La medicina defensiva

Cada poco tiempo aparece en la prensa un caso de alguna muerte por algún supuesto "error" médico. En general en el titular se incluye la cantidad de la indemnización y alguna frase donde se "explica" lo que pasó, del tipo: "240.000 euros porque le dijeron que era una gastroenteritis y resultó ser un aborto".

En los comentarios de las noticias rápidamente salen esos que saben de futbol, de toros y de medicina. Esos que opinan de todo... Y cuentan aquello de que "los médicos son unos sinvergüenzas, tantos años de estudio para nada, pues a la carcel con ellos, mira que no darse cuenta de que era una apendicitis, mira que no pedirle una "redundancia magnética""... o el mítico de "pues a mi cuñado le dijeron lo mismo, que era una gastroenteritis, con LOS MISMOS SINTOMAS, y luego al final fue una apendicitis que casi se muere. MENOS MAL que fue a un médico privado carísimo que se lo vio sobre la marcha". En general se nos pinta como gente malvada, que comete errores a posta "por no querer trabajar". Como si nos gustara equivocarnos y que la gente se muriera, y como si la medicina fuera algo tan sencillo como "pues los sintomas eran los mismos y fue...."

El colmo sin embargo es la demanda que hicieron a un residente de familia en EEUU en el año 2003... le demandaron por ¡hacer las cosas demasiado bien e informar al paciente de los riesgos y beneficios de hacerse una prueba!. El residente aplicaba los últimos descubrimientos científicos, pero como la mayoría de los médicos todavía no lo hacían le denunciaron!!!. He traducido aquí la carta que este joven residente publicó en el JAMA en el año 2004, porque relamente vale la pena leerlo.

A los pacientes que lean este blog... recapaciten sobre la medicina defensiva que están obligando a practicar a los médicos, porque al final los que salen perdiendo son ustedes.

Vencedores y vencidos.

Daniel Merenstein, MD
Baltimore, Md

JAMA. 2004;291:15-16.

Hay muchos perdedores en esta historia: el hombre con un cancer de próstata incurable, yo, mi familia, los programas de formación en medicina de familia, las guías clínicas, el modelo de toma de decisiones compartidas, y todo aquel que cree en la medicina basada en pruebas (EBM). También hay algunos ganadores: el abogado del hombre con cáncer de próstata, de alguna forma su familia, y todo aquel que quiera continuar practicando medicina desfasada o no crea en la educación médica continuada.

Era el 19 de julio de 1999 cuando como residente de tercer año atendí a un paciente con un nivel educativo alto de 53 años. En junio de 2002 mi unidad docente y yo mismo habíamos sido demandados. En junio de 2003, el juicio.

En aquel día de julio de 1999 atendí a un varón de 53 años que venía a un chequeo. Le comenté, y escribí en su historia, la importancia del cribado de cáncer de colon, cinturón de seguridad, cuidado dental, ejercicio, dieta saludable, y uso de protector solar. También le presenté los riesgos y beneficios del cribado de cancer de próstata y documenté el diálogo. No volví a ver a ese paciente nunca más, y después de que acabara la residencia él fue a otra consulta. Su nuevo médico le pidio un antígeno específico prostático (PSA) sin comentarle los riesgos y beneficios de esa prueba como cribado. Desafortunadamente para el paciente sus niveles de PSA fueron muy altos y fue posteriormente diagnosticado de un cáncer de próstata avanzado incurable. El paciente perdio en muchos aspectos. Para empezar, tuvo un horrible cancer (Gleason 8), un cancer que es muy difícil de curar en cualquier fase de evolución y más difícil aún de detectar en fases iniciales de su evolución. La literatura científica no dice que la deteción precoz hubiera cambiado el desenlace, aunque la sociedad y muchos médicos lo creen, haciendo vivir al paciente con la falsa creencia de que si se hubiera hecho algo distinto, podría haber sobrevivido más tiempo. Claramente este paciente fue el que más perdió en esta historia.

Cuando el juicio empezó el 23 de junio de 2003, estaba nervioso pero confiado. Me dí cuenta de que el paciente iba a decir que nosotros nunca habíamos hablado sobre el cribado del cáncer de próstata, pero como yo siempre lo hago y siempre lo dejo por escrito no creí que fuera un argumento jurídico demasiado sólido. Lo que no me esperaba era que su abogado fuera a argumentar que había poco riesgo a la hora de hacer un PSA y que hacer el test era el estandar de cuidados. Aunque tenemos la recomendación de todos los grupos reconocidos nacionalmente apoyando mi forma de actuar y la literatura es clara al decir que el cribado de cáncer de próstata es controvertido, el abogado argumentó lo contrario.

En el mundo de la medicina está aceptado que el cribado del cáncer de próstata es una propuesta arriesgada en la que hay un mayor potencial de daños que de beneficios. Prácticamente todas las guías clínicas nacionales, incluidas las de la Academia de Médicos de Familia, la Asociación Americana de Urología y la Sociedad Americana del Cancer, recomiendan lo que los medicos deben hacer de manera casi idéntica cuando se trata del cribado de cáncer de próstata. Esto es: comentar con el paciente los riesgos y beneficios, ofrecer un consentimiento informado y llegar a una decisión compartida. La medicina de familia ha comenzado a dar importancia al modelo de decisión compartida debido a la incertidumbre en la literatura científica sobre prácticas como la terapia hormonal, la mamografía de cribado y muchos otros procedimientos médicos. El modelo de decisión compartida y las guías de práctica clínica nacionales son perdedoras en esta historia.

Conforme avanzaba el juicio presentamos expertos nacionales que comentaron la controversia sobre el cribado de cáncer de próstata y explicaron algunos de los peligros potenciales del PSA. Discutimos cosas como los fálsos positivos, cáncer indolente versus agresivo, sensibilidad y especificidad. Nuestros expertos explicaron que dedibo al cuestionable riesgo/beneficio del cribado con PSA una decisión compartida por el médico y el paciente era lo recomendado por todas las asociaciones sanitarias nacionales. La ciencia estaba claramente a nuestro favor.

Como médico de familia se me ha enseñado a mantenerme actualizado y a ofrecer a mis pacientes la mejor medicina posible. He comentado con pacientes y con compañeros médicos que simplemente pidiendo más pruebas porque las tenemos disponibles no es siempre la mejor medicina. Hemos comentado los falsos positivos y sus implicaciones. Los médicos que se mantienen actualizados y permanecen informados son los perdedores en esta historia. Durante el año previo al juicio mis pacientes se convirtieron en posibles demandas judiciales para mí así que no comenté con ellos más sobre los riesgos y beneficios del cribado del cáncer de próstata. Solicité más analíticas y radiografías y simplemente derivé más. Mis pacientes y yo fuimos los perdedores.

Lo más importante del argumento de la acusación fue que yo no había practicado la atención médica que era estandar en el estado de Virginia. Cuatro médicos testificaron que cuando veían a pacientes varones de más de 50 años ellos no comentaban con el paciente sobre el cribado de cáncer de próstata: símplemente pedían el test. Este era un argumento muy convincente puesta que más del 50% de los médicos hacen esto. Se podría haber argumentado que nosotros practicabamos la medicina por encima de los estándares, pero no hay precendente legal para tal argumento.

Como bien se ha documentado, los médicos tardan bastante tiempo en cambiar los protocolos que aplican a sus pacientes. Así, sabemos que muchos médicos en activo todavía no están usando procedimientos comprobados ni han implementado guías de práctica clínica bien conocidas. La definición legal de estardar de cuidados protege a estos médicos y les anima a cambiar lentamente, si es que cambian. Se suele decir que las demandas por mala práctica son un mecanismo para hacer que los médicos sean responsables de lo que hacen y mejorar la calidad de los cuidadoes. Este caso ilustra lo contrario: penando la traslación de las evidencias en la práctica, impidiendo mejoras en los cuidados y defendiendo prácticas que perjudican a los pacientes. En nuestro sistema legal los médicos que tardan en cambiar son los ganadores.

Durante la argumentación final el abogado de la acusación puso a la medicina basada en pruebas en tela de juicio. Pronunció la EBM como una palabrota y llamó a mi unidad docente y a mí "creyentes de la medicina basada en la evidencia" y a nuestros expertos como los fundadores de la EBM. Definió la EBM como un método de ahorro de costes y dijo que creía que unas pocas vidas salvadas no tenían precio. Pidió a los miembros del jurado que hicieran un veredicto en el que se enseñara a las unidades docentes a no hacer creer a más residentes en la EBM.

Antes de este caso creía que seguir la literatura actualizada y la medicina basada en pruebas esta bien aceptado en medicina y en todo el pais. Ni mis abogados ni el jurado cuestionaron jamás si el abogado de la acusación podía argumentar en contra de la EBM o las guías clínicas nacionales; el argumento era claramente admisible. A Sackett y otros se les ha atribuido clásicamente el relanzamiento de la medicina basada en la evidencia, que es en general definida como "el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores evidencias disponibles a la hora de tomar decisiones clínicas sobre el cuidado de pacientes". La medicina basada en la evidencia había perdido.

El 30 de junio, 7 días después de que comenzara el juicio, fue declarado inocente. Mi unidad docente tuvo que pagar 1 millón de dólares.

El abogado de la acusación fue convincente. El jurado vino a decir en realidad a la unidad docente que no creían en la medicina basada en la evidencia. También mandaban un mensaje que decía que no creían en las guías de práctica clínica y que no creían en el modelo de toma de decisiones compartidas. El abogado de la acusación ganó.

Como yo lo veo la única forma de practicar la medicina es mantenerse actualizado con la mejor evidencia disponible y ofrecerla a mis pacientes. Como yo lo veo la única forma de atender pacientes es usando el modelo de decisión compartida. Como yo lo veo la única forma de entrar en una consulta es viendo al paciente como una persona completa, no como una posible demanda. Como yo lo veo, no estoy seguro de que vaya a practir la medicina de nuevo.