia de celosos médicos, enfermeras, celadores y auxiliares del centro para intentar resolver con responsabilidad su trabajo y tratar de atender la demanda de los enfermos, a pesar de las carencias notorias de personal y de medios. Y se entiende, claro, que al ciudadano enfermo le pueda más su propio dolor, entre suspiros y quejas, que la comprensión hacia el personal sanitario que con tanto empeño como imposibilidad trata de atenderle pronto. Pero no fue el caso esta vez del menos dolorido de la sala, un joven charlatán de brazo escayolado, adornado con graffitis, que a voz en grito proclamó la solución del problema: "Esto se acabará el día en que privaticen este hospital, que es lo que mola", bramaba. "Te haces tu seguro privado y sin problemas", garantizaba, altanero.

Su actuación confirmaba la sospecha, razonablemente extendida, de que alguien se empeña en desacreditar los servicios públicos de salud para que en medio del desconcierto los pobres aspiren a ser objeto de negocio privado con sus vidas sin que les importe el timo. Líbreme Dios, sin embargo, de entender que el muchacho vocero sea un portavoz de los que se empeñan en eso y no por el contrario una fácil víctima por ignorancia de los torcidos intereses de nuestros gobernantes en el camino que va del interés general al particular, con sus cruces mercantilistas y sus estaciones de sospechosos beneficios para lo privado. Es evidente que las carencias en la sanidad pública consigue a veces convencer a los más necesitados que mejor les iría haciendo prosperar el negocio de la sanidad privada que reclamando sus derechos a la sanidad. Ahora bien, para conocer la verdad de lo que sucede, sin simplificaciones, le hubiera convenido al joven privatizador haber leído la carta del médico que se va. El doctor Rivas acababa su despedida diciéndonos: "Yo estoy aprendiendo portugués; les recomiendo que, ante la llegada de médicos extranjeros, ustedes vayan aprendiendo polaco". Y, digo yo, ¿por qué no portugués como él? ¿Por qué, tratando de hacer algo por nuestro médico, como nos requería Rivas, y por nuestra salud, por supuesto, no nos vamos todos a Lisboa con nuestros médicos, creamos una crisis de patriotismo, que es la única enfermedad que preocupa a nuestros gobernantes en esta hora de enardecido amor patriótico, y esperamos a que nos reclamen?

Curioso destino

A veces uno empieza a pensar algo y de pronto termina pensando o acordándose de otra cosa totalmente diferente.

Desde niño me llamaba mucho la atención ese fenómeno, y como tirando del hilo hacia atrás veías como habías ido haciendo relaciones inverosímiles y de pensar en un zapato terminar pensando en el esperma de las ballenas.

Internet funciona de una forma parecida (como un megacerebro de páginas asociadas). Y hoy me ha pasado algo curioso.

Buscándo el significado de la palabra árabe Habibi llegué a la página de una cantante Israelita: Ofra Haza.

Lo curioso del asunto es que la primera cinta de música que me compré (cuando cumplí 11 años allá por el verano de 1988) era de esa tal Ofra Haza. He podido recuperar mi canción favorita (que recordaba perfectamente y que no había vuelto a escuchar desde entonces).

Lo más curioso del caso es que mirando en la wikipedia me entero de que esta mujer murió en el año 2000 (a los 41 años de edad)... al parecer a causa de un SIDA. Su marido (que se rumoreaba fue quien le contagió de VIH) se suicidó 3 años después.

Un final trágico, como muchos otros. Pero no ha dejado de sorprenderme.

Así que aquí les dejo el video musical original (que a los 11 años me parecía muy moderno pero ahora algunos efectos de voz suenan realmente casposos, y no digamos el look de la cantante), y una versión de 1978 (cuando la mujer tenía 19 añitos) que no conocía pero que creo que es mucho mejor que la versión posterior.

Versión de 1988:



Versión de 1978 (la mejor, sin duda):



Y más curiosidades, la letra es al parecer un poema de la tradición hebrea del siglo XVII y dice así:

Im nin'alu daltei n'divim
Daltei marom lo nin'alu
El Chai, mareimawm al kawruvim
Kulawm b'rucho ya'alu
El Chai

Ki hem elai kis'o kawruvim
Yodu sh'mei weihal'lu
Chayet shehem rotzeh washawvim
Miyom b'ri'aw nichlawlu
El Chai

Uv'shesh kanufayim s'vivim
Awfim b'eit yitjaljelu

Im nin'alu daltei n'divim
Daltei marom lo nin'alu
El Chai, mareimawm al kawruvim
Kulawm b'rucho ya'alu
El Chai

Jaljal wa'ofen ru'ashim
Medim sh'mei u'm'gadeshim
Miziv k'veido loveshim
Uv'shesh kanufayim s'vivim
Awfim b'eit yitjaljelu
Ya'anu b'gel shirim areivim
Yachad b'etet nidjalu
Jaljal wa'ofen ru'ashim
Medim sh'mei u'm'gadeshim
Miziv k'veido loveshim
El Chai

Que traducido al "cristiano" significa:

Si las puertas de los ricos se cierran,
las puertas del cielo nunca se cerrarán.
El Creador reina supremo, y es más grande
que los ángeles.
Todo, con su espíritu crecerá.

Por su cercanía su aliento vital
fluye dentro de ellos.
Y glorifican su nombre
desde el momento de la creación
sus creaciones crecen
cautivadoras y cada vez más bellas.

La rueda en su círculo truena
aclamando su santo nombre.
Vestida en la gloria de su luz
los seis querubines alados le rodean,
girando en su honor
y con sus alas cantan dulcemente
juntos al unísono.

Si con 11 años hubiese tenido internet habría sabido lo que decía aquella canción... ¡pero he tenido que esperar 20 años para saberlo!

La escasez de médicos - El tendón de aquiles de la reforma sanitaria.

A estas sugerencias yo añadiría esta otra: coger a cada experto, cada consultor-gestor, cada político y cada reformista sanitario y obligarle a pasar un mes en las consultas de médicos ocupados, andar con sus mocasines, observar los pacientes a los que tratan, experimentar de primera mano sus marrones, juzgar si las tecnologías de la información facilitan o dificultan su trabajo y ver por qué cada vez menos jóvenes americanos ambiciosos eligen ser médicos.Reece MD

Suelo hablar mucho en este blog sobre el tema de la falta de médicos (especialmente médicos de atención primaria). Un blog que he descubierto hace poco trata el tema de manera difícilmente mejorable (eso sí, con el punto de vista del problema en los EEUU). Con permiso del autor lo traduzco al español y lo pongo aquí, porque vale la pena.

Traducido con permiso del autor al español del original escrito por el Dr Reece "The Physician Shortage - The Achilles Heel of Health Reform" de su blog Medinnovationblog.


En 1988 escribí "Y quién cuidará a los enfermos? La transformación corporativa de la medicina en Minnesota (Media Medicus, Minneapolis). Por aquel entonces, había estado presente durante 15 años en un centro de creación de organizaciones sanitarias.

Mi tesis era sencilla. La medicina gestionada al final alienaría a los médicos y haría la medicina algo tan impersonal y poco atractivo que cada vez menos médicos entrarían en la profesión y pocos quedarían para cuidar a los enfermos. Es una tesis que vale la pena revisar a la vista de la creciente escasez de médicos.

Médicos frustrados y médicos ocupados

Durante 100 años, empezando con la llamada del presidente Teddy Roosevelt en 1912 para una reforma universal del sistema sanitario, una serie de políticos, poetas, historiadores y críticos han intentado explicar qué anda mal en el sistema sanitario americano. Sin éxito alguno. Los médicos americanos se han negado obstinadamente a sentarse el tiempo suficiente para ser analizados. Estaban demasiado ocupados.

Es probable que estén aún más ocupados. El Dr. Richard Coopoer, en una sección del Health Affairs en febrero de 2001, estimó que los EEUU tendrían un déficit de 50.000 médicos en 2010 y de 200.000 en 2020.

Phillip Miller, un gerente de una empresa de contratación de médicos de Merritt, Hawkins & Associates, resume la gravedad de la escasez de médicos en el título de su reciente libro: "Por favor, el último médico de América que apague la luz" (Physician Support Resources, Inc, 2005). En una entrevista conmigo, Miller señaló: "La gente tiene que entender la gravedad de la escasez. Créannos, basándonos en la búsqueda de 3000 médicos que hicimos el último año, hay una tremenda escasez, y está aumentando."

Los comentarios de Miller están relacionados con la reforma sanitaria. Después de todo, como de bueno es la cobertura universal si no hay médicos que den esos cuidados?. Si se alcanza la cobertura universal, la falta de médicos se intensificará. Esto ya ocurre en Massachusetts, el estado más alejado de la cobertura universal.

Un artículo del 25 de Julio del Wall Street Journal ("La escasez de médicos daña la cobertura universal") nos cuenta la historia de Tamar Lewis, al que dos docenas de centros de atención primaria le dijeron que no aceptaban más pacientes. En Massachusetts el 49% de los internistas no están aceptando nuevos pacientes. Los hospitales universitarios de Boston dan trabajo a 270 médicos de atención primaria, y el 95% de los médicos de estos hospitales no admiten nuevos pacientes.

Las razones por la que es difícil encontrar médicos se agrupan en tres:

1) Un descenso mantenido de los estudiantes de medicina que deciden hacer atención primaria (el porcentaje cayó del 55% en 1998 al 20% en 2005).

2) "demasiado poco dinero para demasiado trabajo" (los ingresos medios de un médico de atención primaria fueron de 162.000 dólares en 2005, lo cual no es suficiente para mantener un buen estilo de vida y una familia en una gran ciudad y devolver las deudas por los estudios universitarios que pueden ser mayores de 200.000 dólares).

3) un aumento en la demanda con más ancianos con múltiples enfermedades crónicas y baby boomers envejeciendo y buscando una juventud eterna y mantener una vida activa y yendo menos al médico.

El factor desmoralizador del médico

Además de estos factores, los reformistas olvidan el factor desmoralizador del médico. El Colegio de Médicos encuestó a 1205 médicos en 2006. Encontraron que cerca del 60% había pensado en abandonar la medicina. Las cinco principales quejas de los médicos clínicos fueron:

1. Bajos sueldos

2. Pérdida de autonomía

3. Burocracia

4. Sobrecarga de pacientes

5. Pérdida de respecto


Cambio brutal en el género y los planes de los médicos jóvenes

Hay otro factor también. Un cambio brutal en la carrera y los planes de vida de los médicos jóvenes. El otro día comí con el Dr. Robert Gifford, que trabaja en el comité de adminisiones de la Facultad de Medicina de Yale. Comentaba que entre otras cosas más de la mitad de los nuevos estudiantes eran mujeres, ninguno de los nuevos estudiantes mostraban interés por la atención primaria y la mayoría estaban interesados en carreras que ofrecieran buenos sueldos con pocas horas de trabajo, como dermatología, anestesia y radiología.

La escasez de médicos se hará mucho peor, especialmente la de médicos en las trincheras de la medicina. De acuerdo con Merritt, Hawkins y la Guía para la contratación de médicos, las búsquedas de médicos de atención primaria en 2005/2006 aumentaron dramáticamente especialmente para internistas (46%), médicos de familia (55%) pero también para otras especialidades relacionadas con el trato con el paciente en hospitales: Cirujanos generales (42%), hospitalistas (81%) y médicos de urgencias (94%).

Cuestiones fundamentales sobre las actitudes de los médicos

Otro problema con la reforma sanitaria es que la gente que buscar saber lo que anda mal y como corregirlo están tan preocupados con sus soluciones de gestión y políticas que nunca se han parado a preguntarse estas cuestiones fundamentales:

- Qué piensan los médicos realmente sobre lo que hace falta hacer?
- Cómo van a reaccionar?
- Y quienes, después de que los consultores de gestión, políticos y críticos hayan hecho su trabajo, van a cuidar de los enfermos?

Las actitudes de los médicos son importantes si queremos una reforma del sistema sanitario que funcione. Las decisiones de los médicos producen después de todo, en una forma u otra, el 80% de los costes sanitarios. No importa que reglas se establezcan, los médicos pueden elegir apoyarlas, tratar con diplomacia, e incluso destruir cualquier reforma del sistema dependiendo de su este sistema les trata con respecto como profesionales o como meros técnicos ejecutando decisiones tomadas desde arriba.

Sermo.Com

Qué piensan los médicos realmente? Para definir las tendencias entre los médicos una compañía denominada Sermo.com en Cambridge, Massachusetts, ha puesto en marcha una web, financiada en parte por compañías de Wall Street dedicadas a analizar las tendencias entre los médicos y en parte por un contrato con la American Medical Association. Solo pueden visitar la web los médicos colegiados, y Sermo les anima a escribir "posts" y comentar los posts de otros. Se trata de un foro no moderado. Las respuesta a los posts son instantaneas, y te dan una idea clara sobre lo que los médicos americanos están pensando.

Diez conclusiones

Los resultados son variados pero estas son las 10 conclusiones a las que he llegado.

1. Los médicos están intelectualmente cansados, políticamente hastiados y llenos de miedo sobre su futuro. Tiene poco respeto por la burocracia de las organizaciones sanitarias gestionadas, y ven pocas ventajas a esas organizaciones y al gobierno excepto más burocracia en forma de protocolos clínicos, restricciones basadas en medicina basada en la evidencia y reglas de pago-por-resultados.

2. Los médicos prefieren ser lacónicos y breves antes que dar discursos cuando discuten sobre las condiciones de trabajo o las medidas de reforma. Están hartos de que consultores y gerentes les den lecciones sobre como practicar la medicina.

3. Los médicos se sienten más seguros contando historias sobre diagnósticos difíciles, casos extraños y causas médicas desconocidas. Los reformistas olvidan constantemente que los doctores entraron en la medicina por los retos intelectuales del proceso de diagnóstico diferencial.

4. A los médicos no les gusta que otros les den lecciones sobre como llevar a cabo sus actuaciones clínicas o sus negocios. Si hay algo que revuelva a los médicos es ser juzgados por "expertos" que nunca han puesto un pie en una consulta o tan siquiera pasado tiempo siguiendo a un médico durante su trabajo en consulta o en el hospital.

5. Los médicos generalmente expresan escepticismo sobre una reforma radical del sistema sanitario, tanto hacia la izquierda como la derecha. Cuando se les habla de las glorias de la saluda para todos de otros paises o la promesa de las soluciones de un sistema totalmente orientado al mercado los médicos suelen burlarse. Con los pacientes inundando sus consultas, no esperan ninguna solución mágica.

6. Los médicos consideran las tecnologías de la información - desde los algoritmos de minería de datos a las historias clínicas electrónicas - como algo sobrevalorado. Un médico de urgencias de California me dijo una vez que cuando veía a un paciente, generalmente tenía que entrar en seis programas informáticos distintos, introducir su nombre de usuario y contraseña y esperar a que se cargaran - cada entrada y salida requería muchos minutos de su precioso tiempo.

7. Los médicos no confían en sistemas integrados de gran tamaño que les reducen a funcionarios seguidores de protocolos. Durante treinta años, Kaiser, Mayo, Cleveland Clinics y otros grandes grupos de multiespecialidades han estado diciendo que la sanidad consiste en trabajo en equipo, economías de escala e infraestructura, aunque el 60% de los médicos trabajan en organizaciones de 5 o menos médicos.

8. Los médicos cuestionan el valor de las clínicas y sistemas de gestión de patologías en las que no participan médicos. La realidad y éxito en el mercado podrían alterar su resistencia, pero no cuente con ello.

9. Los médicos se mantienen peleones e incluso hostiles hacia la atención sanitaria gestionada, considerándola frecuentemente como no bienvenida, intrusiva, mal informada y obsesionada con el coste y no con la calidad. Esto no parece que vaya a cambiar teniendo en cuenta que la mayoría de los médicos, como la mayoría de los americanos, son anti-autoridad.

10. Los médicos, aunque heterogeneos, son una hermandad, tienen una cultura común de apoyarse y comprenderse los unos a los otros.

Mientras ordenaba y vendía algunos de mis libros me he encontrado con la introducción de un libro sobre "El carácter americano" (George Braziller, Inc, publisher, 1983), escrito por William E. Bundell, Wall Street Journal, 1983.

El libro consiste en una serie de historias del Wall Street Journal describiendo a americanos energéticos, a veces tocados por la suerte y siemprer individualistas. Desde mi punto de vista explica por qué el sistema sanitario americano es lo que es y qué es lo que será.

"La construcción del futuro es la vida y el negocio de America. Pero es una tarea cada vez más fragmentada, especializada y urbanizada; nos estamos convirtiendo en una nación de individuos aislados cada vez más dependientes los unos de los otros y al mismo tiempo cada vez más ignorantes de como estamos conectados."

"La característica de America que resiste a cualquier intento de definicion, y sobrevive a los análisis de la nación es la constante tendendia a los cambios auto-inducidos en nuestra sociedad. Re-hacemos nuestra sociedad cada pocos años, tirando lo que no esté funcionando e intentando algo nuevo."

"Pero por debajo de la confusión algunas cosas nunca cambian. Somos, como siempre fuimos, la gente más individualista. Insistimos en ser tratados como individuos y no como impersonales números sin rostro."

Cobertura sin acceso no significa nada

El gobernador Deval Patrick de Massachusetts dijo: "La cobertura sanitaria sin acceso no significa nada." La escasez va a empeorar más aún cuando los 78 millones de babyboomers entren en Medicare en 2011.

Sugerencia de soluciones para mejorar la escasez de médicos incluyen:

- Hacer más facultades de medicina
- Cambiar los criterios de admisión de las facultades de medicina, centrándose en aquellos que quieren hacer carrera en la atención primaria
- Enviar a los estudiantes de medicina como ayudantes de los médicos ocupados.
- Pagar más a los médicos de atención primaria
- Reducir las discrepancias de sueldos entre los médicos de atención primaria y los especialistas poniendo a los médicos en grupos salariales donde los pagos puedan ser controlados.
- Contratar más enfermeras y auxiliares
- Reclutar más médicos internacionales y hacerles más fácil entrar en el pais
- Disminuir la demanda de los paciente -- trasladando más coste a los pacientes, haciéndoles conscientes de lo que cuestan los servicios sanitarios y dejando que se gasten más de su propio dinero de modo que se conviertan en consumidores sanitarios más prudentes

A estas sugerencias yo añadiría esta otra: coger a cada experto, cada consultor-gestor, cada político y cada reformista sanitario y obligarle a pasar un mes en las consultas de médicos ocupados, andar con sus mocasines, observar los pacientes a los que tratan, experimentar de primera mano sus marrones, juzgar si las tecnologías de la información facilitan o dificultan su trabajo y ver por qué cada vez menos jóvenes americanos ambiciosos eligen ser médicos.

Privatización sanitaria y los limones de Akerlof

Se escucha por todas partes. La privatización de los servicios sanitarios está de moda. Incluso muchos piensan que es la solución a una "sanidad que va mal".

¿Pero es la privatización la solución?.

Veamos el caso de los EEUU. Allí la sanidad está completamente privatizada. Tú eres libre de pagar directamente a los médicos solo cuando los necesites, o contratar un seguro (privado) que cubra esto o aquello.

Bueno, en realidad no está completamente privatizada porque el Estado a través de programas como MediCare o MediAid da cobertura sanitaria básica a algunos millones de norteamericanos.

Aún así en EEUU se estima que hay unos 40 millones de personas sin derecho a servicios sanitarios.

Lo cierto es que EEUU es el pais que más gasta por habitante en sanidad (hasta un 15% del PIB). Pero los indicadores de salud de la población le colocan muy por debajo (esperanza de vida, mortalidad infantil). España gasta la mitad que EEUU en sanidad y su población tiene muchísima mejor salud (lo mismo para Suecia, Canada o Reino Unido).

¿Por qué falla el sistema de privatización americano?... por el asunto de los limones.

El premio nobel de economía de 2001, Akerlof, describió en 1970 el dilema de los limones (o por qué la asimetría de información destruye el mercado).

El ejemplo es sencillo, y esta basado en el mercado de los coches de segunda mano.

Imaginen un vendedor de coches de segunda mano. En su tienda tiene dos tipos de coches: los "melocotones" (coches buenos) y los "limones" (coches que están realmente jodidos). Imaginemos que hay un 50% de limones.

Desgraciadamente nadie quiere comprar "limones", pero el vendedor tiene que "colocarlos". El cliente no tiene forma de saber si un coche es un limón o un melocotón, así que sabe que tiene el 50% de probabilidades de que le toque un limón.

Supongamos que el vendedor sabe que un "melocotón" lo puede vender a 5000€, y que un limón no lo quiere nadie.

Si pone los coches a la venta por 5000€ nadie los comprará (porque con un 50% de pillar un limón pagar 5000€ parece demasiado). Así que el vendedor se ve forzado a bajar el precio a 2500€.

Por 2500€ la gente si que está dispuesta a arriesgarse a que le toque un "limón". Pero claro, vendiendo a ese precio no compensa meter "melocotones". Así que lo que termina haciendo es vender solo limones a 2500€ (y los melocotones se los queda él o los vende a sus amigos).

Según demostró Akerlof en un mercado de esas características (donde hay asimetría de información) lo que ocurre a la larga es que se acaban vendiendo los productos de peor calidad (los limones) y los clientes cada vez están dispuestos a pagar menos por ellos. Al final el mercado desaparece.

Veamos ahora qué pasa con los seguros de salud.

Supongamos que yo sé que tengo una enfermedad muy chunga (o que voy a heredar una enfermedad muy chunga). Eso implica unos gastos sanitarios brutales, que probablemente nunca podré pagar. Así que decido hacerme un seguro sanitario "a todo riesgo".

Supongamos que otro amigo mío tiene una salud de hierro y en su familia todos son sanísimos. No se hará un seguro a todo riesgo porque sus gastos sanitarios serán bastante escasos.

¿Qué le pasa a la aseguradora?... que se llena de solicitantes con enfermedades chungas muy costosos. Así que al final se ve obligada a subir la factura del seguro para cubrir los gastos. Llegará un momento en que tenga que subir tanto la factura que nadie pueda contratar ese seguro.

Imaginemos que es al revés. Imaginemos que es la aseguradora la que mediante ciertos cálculos puede predecir nuestra salud en el futuro (y los gastos sanitarios que vamos a producir). Lo que hará la aseguradora es ofrecer los seguros a las personas sanas (porque sabe que gastarán menos de lo que pagan al seguro), excluyendo (o subiendo la prima) a las personas enfermas (que gastarán más de lo que pagan).

En el fondo, el negocio de los seguros se basa en la falta de información: no sabemos si esta persona va a tener enfermedades en el futuro o no. Así que cobramos a todos más o menos lo mismo, y lo que gastan de más unos se compensa con lo que gastan de menos otros (quitando el porcentaje que se lleva la aseguradora en beneficios).

Pero cada avance médico significa que sabemos un poco más sobre las enfermedades futuras (análisis genómico, modelos predictivos, epidemiología...). En los próximos años seremos capaces de predecir mejor nuestro gasto sanitario futuro (excluyendo accidentes de tráfico y similares). Da igual si esa información la tenemos los pacientes o lo tienen las aseguradoras, en el momento en el que uno de los dos sabe más que el otro, hay asimetría de información y el mercado se destruye.

Como explica Stephen Cecchetti vicepresidente ejecutivo de la Reserva Federal de Nueva York en su blog, y Tim Harford, del Banco Mundial, en su libro "El economista camuflado" el único sistema sanitario viable en el futuro será aquel de cobertura universal, donde se "obligue" a los individuos a pagar una prima en base a sus ingresos e independientemente de su salud presente o futura (un sistema muy parecido al Español, si exceptuamos a los funcionarios que tienen el extraño privilegio de poder elegir aseguramiento público o privado).

Pacientes o clientes, ciudadanos o clientes.

"En lo que a tratarnos como clientes se refiere, yo particularmente espero mucho más de mi médico, gracias. Soy su paciente, no un simple cliente." Mintzberg


El otro día atendí en urgencias a un asesor de banca financiera americano. El tipo era bastante demandante (incluso se indignó porque al pedir un vaso de agua se la dimos del grifo y no teníamos agua embotellada).

En un momento de la conversación me dijo que él era mi cliente. Yo le corregí: usted no es mi cliente es mi paciente. Él respondió que no, que eso estaba cambiando y que en USA (decía iu es ei, no estados unidos aunque hablaba un perfecto castellano) ya no había pacientes sino clientes. Y que "a mí el comunismo me parece una idea muy bonita, pero no funciona, y al final este sistema solo está bien para los pobres" (identificando al sistema nacional de salud como equivalente al Stalinismo por lo que parece).

El iu-es-ei venía porque se le había inflamado un poco la nalga tras una inyección intramuscular días atrás. En el box de al lado tenía a un inmigrante marroquí ilegal con una lumbalgia que no le dejaba ni moverse y que le había arrastrado hasta el hospital. Eran las 4 de la mañana.

Así que le respondí al iu-es-ei: "Esto no tiene nada que ver con el comunismo. Le voy a explicar la diferencia entre un paciente y un cliente: yo a un paciente lo trato aunque no pueda pagarme, y lo trato en toda circunstancia porque es mi deber. A un cliente si no tiene dinero no le atiendo y tampoco atiendo a los clientes que aunque me puedan pagar bien no me interese atender. Así que si me perdona voy a
seguir atendiendo a mis pacientes." Y ahí le dejé con su glúteo un buen rato. Luego mandé al R1 para que le diera el informe de alta: "no presenta patología urgente en el momento actual".

Esto me llevo a reflexionar sobre el peligro potencial del "client-oriented healh-care". Soy partidario de aplicar una filosofía "empresarial" a la hora de plantearnos como dar mejor servicio a nuestros pacientes. Pero he llegado a la conclusión de que nunca debemos de dejar de atender "pacientes" (aunque los consideremos 'clientes' cuando se trate de ver como darles un mejor servicio).

Un libro que me leí hace poco de Mintzberg titulado "Directivos, No MBAs" habla entre otras cosas sobre el peligro de meter a MBAs (es decir economistas puros y duros) a dirigir empresas en sectores que no conocen, y especialmente en servicios públicos.

Me quedo con una frase fantástica que resume un poco la idea:

"En lo que a tratarnos como clientes se refiere, yo particularmente espero mucho más de mi gobierno, gracias. Soy un ciudadano, no un simple cliente."

Que yo libremente adapto tal que así:

"En lo que a tratarnos como clientes se refiere, yo particularmente espero mucho más de mi médico, gracias. Soy su paciente, no un simple cliente."

Dr Zoidberg

A los chicos de la hora chanante (que ahora hacen un programa en la 2 llamado Muchachada Nui) le salen imitadores por todas partes.

Estos de antena paranoica son especialmente buenos:

Cuiden a su médico

Un compañero, Pablo Rivas, que emigrará proximamente a Portugal publica una carta en El Pais que merece ser leida.

La reproduzco aquí:

Soy médico especialista, trabajo en el sistema público español y voy a renunciar a mi plaza para irme a Portugal. Ante las noticias de la escasez de médicos en el sistema sanitario español, me gustaría hacer unas reflexiones. Además de la falta de previsión en la formación de médicos, hay otras causas que pueden explicar el fenómeno. El médico es un profesional maltratado tanto por las administraciones como por los medios de comunicación o por los pacientes. Comenzando por contratos basura eventuales, incluso de días, que se suceden durante años, sueldos indignos para nuestras responsabilidades e irrisorios comparados con los países de nuestro entorno, denuncias indiscriminadas, jornadas de 24-32 horas con reproches de la gente por ir a comer, consultas con tres minutos por paciente, agresiones verbales y físicas. Antes de echar la culpa a los demás, ¿qué has hecho tú, político, periodista, o ciudadano de a pie para cuidar a tu médico? Yo estoy aprendiendo portugués; les recomiendo que, ante la llegada de médicos extranjeros, ustedes vayan aprendiendo polaco.