En tiempo de catarros

Un epidemiólogo canario bastante peculiar me envía este video donde se muestra la manera correcta de estornudar para no contagiar a los demás.

Ya saben aquello de que la vía de contagio principal de los resfriados comunes no es por el aire sino por las manos.

Para los sanitarios, esto es fundamental, porque tocamos a un montón de pacientes al día y podemos ser un verdadero foco de infección.

Vean el video por que no tiene desperdicio. Y a partir de ahora ¡estornuden en las mangas de la bata y no en sus manos!

Empty your mind

Para hacer caer a alguien, primero haz que se eleve. Lao Tse.

El otro día busqué en youtube.com el video de un anuncio que me gusta bastante. En él sale una entrevista a Bruce Lee.

El contenido de la entrevista está bastante logrado, y es un clásico del bushido lo de ser como el agua. Claro que queda bastante extraño usar filosofía oriental para vender coches (o bancos o teléfonos móviles).

Pero lo mejor del asunto es que al buscar el dichoso anuncio me encontré con varias parodias, y es que no deja de sorprenderme la de tiempo libre que tiene la gente y su capacidad inventiva.

Así que he decidido hacer un post 'de refrito' con algunos de los videos más curiosos.

Primero el original:



A partir de aquí, los desvaríos de la gente son impresionantes. Aquí uno con un par de copas haciendo el congrio (y con un inglés a lo aznar impresionante):



El mejor de todos sin duda: 'Quit windows my friend"... y es que los frikis anti-microsoft sí que tienen tiempo libre:



Aquí tenemos a pozí (un personaje friki de la televisión) haciendo de Bruce Lee:



Varios programas de televisión están parodiando también el anuncio. Por ejemplo una cadena de televisión catalana pone a Aceves (portavoz del PP en el asunto del 11M) hablando del ácido bórico a lo Bruce Lee:



Abre tu mente, libérate de las formas, como el ácido bórico, el ácido bórico sirve para todo. Elimina el olor de pies, mata insectos. Pero si aparece en la casa de un etarra y un islamista puede ser la bomba. Sé ácido bórico, amigo mío.


Otros critican lo complicado que se está volviendo entender los anuncios de coches últimamente:



Los hay absolutamente surrealistas:



Otros te aconsejan no aceptar bebidas de gente extraña:



Un que está realmente logrado es este Bruce Lee contando un chiste con acento gaditano:



o este:



y rizando el rizo:



¿Y qué me dicen de Bruce lee poseido por Chiquito de la Calzada?:



Y para finalizar un anuncio de Bruce Lee, que no tiene nada que ver con el del BMW pero que está bastante curioso también:

Huelga de médicos desconvocada

Con el dinero sucede lo mismo que con el papel higiénico; cuando se necesita, se necesita urgentemente. Upton Sinclair (1878-1968)

Se ha desconvocado la huelga prevista para el día 30 de Noviembre y 1 de Diciembre. Algunas de las revindicaciones de los residentes se han conseguido al menos parcialmente. Por ejemplo, nuestro sueldo base pasará a ser el de un licenciado (1090 euros al mes) y las guardias las cobraremos a 10 euros la hora. Además en caso de permiso de maternidad/paternidad se prorratearán las guardias (de modo que por quedarse embarazada/o no pases de cobrar 1200 euros a solo 750).

Quedan pendientes cosas tan importantes como la libranza de guardias, la equiparación salarial en todo el Estado (los catalanes siguen cobrando más) y otros asuntos.

Más información en la web de Isabel Arenilla y en AMIRCAM

Y como no solo de pan vive el residente, les paso dos enlaces interesantes que encontré útiles en mi rotación por neumología:

Un artículo muy didáctico (en inglés, eso sí) sobre interpretación de alteraciones del equilibrio ácido-base (a partir de gasometría arterial).

Una guía de práctica clínica sobre EPOC, esta en español, ¡imprescindible para manejarse con los ventolines y atrovenes!

Puedes ver estos enlaces recopilados en la web de FAMER-COEX o añadir los tuyos propios al directorio.

La trampa de los dos sueldos

Es mejor acostarse sin cenar que levantarse con deudas. Benjamin Franklin.

¿Vive nuestra generación mejor que la de nuestros padres? Un email que circula por ahí viene a decir que no.

He descubierto un libro editado en el 2003 titulado "The two income trap: why middle class mothers and fathers are going broke" donde habla de lo que por aquel entonces estaba pasando en EEUU: las familias de clase media estaban entrando en bancarrota. Tres años después de este libro los precios de la vivienda en EEUU han bajado un 9% interanual.

¿Y qué viene a decir este libro? estos son algunos datos. Desde 1978 en EEUU:

• La proporción de americanos que son dueños de su casa a subido un escaso 3%.
• El 70% de los americanos adultos en américa admiten que tienen tantas deudas que su vida se está haciendo difícil e infeliz.
• La incidencia de bancarrota en mujeres ha aumentado un 600%. Las ejecuciones hipotecarias (el banco subasta tu casa para pagar la deuda) han aumentado un 400%.
  
• Tener un niño es el mayor predictor de que una mujer se declare en bancarrota.
• Una de cada 7 familias con niños entrarán en bancarrota hasta el año 2010 y la mayoría de ellos deberían declarar la bancarrota para volver a empezar pero por ignorancia o miedo vivirán en el constante horror de los embargos, el acoso y las amenazas de los prestamistas.
• Cada año en EEUU hay más personas que entren en bancarrotas que tengan un infarto, terminen una carrera o se divorcien.
• El acceso fácil a créditos ha aumentado más del doble el precio de la vivienda, hasta el punto de que tras pagar la casa y otros gastos esenciales (y los gastos esenciales de hecho han disminuido en precio), la familia media con los dos trabajando tiene menos dinero disponible que la familia con un solo sueldo de hace una generación.
• Las familias con hijos han empujado el precio de las casas en muchas áreas con buenas escuelas públicas hasta en un 600%. La proximidad a una buena escuela pública es el mejor predictor individual del precio de la vivienda en EEUU.
• Las minorías y las personas con bajo nivel educativo tienen el doble de posibilidades de pedir préstamos con alto interés que las personas con alto nivel educativo con el mismo nivel de ingresos.

En el libro vienen a desmontar el mito de que la gente ahora está más apurada a fin de mes porque es demasiado consumista.

En realidad, la explicación que dan para la bancarrota en EEUU es la siguiente:

1- Quieres llevar a tus hijos a un buen colegio, así que pagas los precios desorbitados, inflados por todos los otros padres con las mismas aspiraciones, por una casa en un 'buen barrio para los niños'.
2 - Para pagarla, teneis que trabajar los dos, y uno de vosotros tiene que tener dos trabajos. El 'buen barrio para los niños' no está cerca de tu trabajo, así que ahora necesitais dos coches, guardería y niñera y un montón de nuevos gastos.
3 - Consigues la hipoteca a duras penas, pero debido al riesgo tienes que pagar unos intereses mucho mayores que la hipoteca standard: un 16% de media en Citibank (en EEUU no hay límite a los intereses que puede pedir un banco por una hipoteca).
4- Prácticamente no llegas a pagar las deudas cada mes, y con unas tasas universitarias elevándose más de un 100% en los próximos 5 años y con un empleo juvenil por el suelo el sueño de llevar a los niños a la universidad empieza a verse muy lejano. (recuerden que en EEUU la universidad es privada).
5- De pronto uno de vosotros pierde el trabajo. O se pone enfermo. O uno de vuestros padres se pone enfermo, o los niños se ponen enfermo, así que uno de vosotros tiene que quedarse en casa para cuidarles. O el estrés rompe tu matrimonio y entonces tienes que pasar a pagar dos casas.
6- Con la caida de tus ingresos y/o el aumento de los gastos, empiezas a exprimir tus tarjetas de crédito con unos intereses del 18% al 28%.
7- Desesperado, decides pagar tus deudas ampliando tu hipoteca, aprovechando el incremento del valor de tu vivienda. Al final terminas con una hipoteca mayor de lo que pagaste por tu casa, a un interés mayor, pero al menos tus tarjetas de crédito están limpias.
8- Juras que tirarás las tarjetas de crédito pero la única forma que tienes para pagar las facturas médicas, el transporte, la gasolina... es con crédito. No tienes efectivo para pagar la calefacción, electricidad o teléfono, así que usas la tarjeta de crédito también. Algunas de las cosas que compraste para la casa en un "No pague hasta el año que viene" empiezan a tener que pagarse, así que se cargan a la tarjeta de crédito. Pronto las tarjetas están agotadas de nuevo.
9- Avergonzado y asustado, y demasiado ignorante para declararte en bancarrota, pides dinero a tu familia y amigos para pagar a los acreedores. Dejas de pagar tu seguro de vida y empiezas a subastar cosas de la familia en eBay o en mercadillos. Lloras todo el tiempo. El teléfono suena con los acreedores sin parar, que te amenazan con quitarte tu sillón de masajes y los juguetes de navidad de los niños. Incluso hablan con tus hijos y les dicen que sus padres son mala gente.
10- Al final te conviertes en una estadística. Probablemente habras perdido tu casa, tu matrimonio, el respeto de tus hijos, tus amigos (nunca devolverás los préstamos), tu salud... Todo. Y todo lo que querías era llevar a tus hijos a un buen colegio.

Aunque con reservas (el sistema de soporte público en USA, que ayuda a amortiguar estas situaciones es mucho menor que en España) podría parecerse mucho a lo que puede empezar a ocurrir en España.

Curioso es la reflexión que hacen sobre el asunto de la incorporación de la mujer al mercado laboral. Para los autores, una sociedad donde ambos miembros de la familia trabajan no hace que las familias tengan el doble de seguridad financiera, sino que permite el aumento de los precios de las casas, haciendo que las familias NECESITEN los dos sueldos para sobrevivir y aumenta al doble el peligro de que uno de los miembros de la pareja se quede sin trabajo, enferme, o uno de ellos tenga que dejar el trabajo para cuidar a un familiar (los abuelos se rompen una cadera o un hijo cae gravemente enfermo).

Rotación por neumología

Los internistas saben y no hacen nada, los cirujanos no saben nada pero hacen todo, los dermatólogos no saben y no hacen, los anatomopatólogos saben todo y lo hacen todo ... pero demasiado tarde.

Este mes estoy haciendo mi rotación por neumología. Está siendo una rotación interesante porque el adjunto con el que estoy es bastante docente y explica muchas cosas, además no tenemos demasiados pacientes (ahora mismo solamente 4 camas) así que da tiempo para ir a ver broncoscopias, repasar radiografías de torax y otras cosas.

Resulta curioso repasar el programa de formación de Medicina de Familia y ver lo que se supone que como futuros 'familia' tenemos que aprender de una rotación de Neumo.

Mirando, mirando... en el apartado de problemas respiratorios, los que son de prioridad uno y responsabilidad primaria (es decir, los que se supone que son responsabilidad del de cabecera y que hay que aprender obligatoriamente) están:

- Conocer y realizar las actividades preventivas en población general y de riesgo (en el hospital poca cosa se ve de esto)
- Saber realizar el abordaje del tabaquismo (en la planta de neumo, poco se ve de esto... como mucho se dice al paciente que tiene que dejar de fumar, pero no se le ofrece un seguimiento ¡ni siquiera saben que en los centros de salud hay consultas dedicadas solo a dejar de fumar!).
- Manejo diagnóstico de los siguientes problemas: tos crónica, disnea, dolor torácico, cianosis, hemoptisis. Esto sí que se ve, pero importante el detalle: manejo DIAGNOSTICO. La terapeútica del carcinoma broncogénico no nos interesa tanto (corresponde al especialista).
- Manejo diagnośtico, erapeútico y criterios de derivaciónt de: Asma bronquial, EPOC, neumonía comunitaria, insuficiencia respiratoria, neumotórax, derrame pleural. Aquí si que tenemos que saber la terapeútica.
- Manejo diagnóstico y evolutivo de tuberculosis y cáncer pleuropulmonar.
- Conocer las indicaciones y saber interpretar la radiografía simple de torax. Nada de TACs ni PETs ni movidas raras. Hay que centrarse en la radiografía de torax, así que me he comprado el 'Felson' que es un libro muy didáctico al respecto.
- Saber hacer e interpretar: pruebas de función respiratoria, pulsioximetría, prueba de la tuberculina. En la planta del hospi las espirometrías las hacen las enfermeras (así que tendré que escaparme un día con ellas para que me enseñen). De prueba de tuberculina no he visto que se pida todavía.
- Conocer las indicaciones de las pruebas de alergia respiratoria, broncoscopia, TAC. Así que no es obligatorio saber interpretar un TAC (simplemente saber cuando pedirlo), es mucho más importante saber como ayudar a dejar de fumar.
- Saber hacer: estudio de contactos de tuberculosis, técnica de inhalación de fármacos, fisioterapia respiratoria. (de esto no he visto nada, aquí casi todos los inhaladores se dan con aerosol... como toca en el hospital).
- Manejo de la profilaxis tuberculosa. Por ahora no lo he visto.
- Identificar patologías profesionales. De esto sí veo un poco, porque mi adjunto hace buenas historias respiratorias.
- Manejo del paciente en situación de urgencia: disnea aguda, hemoptisis masiva, neumotorax, parada respiratoria, crisis de asma grave. Eso lo aprendes más en urgencias que en la planta.
- Abordaje familiar y psicosocial del paciente afecto de enfermedades respiratorias en fase avanzada. ¿lo qué? de abordajes de estos en el hospital olvídate (¡y eso que tienen tiempo de sobra!)

Luego están las cosas que son de menor prioridad como:
- Manejo diagnóstico de patología pleural, apnea del sueño, enfermedades profesionales, enfermedades de baja prevalencia (sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática...) que son esas cosas que les gusta mucho presentar a los neumólogos en las sesiones clínicas pero que para nosotros no tiene demasiado interés.

Las de prioridad tres son: hacer una gasometría arterial (la razón es sencilla... en un centro de salud el laboratorio está tan lejos que cuando llega la muestra de la gasometría arterial ya no sirve para nada), hacer una toracocentesis o el manejo diagnóstico de repercusión pulmonar de enfermedades sistémicas.


La conclusión de todo esto es que el programa de la especialidad es una herramienta de autoaprendizaje muy útil si se usa bien. Y que lo más difícil es saber centrarse y en vez de perder la rotación (de solo un mes, muy escasa) en aprender cosas raras hay que centrarse en manejar bien lo que un médico de familia debe manejar.

Por cierto, he estado buscando cursos online para aprender a interpretar radiografías de torax, pero no encuentro nada interesante. ¿Algún lector conoce alguno?.

La medicina de familia necesita una generación de soñadores.

¿Tiene tu sociedad más memorias que sueños o más sueños que memorias?
Thomas L. Friedman. The world is Flat.

He leido un artículo escrito por Scherger en la revista Family Medicine que me ha gustado mucho. Creo que es una buena lectura para nosotros los residentes de familia y para los que aún no son residentes pero se han planteado alguna vez coger esta especialidad.

La medicina de familia necesita más soñadores y menos gente que escoge familia porque no le daba para otra cosa. Si eres un soñador ¡escoge Familia!... encontrarás una especialidad médica apasionante, si fuiste de los segundos lee este artículo (que he traducido al tuntún)... ¡lo mismo hay un médico de familia soñador dentro de tí y tú sin enterarte!.

A los familia soñadores les recomiendo intenten conectarse... ¡estar conectado con otros soñadores es importante! ¡Ten un sueño!

El texto original inglés en: http://www.stfm.org/fmhub/fm2006/May/Joseph363.pdf

La medicina de familia necesita una generación de soñadores.

Joseph E. Scherger, MD, MPH Fam Med. 2006 May;38(5):363-4.


Thomas L. Friedman hace esta pregunta a sociedades como los Estados Unidos y las corporaciones. Debemos preguntar lo mismo a la medicina de familia.

Él continúa la pregunta con esta observación: "Cuando las memorias exceden los sueños, el fin está cerca".

La generación de pioneros que fundaron y establecieron nuestra especialdiad entre 1965 y 1975 fueron definitivamente soñadores. Se centraron mucho más en una nueva especialidad de medicina de familia que preservar al medico general. La primera generación de médicos de familia residentes también eran soñadores. Se centraron en hacer de la medicina de familia una especialidad académica legítima y que fuera atractiva para estudiantes y residentes.

Hoy, la generación pionera es más mayor y comprensiblemente nostálgica. La primera generación de residentes, a la que pertenezco, también parece nostálgica y se pregunta qué le ha pasado a la medicina de familia. Menos de la mitad de los estudiantes norteamericanos que escogieron la especialidad hace una década lo harían hoy en día. Los médicos de familia están luchando por que pasen los días de trabajo y se sienten impotentes para cambiar su entorno de trabajo.

El futuro de la medicina de familia descansa en una nueva generación de médicos de familia, ahora formándose, durante una era que tiene poco contacto o identificación con los pioneros y la primera generación de residentes de familia. Ellos crecieron durante la llegada de la era de la información y la nueva globalización. Si la medicina centrada en las relaciones y el compromiso de ser un médico personal comprensivo sobreviven en la medicina de familia, esta nueva generación tendrá que inventar una aplicación propia del siglo 21 de estos principios.

Previamente he descrito el imperativo de rediseñar la medicina de familia, imperativo debido a que la complejidad del trabajo en atención primaria y la medicina de familia no encajan ya en el modelo de cuidados basados en visitas breves. Ahora se espera de nosotros que ofrezcamos prevención y gestión continuada de enfermedades crónicas, junto con el tratamiento de cualquier problema agudo que nuestros pacientes pudieran tener. Una revisión de nuestras historias clínicas o una encuesta a las poblaciones que servimos muestra que no lo hacemos bien. No es nuestra culpa; más bien es nuestro modelo asistencial el que falla. Necesitamos un nuevo modelo asistencial que encaje con lo que se pide a nuestro trabajo. Este modelo debería ser rico en gestión de la información y en acceso a los servicios "bajo demanda".

¿Quién ideará los nuevos modelos de la medicina de familia y los implementará en nuestros programas formativos y la práctica clínica? ¿Saldrán los soñadores de los directores médicos preocupados por el próximo informe mensual de productividad? ¿Saldrán de los directores de las Unidades Docentes que preparan la próxima Reunión de Revisión para la Acreditación docente y se preocupan por mantener los fondos? ¿Saldrán de médicos de familia experimentados que se han pasado su carrera aprendiendo a dondensar una hora de asistencia médica en 10 minutos de tiempo cara a cara con los pacientes?

No creo que vayan a salir de ninguno de ellos. Como los jóvenes pioneros de la medicina de familia hace 30 o 40 años y la primera generación de residentes, los soñadores necesitan surgir de los jóvenes que son capaces de ver las limitaciones de como la medicina de familia ha sido practicada y como ésta podría y debería ser diferente. Esta nueva generación creció con Internet, los ordenadores de mano que almacenan y ofrecen horas de entretenimiento y los teléfonos móviles que permiten conectividad desde virtualmente cualquier lugar.

El informe sobre "El Futuro de la Medicina de Familia" ha sido escrito y es un comienzo para el proceso de reforma. Como los informes previos de Millis y Willard la generación del cambio quizá no lea el informe pero asimilará la necesidad y visión para el cambio en el nuevo contexto social del intercambio de información, los métodos de comunicación y las interacciones asistenciales.
Hoy en día los estudiantes de medicina observan como la medicina de familia es practicada y corren hacia el otro lado. No es la forma en que quieren desarrollar sus carreras. La idea de ser un médico personal para una comunidad de pacientes es atractiva pero no mientras se corre en una rueda de Hamster de breves encuentros clínicos. Los residentes de hoy en día están tan cansados como siempre y el atractivo de la práctica clínica en la consulta se siente muy raramente. ¿Tienen la energía y visión para soñar un camino mejor?

El mayor reto al que se enfrenta la medicina de familia hoy es el de desarrollar una nueva generación de soñadores que cambien la especialidad en nuevos modelos asistenciales que encajen en el emergente contexto social de comunicación, cuidados y servicios. No hay duda de que la asistencia sanitaria se está embarcando en un gran proceso de cambio con páginas web interactivas y sistemas de comunicación embebidos, historias clínicas electrónicas compartidas con los pacientes desde sus casas y un público con acceso completo a toda la información sanitaria en internet. ¿Quién reinventará la medicina de familia para encajarla en estos nuevos sistemas sanitarios? ¿Se convertirán las enfermeras y otros profesionales sanitarios la primera fila de servicios asistenciales online mientras los médicos de atención primaria permanecen relegados a los cuartos del fondo de los centros de salud viendo a aquellos pacientes que aún se benefician de consultas cortas? ¿Quień querrá entrar en esa linea de trabajo excepto los médicos que buscan un horario de trabajo sencillo y un entorno clínico poco estresante?

Al final del libro The World is Flat, Friedman hace un llamamiento a:

... la generación de optimistas estratégicos, una generación con más sueños que memorias... una generación que se levanta cada mañana y no solo imagina que las cosas pueden ser mejores sino que actúa sobre esta idea cada día.

¿Cómo creamos esta nueva generación en la medicina de familia? Los actuales líderes en medicina de familia deben hacer el trabajo duro de iniciar el proceso de cambio basado en una nueva visión de la medicina de familia. El informe "El Futuro de la Medicina de Familia" es un gran comienzo. Llevar este informe a la práctica puede venir del "New Partners Initiative" embarcada en el liderazgo de la Sociedad de Tutores de Medicina de Familia y TRansforMED, una nueva iniciativa desarrollada por la American Academy of Family Physicians. Necesitamos crear un espíritu de cambio y revolución en la medicina de familia que barra con toda la atención primaria. Esto requiere diálogo y esfuerzo en todos los centros de medicina de familia. ¡Vamos a por ello!

Aprendiendo chino mandarín

Lo que aprendas será un tesoro que siempre irá contigo. Proverbio Chino.

Una de las cosas más complicadas a las que un médico se puede enfrentar es a no entender a tu paciente. Con esto de la inmigración uno a veces se encuentra con pacientes que no hablan tu idioma.

Es un dicho común entre los médicos que los chinos suelen complicarse, que parece que no tienen nada y luego se complican. Por ejemplo un dolor abdominal en el que no pedirías ninguna prueba porque parece una simple gastroenteritis, si se trata de un chino le pides pruebas o le dejas en observación.

Se podría decir que "ser chino" es un factor de riesgo para tener una apendicitis en caso de dolor abdominal (por ejemplo). No sé si el "dicho común" será verdad, o un simple prejuicio, pero al menos esa es la impresión. Y podría ser que fuera cierto.

Las razones no estarían tanto en que los chinos tengan un intestino que funcione diferente, sino en que culturalmente expresan de manera distinta el dolor (y por lo tanto nos despistan a los médicos occidentales acostumbrados a ver expresar el dolor de otra forma). Otra razón podría ser que los chinos acuden a urgencias cuando su patología lleva más tiempo de evolución. Muchos acuden a clínicas clandestinas regentadas por compatriotas con pocos escrúpulos, pero que son los únicos que hablan su idioma. Cuando aquello no mejora acaban acudiendo al hospital de urgencias, acompañados por un traductor (generalmente su hijo, nieta o sobrino).

Pero una razón fundamental es que simplemente no nos entendemos, por lo que la anamnesis se hace imposible. Si la anamnesis (es decir lo que cuenta el paciente y las preguntas que le podemos hacer) es la base del diagnóstico (a Marañón se le atribuye aquello de que la principal herramienta diagnóstica (y terapeútica) del médico es la silla) podemos comprender que si no entendemos al chino difícilmente vamos a hacer un diagnóstico correcto.

Últimamente me ha dado por aprender un poco de chino. Por lo que he averiguado (tengo un libro y unos CDs) el chino hablado no es demasiado complicado de aprender (al menos sus rudimentos básicos, suficientes para hacer una anamnesis de andar por casa), el escrito es otra cosa, claro.


Un sitio muy bueno con lecciones de Chino Mandarín gratuitas (en forma de PodCasts) puede encontrarse en ChinesePod. Ideal para bajármelo a mi iPOD Nano e ir escuchándolo en el metro camino al hospital.


Puedes añadir un RSS con las lecciones de nivel básico a tu programa de PodCasting favorito usando la dirección: http://www.chinesepod.com/podcast.php?cat=2

Huelga de médicos de atención primaria el 10 de Noviembre

La plataforma 10 minutosa convoca una huelga de médicos de atención primaria para el 10 de Noviembre. Emite además un comunicado a la ciudadanía para explicar la causa de la huelga:

INFORMACIÓN AL CIUDADANO.

HUELGA DE MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA EL 10 DE NOVIEMBRE DE 2006


Tras el importante impulso que supuso hace 25 años la reforma de la Atención Primaria, llevamos varios años denunciando la situación de deterioro progresivo, que sufren los centros de salud y como consecuencia de ello la propia Sanidad Pública al generar con aumento de las listas de espera y saturación de urgencias.

Hace cinco años solicitamos al comité deontológico de la OMC un informe que concluía que NO ES ÉTICO que el médico tenga que trabajar con prisas y falta de tiempo e instaba a las Administraciones Sanitarias a una pronta solución.

La consecuencia de este deterioro es el abandono político y por tanto presupuestario de la Atención Primaria, siendo el dinero que a esta se dedica de los mas bajo de Europa y por debajo de lo que nos correspondería por renta. Una consecuencia de ello, es que España es el tercer país del mundo, que mas se gastan los españoles en medicina privada ambulatoria, solo detrás de Estados Unidos y Suiza.

La Plataforma 10 minutos lleva seis años denunciando esta situación con gestos simbólicos, concentraciones, artículos, jornadas, consensos etc pero la realidad es que, salvo medidas de maquillaje, poco se ha conseguido y seguimos todavía lejos de los 10 minutos por visita.

No estamos dispuestos a permitir que el gran impulso que supuso la reforma de la Atención Primaria se pierda, no estamos dispuestos a que un bien social del calado de la Sanidad Pública se deteriore y por todo ello el 10 de noviembre hacemos huelga en todos los centros de salud de España.

Aceptaremos TODOS los servicios mínimos que nos quieran imponer, pues esta huelga no va contra el ciudadano, sino que es una llamada de atención a las Administraciones de todo tipo y color, para conseguir entre todos la Atención Primaria y la Sanidad Pública que profesionales y ciudadanos nos merecemos.



Plataforma 10 minutos
10 de Noviembre de 2006

El retorno del TAC o como funciona la medicina

La medicina preventiva presenta los tres elementos de la arrogancia: es agresivamente asertiva, es presuntuosa y es soberbia. David L. Sackett, pionero de la medicina basada en la

evidencia

Hace unos días comentaba el asunto de TAC para el diagnóstico precoz de cancer de pulmón en fumadores. Un estudio publicado en el New England Journal of Medicine (una de las revistas médicas más importantes) recibió bombo y platillo por parte de televisiones, radios y otros medios de comunicación. Además la noticia salio el mismo día que se publico el estudio. Vamos, que Manolo el frutero se enteró de la noticia antes que los médicos de este pais.

Se suele decir que hay un retraso excesivo entre que ocurre un descubrimiento científico y se lleva a la cabecera del paciente (desde que se descubrió la penicilina en un laboratorio hasta que se uso pasaron años). Pero resulta sospechoso este empeño por parte de los medios de comunicación de acelerar tanto el proceso saltando de la investigación científica al paciente casi en tiempo real.

Hay un claro intento de 'vender la moto' a la población. Si encima la Clínica que promociona el estudio es un hospital privado (que convierte la salud en un negocio y por tanto cuantas más pruebas e ingresos hospitalarios tenga mejor para ella) entonces uno tiene que andar con mucho ojo.

Por desgracia la gente no es médico, y no conoce los intrincados mecanismos de la investigación científica, ni el significado de sensibilidad, especificidad, falso positivo y negativo...

Trataré de explicarlos un poco para dar luz a este asunto.

En general cuando uno hace una prueba diagnóstica (un TAC, una radiografía, una analítica, un electro) lo hace para diagnosticar una enfermedad, y tomar una decisión al respecto.

Si el resultado de la prueba no va a cambiar tu actuación entonces no vale la pena hacer la prueba. Por ejemplo, no vale la pena hacerte un test genético para saber si desarrollarás Alzheimer si no hay cura para esa enfermedad ni manera de prevenirla.

Primera ley: las pruebas y análisis solo se hacen si su resultado va a modificar nuestras decisiones futuras.

Además no existen pruebas infalibles. Por ejemplo en el TAC. De la gente en la que sale una 'mancha' habrá quienes tengan en realidad un tumor (verdaderos positivos), pero habrá otros en los que la mancha sea un fallo de la prueba, o una pequeña inflamación (falsos positivos). También entre los que se hacen el TAC y no sale nada los habrá que efectivamente no tengan ningún tumor (verdaderos negativos) pero también habrá algunos que tendrán el tumor, que no sale en el TAC por lo que sea (falsos negativos).

Segunda ley: el resultado de una prueba no es infalible. Siempre habrá falsos positivos y falsos negativos.

¿Qué sabemos sobre el TAC para todos los fumadores usado en el cancer de pulmón?.

Supongamos (que ya es mucho suponer) que el TAC no tiene falsos negativos, es decir que el TAC detecta todos los nódulos que tenga una persona.

De los nódulos que se vean en el TAC habrá algunos que serán cancer (verdadero positivo) y habrá otros que serán otras cosas (falsos positivos)

El siguiente paso tarde o temprano es hacer algo con ese nódulo (por la primera ley). Y el siguiente paso es hacer una biópsia. Consiste como se explica aquí en pinchar el pulmón con una aguja para coger una muestra del nódulo y ver si es maligno o no.

Como la biopsia es una prueba, tampoco es infalible (recuerden la segunda ley) y tendrá sus falsos positivos y sus falsos negativos.

¿Cómo de buena es una biopsia? ¿Cuántos falsos positivos y negativos tiene?. Hay quien ha estudiado el asunto como puede leerse por ejemplo aquí.

Lo que dicen en este estudio es que la biopsia en nódulos grandes diagnostica correctamente al 96% de los pacientes. Pero en los nódulos grandes nos da lo mismo porque cuando aquello ha crecido ya suele ser demasiado tarde para curarlo.

En los nódulos pequeños (que son los que se quiere pillar a tiempo haciendo TACs a todos los fumadores) la cosa baja al 74%.

Los falsos positivos son del 1%, es decir uno de cada 100 biopsias que dan positivo luego se demuestra que no son cancer de pulmón. Es decir, si da positiva la biopsia tenemos un 99% de probabilidades de tener cancer de pulmón (y un 1% de que la prueba esté equivocada).

Lo malo son los falsos negativos: un 19%. Esto es casi uno de cada cinco. De cada 5 biopsias que dan negativo hay una que en realidad es un cancer de pulmón.

Por tanto nos hacemos un TAC, sale un nódulo, nos hace una biopsia y pueden pasar dos cosas: que de positivo (tenemos cancer en un 99%) o negativo (no tenemos cancer con una seguridad del 81%)... o tenemos cancer pero la biopsia ha dado mal. ¿qué hacemos entonces? ... tenemos un TAC con un nódulo, y una biopsia que dice que no es cáncer, pero que se equivica una vez de cada 5... ¿nos quedaríamos tranquilos? ¿angustiados? ¿nos quitamos el trozo de pulmón por si las moscas?... y si al final nos vamos a quitar el trozo de pulmón... ¿para qué hacemos biopsia? (recuerden la ley número 1).

Dije que podían pasar dos cosas, pero en realidad puede pasar una tercera, que nos muramos al hacer la biopsia. Y es que toda intervención médica se cumple la

Tercera ley: toda intervención médica tiene sus riesgos

En el mismo estudio sobre biopsias los autores nos hablan de asunto. De 846 biopsias 266 (¡una de cada 3!) tuvieron un neumotorax (aire en la pleura), 17 hemoptisis (toser sangre), 3 un síncope, 1 un enfisema subcutaneo, 1 un hemotorax (sangrado de la pleura), 1 un hematoma subcutáneo, 1 una taquicardia supraventricular que tuvieron que cardiovertir, 1 una parada cardiorespiratoria que gracias a Dios se recuperó y 1 que desgraciadamente murio (el que murio tenía 35 años).

Los neumotorax y demás complicaciones significan más días ingresado en el hospital (con el riesgo de morir por otras cosas como infecciones hospitalarias). Pero lo escabroso del asunto es que 1 de cada 1000 pacientes aproximadamente mueren como consecuencia de la biopsia pulmonar.

En el estudio que ha salido por la tele se cogio aprox a 30000 pacientes fumadores de más de 40 años sin síntomas y se les hizo un TAC inicial. Unos 4000 tenían un nódulo en en TAC (13%). Si el nódulo era >1'5 cm se le hacía una biopsia, sino se le repetía otro TAC a los 3 meses y si había crecido se le hacía la biopsia. A los 26000 que daban negativo en el primer TAC se les repetía al año, y en 1500 de estos aparecio un nódulo que no aparecía el año anterior (5%). De nuevo si el nódulo era chiquitito se repetía el TAC a los 3 meses, y sino se hacía biopsia.

Al final en dos años se hicieron en esos dos primeros años 535 biopsias, 492 dieron positivo y 43 negativo. ¡Pero recuerden que 1 de cada 5 biopsias negativas en realidad tienen cáncer! (de esos 43 habría 8 con cancer).

Traslademos eso a la población Española haciendo la cuenta de la lechera.

En España somos uns 45 millones de personas, de las cuales el 40% tiene más de 45 años y fuma el 34% (datos del INE), esto son unos 6 millones de fumadores de más de 40 años.

Si de 30.000 personas se hicieron 500 biopsias, aplicar el TAC a 6 millones de personas significaría hacer 100.000 biopsias de pulmón. Si con 30.000 personas se retrasaron 362 muertes (recuerden que los médicos no salvamos vidas, las retrasamos), es de esperar que aplicándo el TAC a esos 6 millones se retrasen 72000 muertes.

Peeeero, esto significaría también 100 muertos de manera innecesaria por una biopsia, 33.000 neumotorax y otros tantos miles de complicaciones. Significaría 1000 biopsias positivas en personas que en realidad no tienen cáncer de pulmon y 1600 personas con cancer de pulmón falsamente confiadas porque la biópsia les dio negativo.

Por otro lado, expertos en economía de la salud han analizado el coste de estas medidas (que no solo incluye el coste de los TACs, sino el de las biopsias, los ingresos innecesarios, los tranquilizantes que toma la gente que se angustia porque tiene 'un nodulito en el escaner')...

Aplicando el TAC tal y como se está proponiendo hoy, cada año de vida ganado para un fumador activo costaría a la Seguridad Social la friolera de 116300 dólares (eso da para pagar un piso en tres años). Si esta medida se aplica también a personas ex-fumadoras el coste por año de vida ganado se dispara a 2 millones de dólares!!!.

Lo importante es no engañar a la gente (no hay pruebas infalibles). Después vienen las consideraciones económicas que también son importantes, porque uno puede gastarse 2 millones de euros para que un exfumador viva un año más o puede gastarselo en programas para ayudar a dejar de fumar.