Nuevos papeles para las viejas profesiones

La principal tarea -y responsabilidad- de nuestra generación es re-imaginar nuestras empresas e instituciones, públicas y privadas. Tom Peters

Aquí les dejo el artículo-charla que presento en el próximo seminario de innovación en atención primaria organizado por la Fundación Ciencias de la Salud el próximo 7 de Septiembre. Pueden acceder a otros artículos completos y al foro en esta página. ¡Se admiten sugerencias y opiniones!

Cuando estaba en el instituto solíamos conquistar a las chicas enviando pequeñas notas de papel que el profesor solía interceptar para escarnio del aspirante a Casanova. Hoy mis primos adolescentes envían a esas mismas chicas emoticonos y canciones románticas por SMS.

Mis abuelos vivieron durante toda su vida (y murieron) en la misma capital de provincias, incluso en la misma casa. Dos de sus cuatro hijos (y solo dos de sus nietos) viven en esa ciudad hoy en día. Yo me crié en una ciudad a 3500 kms de donde nací, sin primos ni abuelos y solo tuve un hermano. Desde que terminé la carrera hace 6 años he vivido en tres ciudades distintas y seis barrios diferentes. Mi padre vive actualmente en la Baja California y mi hermano en Barcelona.

En mi escuela había un niño de Guinea Ecuatorial al que apodábamos “el negro”. Incluso de adulto sigue manteniendo ese mote que hoy por hoy carece de mucho sentido en escuelas donde un alto porcentaje de niños son de origen subsahariano.

Mi madre, que está “menopaúsica perdida” según le dicen las revistas y sus amigas de la misma edad anda preocupada ultimamente por su colesterol. Preocupación comprensible si tenemos en cuenta que su padre tuvo un primer evento coronario con 45 años y una “hipercolesterolemia familiar” que por aquel entonces se trataba a base de “evitar totalmente el aceite de oliva y el pescado azul”. Su principal problema es que no sabe a donde acudir. Como el 95% de los funcionarios MUFACE eligió provisión privada y por tanto no tiene médico de familia. Algunos amigos le aconsejan que vaya al cardiólogo, otros que al internista, y su ginecólogo privado se ha ofrecido a controlarle el colesterol con estatinas. Aconsejada por su hijo, un declarado proselitista de su especialidad, buscó un médico de familia pero no lo encontró ninguno en su barrio que cubriera su aseguradora. Es ahora cuando recuerda a “Don Julián”, el médico de la Iguala que pasaba por su casa cuando de niña tenía anginas, diagnosticó por teléfono el primer infarto de mi abuelo (a Don Julián fue al primero que llamaron) y que incluso pasó a visitarla al hospital después de que yo naciera.

Mis abuelos nunca viajaron al extranjero. Bueno, una vez ya mayores fueron a Portugal a comprar toallas. Yo con tan solo 14 años ya pasé 2 meses viviendo en Inglaterra donde hice buenos amigos de distintos paises. Por desgracia es difícil mantener una amistad a base de cartas que cada vez se hacen más cortas y espaciadas en el tiempo. Muchos de los amigos que he ido haciendo en los últimos 10 años viven en distintos paises europeos o de sudamerica. Mantener el contacto con ellos se hace mucho más sencillo. Prácticamente les saludo a diario a través del “Messenger”. Por supuesto aprovechan cualquier ocasión para hacerme consultas médicas informales que trato de responder mientras intercambiamos fotos de nuestros últimos viajes.

Cuando de niño me ponía enfermo mi madre tenías tres fuentes de información a las que consultar antes de ir al médico: 1) el conocimiento que sobre mi estado le daba el hecho de pasar todo el día conmigo, puesto que era ama de casa, 2) el conocimiento de mi abuela que había criado a 5 hijos y 3) una concisa aunque útil enciclopedia médica familiar que compró en el Círculo de Lectores.

Una madre moderna de hoy en día, trabajadora como su pareja, dispone antes de acudir a urgencias pediátricas de un hospital de tercer nivel de la escasa información que le ofrece la “niñera” que en muchas ocasiones ni siquiera habla bien castellano y que por teléfono le dice: “niño tiene vómito, ¿yo qué hacer?”. También puede acudir a internet donde una búsqueda en Google por síntomas le ofrecerá miles de páginas de información sobre las enfermedades más extrañas y graves que jamás podría haber imaginado.

Como muestran estos pocos ejemplos vivimos en una epoca de enormes cambios sociales y tecnológicos. Y eso significa ineludiblemente nuevas necesidades. Sin embargo seguimos empeñados en responder a las necesidades de los usuarios-ciudadanos-pacientes con estructuras y servicios diseñados hace 30 años.

Se suele conocer a la declaración de Alma Ata como una verdadera revolución. En aquel entonces y como respuesta a un sistema sanitario hiperespecializado e hiperfragmentado se definieron los principios de la Atenció Primaria. Longitudinalidad, transversalidad, integralidad... fueron conceptos revolucionarios en su momento. Área de Salud, Centro de Salud, función de filtro... formas de organización que funcionaron. Pero es posible que ya no sean capaces de dar respuesta a los nuevos cambios sociales.

Para añadir mayor complejidad a la situación actual la generación X está entrando en el mercado laboral. Una generación que ya no contempla como valor el trabajar durante toda su vida en un mismo puesto o sacrificar sus proyectos personales por su carrera profesional. Si a esto añadimos la creciente feminización de la profesión tenemos a un grupo de médicos que buscarán la mayor flexibilidad posible y mayores retos intelectuales a la hora de practicar la medicina.(2)

En este artículo trataré de mostrar algunos ejemplos de necesidades no bien resueltas y aportar posibles soluciones. Estas soluciones no serán otra cosa que "nuevos roles" del profesional sanitario (médico o enfermera).

El objetivo no es ofrecer una lista de soluciones, sino entender como se elaboran "ideas rompedoras", o como define Christensen en un artículo del HBR "innovaciones disruptivas para el cambio social". Nuestra organización sanitaria, y en general los ideólogos de la atención primaria (Sociedades Científicas, Comisiones Nacionales de la Especialidad...) tienden como es natural a ofrecer soluciones basadas en 'potenciar la atención primaria'. Es decir, alimentar la estructura actual, en otras palabras: "más de lo mismo". Puesto que uno de los objetivos primordiales de un sistema u organización es sobrevivir no podemos esperar que las ideas rompedoras surgan de los médicos de familia bien establecidos. La medicina de familia necesita "una generación de soñadores". En palabras de Scherger "El mayor reto al que se enfrenta la medicina de familia hoy es el de desarrollar una nueva generación de soñadores que cambien la especialidad en nuevos modelos asistenciales que encajen en el emergente contexto social de comunicación, cuidados y servicios. No hay duda de que la asistencia sanitaria se está embarcando en un gran proceso de cambio con páginas web interactivas y sistemas de comunicación embebidos, historias clínicas electrónicas compartidas con los pacientes desde sus casas y un público con acceso completo a toda la información sanitaria en internet. ¿Quién reinventará la medicina de familia para encajarla en estos nuevos sistemas sanitarios?"

¿Cómo identificar una idea rompedora?. Christensen nos ofrece cinco características más o menos constantes de una "innovación catalítica":

1- Generan cambios sociales sistémicos mediante la replicación y el crecimiento escalable.

2- Cubren una necesidad que o bien no es cubierta por el sistema o está sobre-cubierta (porque la solución es más compleja de lo que la gente en realidad requiere).

3- Ofrecen productos y servicios que son más sencillos y más baratos que las alternativas y que pueden percibirse como de menor calidad, pero que los usuarios consideran lo suficientemente buenas.

4- Generan recursos como donaciones, ayudas, voluntariado o capital intelectual en formas que son poco atractivas en principio para los competidores.

5- Son a menudo ignoradas, despreciadas o incluso favorecidas por los competidores existentes para los cuales el modelo de negocio no genera beneficios o no es atractivo, y que por tanto evitan o se retiran de ese segmento de mercado.

El modelo de Alma Ata fue en su momento una “idea rompedora” que cumplía en mayor o menor medida con las cinco características de la definición de Christensen.

Para Tom Peters (5), las ideas rompedoras se deben basar en el modelo de "Empresa de Servicios Profesionales". Este autor en gestión empresarial ofrece 9 consejos a la hora de construir este modelo:

1- Proyectos de Alto Valor Añadido.

2- Clientes pioneros.

3- Sólo trabajo formidable.

4- Máximo talento.

5- Cultura Audaz.

6- Punto de vista propietario / tecnología propietaria.

7- Realiza trabajos por los que merezca la pena pagar.

8- Busca clientes externos.

9- Cuando: ¡ahora!.

Si nos centramos en la primera característica de Tom Peters (proyectos de Alto Valor Añadido) vemos que la primera pregunta que debemos hacernos es ¿cuál es el valor añadido que aporta el médico de familia? ¿qué es lo que sabe hacer mejor que nadie?. La Academia Americana de Medicina de Familia definió en un análisis sobre el futuro de la especialidad los cinco atributos centrales del médico de atención primaria:


Una comprensión profunda de las dinámicas de la persona como un todo: Esta aproximación lleva a los médicos de familia a considerar todas las influencias en la salud de una persona. Ayuda a integrar y no fragmentar la atención médica, incluyendo a las personas en la prevención y el tratamiento de sus enfermedades, problemas y lesiones.

Un impulso generativo en la vida de los pacientes: Esta terminología viene del trabajo sobre el desarrollo de la personalidad de Erik Erikson. Los médicos de familia participan en el nacimiento, crecimiento y muerte de sus pacientes y quieren marcar una diferencia en sus vidas. Mientras ofrecen servicios de prevención o tratamiento de la enfermedad, los médicos de familia favorecen el crecimiento personal de los individuos y les ayudan a adoptar comportamientos que les lleven a una mejor salud y bienestar.

Talento para humanizar la experiencia de asistencia sanitaria: la relación íntima que los médicos de familia desarrollan con la mayoría de sus pacientes a lo largo del tiempo les permite conectar con la gente. Esta habilidad para conectar de manera humana con sus pacientes permite a los médicos de familia explicarles temas médicos complejos de modo que los pacientes puedan comprenderlos. Los médicos de familia tienen en cuenta la cultura y valores de sus pacientes, mientras les ayudan a obtener los mejores cuidados disponibles.

Un manejo natural de la complejidad: Los médicos de familia se sienten cómodos ante la complejidad y la incertidumbre. Están entrenados para ser inclusivos, considerar todos los factores que llevan a la salud y el bienestar – no solo los medicamentos y procedimientos.

Un compromiso con la accesibilidad multidimensional: los médicos de familia no son solo accesibles físicamente a sus pacientes, familiares y amigos, también son capaces de mantener unacomunicación abierta y honesta con todos los que participan en el proceso asistencial.

Esos atributos están presentes en mayor o menor medida en la atención primaria actual. Pero podría ser necesario reformularlos en forma de nuevos servicios y roles “rompedores”. Personalmente me gusta resumir estos atributos en dos: longitudinalidad y polivalencia. El médico de familia es longitudinal porque ofrece asistencia sanitaria a lo largo de toda la vida de un individuo, y es polivalente porque es capaz de dar respuesta (y en ocasiones solución) a todos los problemas sanitarios del paciente.

Una vez claros los atributos que ofrece la medicina de familia como valor añadido podemos enumerar las nuevas necesidades sanitarias no resueltas o sobre-resueltas que han surgido recientemente y ver si nuestros atributos pueden dar respuesta de una forma escalable y más sencilla.

Algunas de las nuevas necesidades, que se pueden extraer de los ejemplos del principio de este artículo podrían ser: intensa movilidad geográfica, acceso masivo a la información, medicina como bien de consumo, inmigración y multiculturalidad, incorporación de la mujer al mercado laboral y escaso tiempo disponible.

Analizaré una a una estas necesidades y propondré algunas “ideas rompedoras” que o bien ya se han implementado o que podrían implementarse por parte de los profesionales de la atención primaria. Estas pueden entenderse como nuevos roles para los profesionales. En algunos casos, los más frecuentes, un profesional mantendrá un rol tradicional combinándolo con estos nuevos roles en los momentos en los que sea necesario. En otros casos podría plantearse que un profesional cambiara por completo de rol y se dedicara en exclusiva a desarrollar esa idea rompedora durante toda su jornada laboral.


Intensa movilidad geográfica

Un fenómeno: La mejora en los medios de transporte junto con la globalización económica ha producido un aumento jamás visto en la historia de movilidad geográfica no solo a nivel local sino mundial. Las personas ya no viven en un mismo lugar durante largos periodos de tiempo sino que cambian de residencia por motivos laborales o de ocio. Como resultado el tejido social se sustenta no tanto en la proximidad geográfica sino de intereses comunes (relación laboral por ejemplo). Además la familia cambia y sus miembros ya no están tan próximos como antes. Los profesionales sanitarios jóvenes también se aprovechan de esta movilidad geográfica generando desequilibrios en la dotación de recursos humanos con zonas desprovistas de médicos (fenómeno tanto de expresión local con zonas rurales desprovistas de médicos como global con paises del tercer mundo con serios problemas para retener a sus profesionales sanitarios).

Una necesidad: Una persona puede cambiar de lugar de residencia con mucha frecuencia. No solo de barrio sino de ciudad o pais. Esto dificulta la longitudinalidad en la atención médica. No es infrecuente que el paciente tenga su historial médico distribuido por distintos hospitales (si tiene cierta edad). Cuando la persona requiere el uso de los sistemas sanitarios no sabe donde acudir porque en cada lugar funciona de una forma distinta y porque no dispone de médico de referencia.

Una idea rompedora: El médico de familia "global", accesible desde cualquier lugar del mundo. Este médico ofrecería una relación longitudinal a su paciente y a la unidad familiar independientemente de la localización geográfica de cada miembro. Asesoraría al paciente bien mediante una visita con contacto físico real o bien sustituyendo a esta con medios telemáticos. Coordinaría la atención sanitaria del paciente para lo cual debería de tener la capacidad de solicitar pruebas complementarias en cualquier lugar y de comunicarse y coordinarse con los dispositivos asistenciales locales donde sus pacientes se encuentren en cada momento. Así aunque cambie de ciudad o de barrio el paciente puede mantener el vínculo con su médico de cabecera. Además tiene la posibilidad de citarse con su médico por ejemplo una vez cada seis meses pero durante un periodo de tiempo más largo (una hora) en vez de los típicos cinco minutos y así aprovechar los viajes que hace a su ciudad de origen. Junto con su médico de acceso global trabajaría para tener su historial clínico actualizado y accesible desde cualquier lugar del mundo. De ese modo si tuviera que ingresar en algún hospital la información clínica sobre su patología estaría disponible y los profesionales que le atendieran podrían consultar con su médico de cabecera de acceso global los planes de acción. Los clientes pioneros serían jóvenes profesionales con gran movilidad geográfica (trabajadores de multinacionales, temporeros y otros) y acostumbrados al uso de las nuevas tecnologías como método de comunicación personal.

Un ejemplo de implementación: El servicio www.edocamerica.com ofrece asistencia de un médico de familia exclusivamente por internet con un compromiso de respuesta en menos de 24 horas. El servicio es en general contratado por compañías privadas que lo ofrecen a sus empleados como parte de un paquete de beneficios sociales. eDocAmerica ofrece covertura a un millón de pacientes en EEUU a través de convenios con 600 empresas.

Una necesidad: la generación de los Babyboomers alcanzará en los próximos años la edad de la jubilación. Es la primera generación de jubilados que dispondrá de una importante capacidad económica y de una expectativa de vida saludable de casi 20 años tras abandonar la actividad laboral. Muchos de ellos tienen una segunda residencia en zonas geográficamente aisladas que están experimentando un crecimiento urbanístico importante pero donde se carece de una red asistencial adecuada. Además debido al carácter temporal de estas estancias (modelo inmobiliario de time-sharing) la longitudinalidad se ve comprometida. El mismo fenómeno se da en destinos turísticos exóticos o en la crecientemente accesible industria del crucero de ocio. La población de estos lugares (en su mayoría población flotante) exige asistencia sanitaria de “primer mundo” en zonas geográficas donde es difícil atraer a médicos especialistas.

Una idea rompedora: La polivalencia del médico de familia permite ofrecer una asistencia sanitaria adecuada de una forma eficiente en zonas geográficas aisladas. En este caso no se trataría de ofrecer tanto longitudinalidad como la capacidad de dar respuesta a cualquier contingencia fuera del enterno hospitalario.

Un ejemplo de implementación: Northwest Medical Los Cabos es una compañía norteamericana dedicada a ofrecer servicios médicos en la región de Los Cabos, Baja California del Sur. Dispone de una unidad de hospitalización breve y de consultas en distintos complejos turísticos de esa provincia mexicana. Incluye un servicio de evacuación aérea en jet (aeorambulancia). La mayor parte del personal sanitario (8 médicos, 12 enfermeras y 10 paramédicos) son profesionales de la atención primaria.


Acceso masivo a la información

Un fenómeno: Los pacientes cada vez tienen un mayor acceso a información sobre la salud bien a través de internet o incluso a través de los medios de comunicación. La relación médico-paciente se modifica con un paciente más dispuesto a participar en la toma de decisiones. Se ha estimado que el 30% de los pacientes busca información sobre su enfermedad en Internet antes de acudiar al médico. Tan solo el 40% de los profesionales sanitarios considera que la informacion recogida por estos pacientes es útil (8). Sin embargo el 70% de los pacientes consideran que la información que encuentra en Internet les ayuda a tomar mejores decisiones (7). Es decir, los pacientes valoran la información que encuentran en internet más positivamente que sus médicos.

Una necesidad: Esta situación tiene aspectos positivos pero también negativos entre los que destacan la sobrecarga de información. El paciente carece en ocasiones del conocimiento que permite filtrar la información o contextualizarla lo cual le genera angustia y confusión. Se necesita un profesional con el tiempo y los conocimientos necesarios para ayudar al paciente a interpretar la información que pueda encontrar sobre su patología y a tener en cuenta de una manera altamente personalizada la balanza de costes/beneficios de cualquier decisión médica. Actualmente muchos pacientes a los que se les sugiere someterse a una intervención quirúrgica dudan de si desean operarse o no y solo pueden discutir el asunto con un cirujano que dispone de poco tiempo y que desconoce las inquietudes personales del paciente. Muchos pacientes no saben qué deben preguntar, ni siquiera se atreven a sugerir alternativas. La decisión final la toma el especialista, pese a que el paciente alberga sus dudas. Esto conduce en algunas ocasiones a desconfianza hacia la profesión médica e incluso demandas judiciales cuando tras la cirugía los costes personales exceden a los beneficios sentidos por el paciente.

Una idea rompedora: El médico de familia como “asesor en la toma de decisiones médicas”. En pacientes con patologías crónicas el médico animaría al paciente o sus cuidadores a buscar información sobre su enfermedad incluyendo las novedades terapeúticas (no siempre tan terapeúticas) promocionadas por la industria y las medicinas “alternativas”. Posteriormente el médico les ayudaría a filtrar, interpretar y contextualizar esa información. Hipotéticamente la mayor implicación del paciente y los familiares en el proceso asistencial debería mejorar los resultados en salud. En otras ocasiones (por ejemplo un paciente al que se le ofrece una cirugía por lumbalgia o meniscopatía) el “asesor en la toma de decisiones médicas” ayudaría al paciente o cuidadores a comunicarse con el especialista encargado de informar sobre los riesgos/beneficios (mostrándoles las preguntas que deben realizar al cirujano antes de tomar la decisión) o recomendaría obtener una segunda opinión cuando considerara conveniente.

Medicina como bien de consumo

Un fenómeno: En las últimas decadas se ha producido un fenómeno de mercantilización de la salud. Como efecto negativo se observa una excesiva medicalización de la vida, pero de forma positiva los ciudadanos se preocupan más por su salud. El concepto de “wellness” como bienestar (más allá de la ausencia de enfermedad) se impone. La estética es considerada por los pacientes como una necesidad sanitaria más (probablemente porque parte del éxito social hoy en día se fundamenta en la estética).

Una necesidad: Personas no enfermas solicitan servicios sanitarios relacionados con el bienestar y la estética. A las consultas no solo acuden pacientes sino “usuarios”. Necesitan asesoramiento en programas de ejercicio físico, dietas saludables, terapias contra el estrés, depilación laser, botox, ortodoncias, blanqueamiento dental, mesoterapia, liposucción, mamoplastias y moldeado corporal entre otros servicios. La atención primaria en España no ha querido cubrir esta demanda puesto que como servicio público no se considera deba atender este tipo de actividades. Sin embargo la demanda existe y ha generado una gran cantidad de actividad económica. Muchos de los servicios relacionados con la medicina de consumo pueden ser aplicados por médicos de familia en sus consultas y de hecho algunos las aplican en consultas privadas.

Una idea rompedora: El médico de familia como “médico wellness”. Se trataría de ofrecer servicios de medicina estética y wellness de manera añadida a la cartera de servicios habitual. Así el médico de familia ofrecería una asistencia más integrada supervisando los programas de ejercicio del paciente, elaborando dietas no solo en pacientes con riesgos cardiovasculares sino en pacientes que simplemente desean mantenerse en buena forma física, administrando terapias propias de la medicina estética cuando fuera conveniente y a la vez indagando sobre los posibles problemas de autoestima (esfera psicosocial) que inducen al paciente a solicitar estos servicios. Así por ejemplo una paciente que acude solicitando depilación laser por un crecimiento excesivo de su vello corporal podría ser investigada previamente de patología hormonal (¿ovarios poliquísticos?) y obtener asesoramiento sobre fertilidad al mismo tiempo que se trata su problema estético.

Inmigración y multiculturalidad

Un fenómeno: La intensa movilidad geográfica y la globalización económica han provocado un aumento de la población inmigrante. Por otra parte las minorías culturales autóctonas ganan en visivilidad social y reclaman necesidades especiales (etnia gitana, homosexuales).

Una necesidad: Las barreras idiomáticas y culturales dificultan el acceso a la asistencia sanitaria por parte de los inmigrantes y algunos grupos especiales (prostitutas, gitanos, homosexuales, personas con discapacidad intelectual) afectando negativamente a la salud de estos individuos a la vez que provocan desajustes en el sistema sanitario (por mala utilización de los mismos, abuso de las urgencias...)

Una idea rompedora: El médico de familia experto en un subgrupo de población debería conocer y ser competente en el manejo de las diferencias culturales y problemática sanitaria específica de ese grupo cultural. Esto significa desde aprender su idioma hasta conocer sus costumbres en relación con la enfermedad, los ritos funerarios, su alimentación y valores socioculturales.

Un ejemplo de implementación: Centro Médico Open House (www.openhouse.com.es) es una consulta de medicina general situada en el barrio de Chueca de Madrid y orientada específicamente a la población homosexual. Ofrece no solo información y asistencia específica de patologías de gran prevalencia en este subgrupo de población (VIH, enfermedades de transmisión sexual) sino un estilo de comunicación y estética adecuada a los valores de estos pacientes.

Una idea rompedora: Un agente de salud podría ser un miembro de una comunidad inmigrante capaz de orientar a los miembros de su comunidad en el uso de los sistemas sanitarios y de hacer de interlocutor (y traductor en caso necesario) entre los pacientes y el resto de profesionales sanitarios. Serían los encargados también de hacer llegar mensajes de educación sanitaria y salud pública a sus comunidades que en muchas ocasiones están aisladas desde un punto de vista social e informativo del resto de la población.

Un ejemplo de implementación: Ramazan Salman, premio Ashoka al innovador social (www.ashoka.org) (9), ha establecido un programa de formación de “mediadores de salud” para comunidades de inmigrantes de Alemania. Se trata de inmigrantes a los que se forma para ayudar a sus compatriotas a utilizar el sistema sanitario de una manera adecuada a sus necesidades. Por otra parte Salman realiza cursos de formación dirigidos a profesionales sanitarios para que conozcan las necesidades y peculiaridades de los distintos grupos de inmigrantes. El programa de Ramazan opera en 24 ciudades alemanas, ha formado a 1000 mediadores y da cobertura a 60000 inmigrantes.

Incorporación de la mujer al mercado laboral y escaso tiempo disponible.

Un fenómeno: La incorporación de la mujer al mercado laboral es prácticamente completa en las generaciones jóvenes. La duración de la jornada laboral aumenta así como el tiempo dedicado a los desplazamientos entre el hogar y el puesto de trabajo. El papel de cuidadora que en el pasado ostentaba el ama de casa (tanto para el niño enfermo como para el adulto) tiende a desaparecer y se profesionaliza. El modelo de desarrollo urbanístico cada vez se basa menos en “la plaza del barrio” como lugar de socialización, siendo sustituida por el “centro comercial”. Gran parte de la población trabaja sin contrato estable lo que da mayor poder al empleador y dificulta los permisos para acudir al médico. Como consecuencia de ello la tendencia en otros sectores económicos es la de ampliar el horario de atención y flexibilizarlo al máximo así como acercar los puntos de venta a las zonas donde los clientes pasan la mayor parte del tiempo (por ejemplo oficinas bancarias en centros comerciales y centros de trabajo).

Una necesidad: Los pacientes no disponen del tiempo necesario para acudir a la consulta de su médico de familia y mucho menos cuando hay demoras de más de una hora. Además los horarios son incompatibles. Muchos de estos pacientes acuden a los servicios de urgencia hospitalaria para problemas que podrían resolverse en atención primaria por este motivo.

Una idea rompedora: Una consulta de atención primaria abierta 24 horas que no requiera cita previa y situada en los lugares donde los pacientes realizan su actividad habitual (centros de trabajo, centros comerciales). Estas consultas se dedicarían a patologías de baja complejidad que no requieren longitudinalidad y donde la polivalencia sería el valor añadido a ofrecer. Podría incluirse en este modelo consultas atendidas por personal de enfermería (para vacunación, curas, problemas menores) o por médicos de familia.

Un ejemplo de implementación: MinuteClinic (www.minuteclinic.com) es una empresa norteamericana dedicada a ofrecer servicios de “Walk-in Clinics”. Se trata de consultas de atención primaria atendidas por personal de enfermería, situadas en centros comerciales y de ocio que con un coste bajo (a partir de 30$) ofrecen solución a patologías médicas frecuentes de baja complejidad (cortes, resfriados, otitis, vacunación, cistitis...).

Conclusion

En tiempos de grandes cambios la capacidad de adaptación e innovación equivale a supervivencia. Hemos visto varios ejemplos de "ideas rompedoras" que buscan dar respuesta a necesidades sociales emergentes. Cuando Tom Peters ofrece sus nueve consejos a la hora de implementar empresas de servicios profesionales tiene en mente al emprendedor privado. Pero como bien nos recuerdan Christensen (3) y Bornstein (9) el espíritu emprendedor no va necesariamente vinculado al ánimo de lucro.

La atención primaria se encuentra en una posición ventajosa para abordar estas nuevas necesidades sociosanitarias. Cuenta con muchos profesionales jóvenes con alto grado de adaptación y orientados hacia la innovación.

Siguiendo las recomendaciones de Peters debemos por lo tanto 1) centrarnos en nuestros valores fundamentales (longitudinalidad y polivalencia) para ofrecer servicios que aporten un verdadero valor añadido 2) a esos nuevos perfiles de pacientes (clientes pioneros). 3) Debemos abandonar en lo posible las actividades mediocres y hacer solo un trabajo formidable. 4) Debemos atraer a los médicos con talento (que no son siempre los que tienen un mejor número MIR) y 5) apostar por una cultura audaz que sea capaz de explorar nuevos caminos y ofrecer servicios brillantes sin esperar a que toda la maquinaria burocrática dé su visto bueno. 6) Debemos potenciar y transmitir una forma de hacer las cosas "al estilo del médico de familia", una forma de ofrecer servicios sanitarios exclusiva de la atención primaria. Para ello debemos abandonar el rol del "internista de segunda" o el "pediatra sustituto". 7) Debemos plantearnos si alguien estaría dispuesto a pagar por lo que hacemos (bien el paciente o el sistema sanitario) y si no es así dejar de hacerlo. 8) Debemos abrirnos al mercado y ver si somos capaces de atraer a pacientes que no son de nuestro cupo (clientes externos) y 9) debemos hacerlo ahora aunque sea emocionalmente, sin esperar a que el sistema sanitario esté listo. La innovación es una cuestión de actitud (90%) y de detalles contractuales (10%).

Campañas de salud pública

Los tiempos cambian y los lenguajes también. Uno se puede gastar millones en una campaña de salud pública diseñada por sesudos epidemiólogos para prevenir embarazos no deseados y el contagio por VIH y no conseguir llegar a los jóvenes. Luego llega Chojin, un rapero negro con acento de Soria y se monta un video que hacer llegar mucho mejor el mensaje a los chavales a los que tiene que llegar: "No no sin condón".

Avandia y la obsesión por el "analís"

Un fármaco es una sustancia que inyectada en una rata producirá un artículo científico. Anónimo


La canción de hoy: la mítica Mr Bombastic, del no menos mítico Shaggy.

Desde siempre se pensó (así me lo estudie yo) que el objetivo del tratamiento de la diabetes tipo 2 era mantener un control glucémico lo mejor posible. La "hemoglobina glicosilada" como "parámetro analítico" del control glucémico a largo plazo es la panacea.

Hasta tal punto es así, que a los médicos de familia se les evalua su calidad de asistencia a diabéticos en base a la Hb glicosilada. Así, si un médico de familia consigue tener a sus pacientes con buenas Hb glicosiladas le dan un incentivo por productividad y al que no lo consigue le dan un coscorrón.

Y hasta tal punto es así que a la hora de aprobar un antidiabético el criterio de las agencias estatales de fármacos es que disminuya los niveles de Hb Glic.

Pero.... ¿qué es lo que importa en medicina? ¿tener unas analíticas perfectas? ¿o tener más salud?....

Si optamos por la primera podemos obsesionarnos por ejemplo con controlar los niveles de ácido úrico, como si la hiperuricemia fuera una enfermedad (que no lo es), y de paso matar a algún paciente con hipersensibilidad al alopurinol (como en el caso descrito en el BMJ hace un par de años).

Si optamos por la segunda entonces llegaremos a la conclusión de que más importante que la Hb glicosilada en el diabético lo que hay que platearse es disminuir las complicaciones micro y macrovasculares. Si yo fuera diabético me traería al pairo mi Hb glicosilada. Lo que me preocuparía es tener un infarto, quedarme ciego o que me amputaran las piernas.

En un reciente meta-análisis publicado en el NEJM se demuestra que el Avandia (un fármaco mucho más moderno y por tanto más caro que la clásica metformina) aunque disminuye los niveles de Hb glicosilada, de manera ¿sorprendente? parece aumentar los infartos de miocardio (RR 1.43, p = 0.03).

Así que le das a un paciente Avandia y le controlas su Hb glic, pero le produces infartos.

Sorprendentemente de cara a la "gerencia" estás haciendo un trabajo de mayor calidad (pues la gerencia se fija solo en la Hb Glic como indicador) y te dan una propinilla.

Encima, a base de recetar Avandia el representante de Glaxo de pronto se hace muy amigo tuyo (coste mensual de tratamiento con Avandia 37 euros, con metformina 1 euro y medio) y empieza a invitarte a cenas, discotecas de moda y te paga algún que otro congresillo.