Si salimos en El Mundo!

En el futuro todo el mundo será famoso durante quince minutos. Andy Warhol


Un extracto del mensaje que coloqué hace poco sobre los TACs y el cáncer de pulmón ha salido hoy en el suplemento de salud del periódico El Mundo.

Este mensaje también lo envié a la lista MED-FAM de donde parece que ha sido 'pescado' por el pediodista en cuestión. ¡A ver si encuentran el trozo 'plagiado'! (pista: busquen en el epígrafe 'LA POLEMICA'). Por cierto recomiendo a todos los residentes de familia que lean este blog que se apunten a dicha lista de distribución.

¡Una pena que no me paguen derechos de autor!, aunque teóricamente con mi contrato de residente no puedo ganar dinero (ni estudiar nada) fuera del MIR.

Las 21 mentiras universales

Cantadas (si a eso se le puede llamar cantar) por un miembro de un grupo de teatro canario, las 21 mentiras universales.



1- Este año si me pongo a estudiar
2- No te va a doler
3- Juro que más nunca vuelvo a beber
4- Yo con esa ni borracho
5- El profe me tiene manía
6- Ponlo tu, va, que mañana yo te lo pago
7- El día uno dejo de fumar
8- El lunes empiezo la dieta
9- Se me perdio tu teléfono
10- Solo somos amigos
11- Me gustaste desde la primera vez que te vi
12- Se cayó solo y se rompió
13- Te juro que no se lo voy a decir a nadie
14- Te estuve llamando pero comunicaba
15- Es la puntita nada más mi amor
16- Me quedo en casa de un colega
17- Mañana te traigo tu CD
18- Dame tiempo que tengo que aclarar mis ideas
19- Yo a ella la veo como una amiga
20- Seguiremos siendo amigos
21- Chupa chupa que yo te aviso

El poder de la prensa y los TAC para fumadores

La gente inteligente sabe que puede manipular a las personas estereotipadas. El 80% de los humanos son estereotipados, así que la gente inteligente puede manipular mucho y hacer mucho dinero.Michael Schenker

En el NEJM publican un estudio donde sugieren que hacer un TAC anual a pacientes con riesgo de cancer de pulmon asintomáticos puede ser útil.

Se realizaron un total de 59023 TACs (2 a cada paciente aprox.). Se diagnosticaron 484 cánceres de pulmón (412 en fase precoz) de los que se salvaron 362 (el 88% de los precoces).

Lo sorprendente es que el estudio ha sido publicado hoy, y hoy mismo el periódico de tirada masiva (y gratuito) 20 minutos recoge la noticia.

Impresionante la redacción de 20 minutos capaz de revisar toda la literatura científica mundial y llevar a los lectores los últimos avances ¡publicados el mismo día!. Me imagino a un gabinete de
periodistas leyendose diariamente el New England Journal of Medicine (y otras tantas revistas) y redactando la noticia a toda velocidad. ¿Cuánto vamos a tardar en invitarles a dar sesiones bibliográficas en el C.S.?).

Claro que otra posibilidad es que la noticia estuviera redactada antes incluso de que saliera el artículo. El gabinete de prensa de la Clínica de Navarra (hospital privado al que hace referencia el artículo de 20 minutos) se encarga muy bien de generar demanda. ¡Un TAC anual a cada paciente fumador es un gran negocio!.

La cara oscura de la cuestión será la avalancha de pacientes que acudirán a nuestras consultas de la seguridad social a pedir el TAC y que pensarán si no se lo hacemos que somos unos sinvergüenzas (es ilustrativo leer las opiniones de los lectores en 20 minutos para ver lo
que piensan muchos).

Los gases, el embarazo y la heurística

Cuiusvis hominis est errare; nullius, nisi insipientis, in errore perseverare.Cicerón



Los médicos (como casi todo el mundo) cuando tomamos decisiones en entornos de gran incertidumbre tendemos a utilizar el razonamiento heurístico (basado en 'reglas sencillas'). Pero las heurísticas pueden dar lugar a importantes problemas y errores médicos.

Léase por ejemplo el reciente caso de mujer en Alcalá de Henares que es vista durante 9 meses por dolores abdominales que su médico de cabecera diagnostica y trata como 'meteorismo', y que se acaba presentando en el hospital con "más dolor" (y de parto).

En este caso la médico de cabecera aplicó una heurística: "mujer en la cincuentena diagnosticada de menopausia precoz NO PUEDE estar embarazada". Si hubiese aplicado un razonamiento probabilistico a lo mejor hubiese contemplado el embarazo como causa (remota pero posible) de esas molestias, y visto que un test de embarazo en orina es bastante inocuo, sencillo y no demasiado caro se lo habría hecho en algún momento.

Por otra parte en la tele y periódicos todo el mundo se echa las manos a la cabeza ¡como el médico no se dio cuenta!, pero nadie se plantea: ¿cómo esa mujer con dos embarazos y partos anteriores no se dio cuenta? ¿cómo nadie en su entorno (marido, familia, amigos) no se planteo que podría estar embarazada?. La razón quizá está en que la sociedad está tan medicalizada que la gente ha perdido la capacidad del autocuidado (somos inútiles funcionales, incapaces de manejar los gómitos del niño, darnos cuenta de que estamos embarazados o de cambiar un grifo), sin olvidar que la pobre médico tiene que lidiar con la población de Alcalá de Henares la cual (doy fe, que estuve allí de resi) es en general bastante 'rarita'.

Sobre heurísticas y medicina basada en la evidencia un bonito artículo:

http://www.investigalia.com/mbe_teoria.html

Del que copio un fragmento:

El razonamiento heurístico es el proceso mental utilizado habitualmente para el aprendizaje, recuerdo y comprensión de conceptos. Es, en esencia, la regla del saber que cotidianamente utilizamos de forma inconsciente.
El proceso habitual del razonamiento clínico sigue esta misma estrategia heurística y los clínicos suelen mostrarse a priori reacios a sustituirla por otra más objetiva que obligue a considerar por adelantado (a hacer explícitas) todas y cada una de las posibles alternativas, a estimar la probabilidad de que sucedan, a ponderar su rentabilidad y a definir previamente una estrategia de selección para dichas alternativas. La principal limitación del razonamiento heurístico viene determinada precisamente por su condición de proceso subjetivo existiendo estudios que muestran cómo la estimación de probabilidades mediante el proceso cognitivo heurístico (modo implícito inconsciente) induce a errores importantes. Los más importantes y frecuentes son:
a) Distorsión del modelo de enfermedad en la experiencia personal del médico, bien por discordancia entre el «patrón típico de la enfermedad» y el cuadro que presenta el paciente bien por conocimiento parcial del problema, o bien por estimación inadecuada de la probabilidad de ocurrencia en su entorno.
b) Excesiva utilización de «pistas» y signos poco específicos para poder aventurar el diagnóstico, predecir el curso o adelantar el desenlace de la enfermedad.
c) Desmesurada tendencia a atribuir cambios en el curso de la enfermedad a factores o intervenciones específicos, aunque aquéllos hubieran podido producirse simplemente por azar.
d) Sesgo de recuerdo a favor de los hechos y fenómenos más raros (los casos y acontecimientos más llamativos suelen estar más acccesibles en la memoria del médico).
e) El «sesgo del ancla o del anzuelo» o «la primera impresión es la que vale». Consiste en la infravaloración o inutilización de datos relevantes obtenidos tardíamente, una vez construida la hipótesis, y que difícilmente llegan a incorporarse a la TD. En el proceso diagnóstico por ejemplo, la información obtenida a posteriori puede resultar de gran utilidad para ajustar las probabilidades estimadas inicialmente (preprueba), a menudo demasiado extremas (próximas a uno o a cero).

El manual del cartillero

Corre por las cuentas de correo de los médicos residentes españoles el siguiente "manual del cartillero" que no tiene desperdicio.

Manual del cartillero, dícese de aquel que acude a
Urgencias para recibir asistencia sanitaria ( Guía de orientación al usuario ).

Ante todo, NI SE LE OCURRA lo de presentarse en la puerta de Urgencias o en su ambulatorio con un motivo o causa justificados, trayendo todas las pruebas y exploraciones necesarias para ayudar en su diagnostico... PERDERÍA INMEDIATAMENTE TODOS SUS DERECHOS para protestar, incordiar, poner demandas, dejar verde al personal, colarse por todas las puertas que encuentre, insultar, chillar y acabar en el cuarto de máquinas del ascensor diciendo que busca el lavabo.

Para evitar todo esto y ser un buen CARTILLERO, siga atentamente las instrucciones de este manual, sin perder detalle. Si tiene alguna duda, consulte a cualquiera de sus experimentados compañeros de sala de espera que, siempre a voz en grito, le ayudará gustoso.

1. Utilice siempre el transporte público o sea, la ambulancia. Si usa el metro o el autobús, hágalo en oleadas con otros cartilleros, haciendo carreras con ellos para llegar antes.

2. Vaya SIEMPRE con la CARTILLA en la mano derecha y muéstrela a todo el personal, sanitario o no, que se encuentre por el Hospital.

3. Comience a contar su historia clínica a las administrativas, señoras de la limpieza, onserjes, etc.

4. En recepción, dé los datos lo más imprecisos posible, procurando que la fecha de nacimiento que diga usted no coincida con la de la cartilla, ni ésta con la del DNI, etc. Y no olvide inundar el mostrador de papeles lo más inútiles posibles, claro.

5. Deberá indicar a cual de las razas y tribus del valle pertenece:
Razas predominantes:
Los TOYFATÁ.
Los NOPUEDO.
Tribus más extendidas:
- SIUX: siuxté lo dise...
-ARAPAJOÉS: arapajoé al medico me voy a ungensia.
-PASOPAGOS: sin comentarios.
-POYÁQUES: poyaquestoy aquí maséi un analís.
-PAMACHÁMAS: pamachamatranquilos (al camping) me mira ar niño.
-LLEVÓYAS: llevoyá tré hora y no me llaman.
-AVESIS: avesi mantienden ya, oiga.
-TOYMUMAS: que toymumá dosto...
-PIESNEGROS, ALICANTÓNES, PESTISUDÁOS: sin comentarios.
-NOCOMONAS: si nocomoná, dostó (tribu cuyos componentes suelen superar los 180kg.)
-POFAVÓS: pofavó señorita, la cuña.
-MIRUSTÉS: mirusté dosto lo que me pasa...
-COLEGUIS: passsssaa colegui...
-QUEROQUES: queroquemaga la radigrafia.
-POYOASINES: poyoasín no me lo llevo...
... y muchas otras; especifique claramente la suya.

6. Y en la sala de espera, envíe algún familiar a protestar porque lo suyo es una urgencia, esta rabiando de dolor y otros que han llegado después ya han pasado.

7. Cuando vea al médico o enfermero de puerta, primero le enseñará la cartilla. Cuando éste la rechace y le pregunte su nombre, no vocalice y dígalo lo más rápido posible. Procure, naturalmente, no tener un nombre normal, sino todo lo contrario (Vg. Ambrosio, Asteroide, Margarito, Segismundo, Emeristaquio, etc.). Seguidamente y sin darle tiempo a reaccionar, exíjale la prueba que desea que le hagan (TAC, radiografía, analís, resolancia magnelétrica,etc.).

8. Una vez en el cubículo, no empiece a desnudarse hasta que no se lo hayan dicho siete veces y aparezca el médico (si éste fuera una mujer, pídale la cuña).

9. No se lave ni se cambie de ropa interior: podría enmascarar el cuadro clínico. Si decide incumplir esta norma, lave sólo la parte afectada.

10. Utilice ropa interior de grandes dimensiones: bragas submamarias, sostenes acorazados, fajas búnker... OJO!!! deberán llevar objetos metálicos para que salgan reflejados en las radiografías.

11. Entre en el cubículo con seis o siete familiares y procure que, cuando el médico los necesite estén todos en la cafetería.

12.La familia no abandonará el cubículo hasta que el médico no se lo diga por décima vez, momento en el cual se quedarán escondidos y escuchando detrás de la cortina y participarán asomándose en la anamnesis, contradiciendo lo que diga el paciente.

13. Cuando le pidan un informe entregue el cartón de programación de Consultas Externas. De manera optativa puede decir la frase comodín: "Ustedes sabrán, todo mi historial está aquí".

14. No traiga NUNCA consigo la medicación que tomaba en casa. Limítese a dar una descripción física de las pastillas o de las cajas (color, forma, tamaño, presencia de rayitas...) y, si cree que recuerda algún fármaco, omita una silaba del mismo o dé una aproximación lo más ridícula
posible (Vg.. colocatí, locatí, finitrina, dalá o lalala, potén, tigretón, bollicao, piterpan, cardenal...)

15. Su dolor será siempre continúo, de múltiples localizaciones, horroroso, y se le corren hacía todas partes.

16. Utilice su idioma propio, o sea, el CARTILLERIL, con términos únicos como: estogamo, gómitos, tataratas, ciebre, ursulina, cuajarones, liviano, caño- la orina, prótata, doctó-rino... Si su médico habla en catalánutilice el dialecto cartilleril de dicho idioma: el CATALOANDALÚ.

17. Cuando le estén auscultando no deje de hablar. Si le dicen que respire hondo, hará sólo una inspiración profunda, evitando la espiración o haciéndola de forma disimulada.

18. Cuando un segundo médico, de rango o edad superior al primero, le pregunte por su historia clínica, afírmele signos y síntomas que negó al otro médico.

19. Evoque los grandes acontecimientos familiares (bodas, bautizos, comuniones...) cuando se le pregunte por sus antecedentes patológicos, pidiendo confirmación a un familiar.

20. Si por un casual, el suero no cae o se está acabando, irá corriendo a avisar armando un gran revuelo y abriendo todas las puertas que se encuentre a su paso. La vida de un familiar está en peligro.

21. Cuando vea al Doctor con el sobre del alta preparado, explíquele síntomas que nada tenga que ver con su cuadro clínico anterior.

22. NUNCA entenderá la pauta de tratamiento, por lo que insistirá en que se lo expliquen repetidas veces, haciendo hincapié en cómo se han de tomar los medicamentos. Cuando ya se haya marchado, VUELVA y entre SIN LLAMAR, asomándose con el sobre en la mano para preguntar alguna
tontería. Naturalmente no debe cortarse ni inmutarse por la presencia de otra visita.

23. Si su familiar tiene más de 75 años y, especialmente en verano y semana santa, deberá negarse rotundamente a llevárselo (signo patognómico de la tribu POYOASÍN). Si, a pesar de insistir en que el abuelo/a estaba bien hasta ayer, no consiguen que quede ingresado, exijan al médico que
les consiga una residencia de ancianos gratuita para el abuelo/a, a pesar de que le quieren mucho.

24. Cuando le pregunten sobre alguna operación quirúrgica previa diga: "sí, me operó aquí el doctor Fulano, ¿le conoce no?... si hombre, Fulano" y ponga cara de incredulidad cuando el médico de urgencias no le conozco (TODOS LOS TRABAJADORES DE UN HOSPITAL CONOCEN LOS NOMBRES DE CADA DOCTOR INCLUSO AUNQUE LLEVEN TRABAJANDO SOLO 4 MESES ALLI)

25. Cuando le digan "enséñeme los dientes" (para explorar la mímica facial) responda SIEMPRE: "no, si son postizos".

26. Y, finalmente, sea cual sea su estado general o la gravedad de su patología, no olvide EXIGIR una ambulancia para volver a su casa.

Recuerde: si sigue al pie de la letra estas sencillas indicaciones, ENHORABUENA!!! NO TIENE USTED DESPERDICIO!!! Considérese, desde ahora mismo, un PERFECTO CARTILLERO

Linux y software libre en medicina

He encontrado un anuncio realmente bueno que explica muy bien el concepto de "software libre".



Un ejemplo de proyecto libre para informatizar hospitales y centros de salud es Care2x.

Guamedo Sánchez

Dos videos muy buenos de Cruz y Raya donde conocemos a Guamedo Sánchez, de Playa Blanca, Lanzarote concursando en "quién quiere ser millonario".

Los canarios no decimos lo de "chico" (eso es más cubano), pero no deja de estar bastante logrado (lo de "dejate de boberías" y lo del pelo rizao es mítico).





Para todos los canarios que me leen, y los que no lo son: si me escuchan hablando así un día por teléfono estén seguros de que al otro lado hay un canario.

¿Son inútiles los médicos de familia? el asombroso mundo del sesgo de expectativa

Nunca te fíes de un médico sin amígdalas.Anónimo



En el último número de la "Revista de Neurología" (Vol 43 nº 7) se publica un estudio titulado:
"La autorización previa para acceder al neurólogo desde atención primaria puede ser innecesaria: resultados de un estudio prospectivo y controlado" de David Andrés Pérez Martínez y Ana Isabel Puente Muñoz, acompañando de un editorial de Ángel Luis Guerrero Peral (el editorial da idea de la importancia que la revista ha dado al estudio).

En resumen el experimento que han hecho es que un neurólogo ha visto a 400 pacientes derivados desde el médico de cabecera (por la Seguridad Social) y a 400 pacientes privados (que acuden directamente al neurólogo sin tener que pasar por el de cabecera).

Luego los clasifica según diagnóstico (lo de cefalea en este montón, los de tumor cerebral en este otro, los de Parkinson por aquí, y los que no tienen nada neurológico en este montoncito de por aquí).

Ahora ustedes pensarán: se supone que si el médico de cabecera filtra bien, y no envía al neurólogo lo que no es de neurólogo, los porcentajes de gente que no tienen nada neurológico deberían ser distintos en los dos grupos.

Sería de esperar que entre los que van por privado haya más que no tengan nada que entre los que son enviados por el médico de cabecera (que se supone que filtra a los que no tienen nada neurológico).

Pues sorprendentemente (o no tanto, como ya veremos) el porcentaje de pacientes sin patología neurológica es similar (en torno a un 27% en ambos grupos).

Los autores dicen que en base a estos datos no merece la pena que los médicos de cabecera hagan de filtro porque hacen un 27% de derivaciones incorrectas, las mismas que si la gente pudiera ir directamente al neurólogo sin pasar por el Centro de Salud.

Así de golpe la cosa parece lógica, y muchos gestores sanitarios (y gente de la calle) se podría convencer de que lo bueno sería dejar que la gente pidiera cita con el neurólogo si le da la gana, directamente.

Pero vamos a analizar un poco más el estudio y a sacarle miga.

En primer lugar se supone que el médico de cabecera no manda al neurólogo a toda la gente con enfermedades neurológicas. Ejemplo la cefalea (dolor de cabeza), que muchas veces es bien contrlada con ibuprofeno.
Otro error de concepto de los autores del estudio es pensar que todos los pacientes que deriva el de cabecera que al final no tienen nada neurológico están mal derivados. Esto es incorrecto, porque yo puedo derivar a un paciente mío que me cuenta unos mareos de meses de evolución al neurológo para que DESCARTE patología neurológica. Una vez descartada esta patología puedo empezar a plantear si se trata de unos mareos por depresión o ansiedad, pero necesito al neurólogo (y sus aparatos especiales y técnicas avanzadas) para descartar que no sea un tumor lo que tiene ese paciente.

Ignoremos sin embargo estos dos "peros".

Que los dos grupos de pacientes tengan el mismo porcentaje de enfermedades neurológicas (un 73% aproximadamente) es algo inesperado. ¿Cómo explicarlo?

Una explicación es suponer que los médicos de familia se limitan a derivar "TODO SINTOMA NEUROLOGICO" al neurólogo (es decir que no aplican criterios clínicos) actuando como meras secretarias que dan cita a los especialistas. Si bien es cierto que uno (o algunos) médicos de familia pueden funcionar así (en plan ambulata de los años 60) para que el estudio diera esos resultados tendrían que ser LA INMENSA MAYORIA de los médicos de primaria los que hicieran esto.

Es difícil de creer para cualquiera que haya ido al médico de cabecera (bueno, puede ser que justo le haya tocado un médico cazurro, que haberlos haylos). Pero ¿todos?... Si esa fuera la única explicación posible la podríamos aceptar.

Pero es que hay una explicación más sencilla (y por tanto preferible científicamente hablando): se trata del sesgo de expectativa.

El sesgo de expectativa (o diagnóstico por expectativa) es un fenómeno bien conocido desde 1934.

En 1934 el Estado de Nueva York estaba preocupado porque muchos niños morían durante la operación de amígdalas (eran otros tiempos) y seleccionó a 1000 niños al azar.

De estos 650 (un 65%) ya no tenían amigdalas (algún médico había decidido quitárselas). Así que cogieron a los 450 restantes y les dijeron a unos médicos que valoraran si hacía falta quitarles las amígdalas o no. De los 450 niños los médicos seleccionaron al 45% diciendo que necesitaban quitarse las amígdalas. Así que otros 202 niños fueron amigdalectomizados. Quedaban 248.

Pero no contentos con ello cogieron a los 248 (que antes habían sido considerados como sanos) y les volvieron a llevar a otros médicos. Curiosamente de nuevo los médicos seleccionaron a 112 a los que había que quitar las amígdalas (adivinen: ¡un 45%!). Quedaban 136.

Estos 136 fueron nuevamente presentados a otros médicos, que volvieron a seleccionar a unos 62 niños a los que había que "quitarles las amígdalas". ¡otra vez un 45%!. Quedaron 74. Ya no quedaban médicos para seguir haciendo el experimento.

En realidad los porcentajes de este estudio (American Child Health Association, Physical Defects: The Pathway to Correction (1934) 80-96. tal y como es citado en VARIATIONS IN PHYSICIAN PRACTICE:
THE ROLE OF UNCERTAINTY de D.M. Eddy) fueron 45%, 46% y 35% quedando al final 65 pacientes, pero siguen siendo muy sorprendentes.

¡Los médicos tendían a diagnosticar patología amigdalina siempre en la misma proporción!... ese 40-45% de niños con amígdalas "que hay que operar" era el porcentaje que los médicos esperaban ¡siempre! (no sabían que previamente los niños habían sido diagnosticados como sanos).

En el caso del estudio del neurólogo, donde ¡un solo neurólogo! era el que diagnosticaba es plausible que estuviera sujeto a un sesgo de expectativa. Esto es, el neurólogo tiende a diagnosticar como problema neurológico a un 75% de los pacientes que ve, da igual que tengan más (como los previamente filtrados por en médico de cabecera) o menos (como los privados) patología neurológica 'de verdad' de base.

El neurólogo está acostumbrado a ver enfermedades neurológicas, y por eso tiende a ver enfermedades neurológicas (incluso en algunos casos donde quizá no las haya). Por eso los pacientes "privados" sufren más pruebas innecesarias, reciben fármacos que no están indicados (con efectos secundarios), y sufren en general más iatrogenia (enfermedad producida por el contacto con médicos) que los pacientes pobres 'del seguro' que cuentan con la protección de un médico de cabecera que conoce la verdadera prevalencia de las distintas enfermedades (también tiene un sesgo de expectativa, claro, pero se ajusta más a la realidad de la población 'general').

Ojo por tanto con el uso que se le da a los superespecialistas, no vaya a ser que nos pongan una etiqueta que no nos corresponde simplemente porque "a este le toca estar enfermo, que ya llevo muchos sanos vistos en la consulta y esto es raro"