Esos hippies de Alma Ata

La existente desigualdad en el estado de salud de las personas, particularmente entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo, así como dentro de los diversos países, es inaceptable política, social y económicamente y, por tanto, implica de manera común a todos los países.Declaración de Alma Ata

En el último número de PlosMedicine se puede leer un artículo sobre los orígenes sociales de las desigualdades en salud.

La Organización Mundial de la Salud inicio en Marzo de 2005 una comisión dedicada al estudio y abordaje de las desigualdades sociales y su impacto en la salud de los individuos y las comunidades.

Mientras el conocimiento sobre el genoma crece día a día y en las portadas de los periódicos aparecen noticias sobre "el último fármaco contra el Síndrome de Déficit de Atención e Hiperactividad" (enfermedad que muchos dicen ahora no es más que un invento de la industria farmaceútica para vender más anfetaminas) o el último avance en medicina regenerativa de células madre apenas se conoce sobre el efecto de los condicionantes sociales en la salud de las personas.

¿Tienen los pobres más enfermedades que los ricos? Es posible, aunque los EEUU (uno de los paises con mayor renta per cápita del mundo y el pais con mayor gasto sanitario por habitante) las estadísticas sobre salud son peores que en España o Japón.

¿Cómo podemos definir el status socioeconómico? ¿en base a los ingresos? ¿El dinero hace que seamos más sanos?... o en otras palabras: ¿quíen tiene más salud, un profesor de instituto de filosofía con un salario de 1500 euros al mes o un fontanero analfabeto pero una abultada cuenta corriente en el banco?

Recuerdo que en un curso del doctorado leimos un artículo donde una epidemióloga demostraba algo muy curioso: una persona de nivel socioeconómico alto si vivía en un barrio "obrero" acababa teniendo tan mala salud como sus vecinos de nivel socioeconómico más bajo.

Desde hace un mes he cambiado de área (y de hospital). De un hospital (y centro de salud) de la periferia de Madrid a otro en el centro.

Aunque llevo poco tiempo, me ha bastado para notar grandes diferencias. Para empezar la población. Los pacientes de la periferia eran de nivel socioeconómico más bajo, así que sus patologías y sobre todo su forma de afrontar la salud/enfermedad era totalmente distinta.

En general, me resulta mucho más sencillo explicar a mis nuevos pacientes (muchos de ellos con estudios universitarios) sus patologías y la relación es mucho más fluida y satisfactoria. Con mis antiguos pacientes (algunos de ellos no sabían ni siquiera escribir) era bastante más complejo. Esto tiene un peligro, y es el de caer en la ley de los cuidados inversos, esto es, ofrecer más explicaciones y cuidados a los pacientes que menos lo necesitan.

Y no solo los pacientes son más vulnerables en la periferia por su nivel socioeconómico, sino que para más inri el sistema se encarga (quizá por aquello de la ley de los cuidados inversos) de complicar aún más las cosas. Si mi nuevo hospital cuenta con casi todas las especialidades (y por ejemplo tiene un oftalmólogo de guardia, UCI pediátrica) el antiguo no las tiene (si te jodes un ojo en fin de semana puedes darte por jodido). Los centros de salud de la periferia están mucho más saturados, y tienen instalaciones mucho más pequeñas que el nuevo. En otras palabras, en una misma provincia, y dentro del sistema público de salud, hay ciudadanos de primera y de segunda categoría (y no hablemos de otros servicios como transportes, ocio y cultura...). No quiero ni pensar en las diferencias que pueda haber entre Madrid y pongamos por un caso Teruel.

La ley de los cuidados inversos hace que las zonas con mejores servicios públicos sean por supuesto en las que los pisos son más caros, con lo que las clases sociales altas (las que precisamente necesitan menos de esos servicios) disfrutan más de esos servicios.

Todo esto nos sirve para una reflexión histórica. La Atención Primaria (es decir esta especialidad en la que estoy metido) surge en los años 70, en concreto en una conferencia en Alma Ata (Kazajistán) en 1978, un año después de que yo naciera.

La Atención Primaria tuvo desde su origen un fuerte contenido ideológico (de izquierdas) y de hecho fue sistemáticamente perseguido por muchos gobiernos y grupos de poder (incluidas farmaceúticas, estamentos médicos tradicionales y anti-comunistas... recordemos que en aquellos años aún estabamos en la Guerra Fría)

Siendo uno médico de familia no puede ignorar este componente "ideológico". Independientemente de que uno sea de izquierdas o de derechas, el contacto con la Atención Primaria te hace comprender el importante (fundamental diría yo) componente social de la salud/enfermedad. Dicen que el water ha hecho más por la salud de las personas que los transplantes en los últimso 200 años y probablemente sea así.

Para terminar alguns hechos:

La pobreza, la exclusión social, la inaccesibilidad a la vivienda y a los sistemas sanitarias están entre las principales causas sociales de enfermedad.

Las diferencias en calidad de vida dentro y entre paises afectan a la espezanza de vida. Un niño nacido en Japón tiene la oportunidad de vivir 43 años más que un niño nacido en Sierra Leona.

La probabilidad de morir de un hombre entr los 15 y los 60 años es de un 8.2% en Suecia, 48.5% en Rusia y un 84.5% en Lesotho.

En Australia hay una diferencia de 20 años en la esperanza de vida entre un aborigen australiano y la media de la población australiana.

Los paises en vías de desarrollo contabilizan en 85% de las muertes en carretera del mundo.

En 2002 aproximadamente 11 millones de niños murieron antes de los 5 años de edad, el 98% de estas muertes ocurrieron en paises en vías de desarrollo.

Espinete el amigo de los niños

Dejad que los niños se acerquen a mí: no se lo impidáis; de los que son como ellos es el Reino de los cielos.Mc 10, 14

... y es que solo el hijo de Dios en la tierra podía atreverse a decir algo así. Aunque bien mirado, habla de los niños, pero no dice nada de los padres que son el verdadero dolor de cabeza.

Este último mes he andado rotando por urgencias de pediatría. Lo cual significa que era ¡yo! quien recibía a los niños (o mejor dicho histéricos padres/madres) en mi hospital. En general de 8:15 a 11:00 de la mañana, mientras los adjuntos (los pediatras de verdad) estaban en la "sesión clínica" (o en la cafetería, quien sabe) estabamos una compañera R1 de familia y yo manejando aquella urgencia. Claro que cuando mi compañera estaba saliente (por haber tenido guardia el día anterior) estaba yo solito... llevando el timón de ese barco que hace aguas por todas partes, en medio de la tempestad, con la única (aunque insetimable) ayuda de una enfermera, una auxiliar y una estudiante de enfermería.

La pediatría es de esas cosas que vistas en fotos suenan bonitas y todo. Es como veterinaria... que muchos la estudian porque les gustan los perritos (que sí, que son muy monos) aunque no saben que acabaran metiendo la mano (mejor dicho el brazo) en el culo de alguna pobre vaca.

Los bebes son muy monos, pero los padres no lo son tanto. Y ahora que no hay abuelos peor que peor. El motivo de consulta más frecuente: "es que el niño tiene fiebre"... ¡desde hace 3 horas!. Pero vamos a ver señora, que la fiebre no es una enfermedad... y además... ¿qué quiere que le diga con fiebre de 4 horas de evolución... ni aunque tuviera a mi disposición (que no es el caso) de una tomografía de emisión de positrones y las más avanzadas técnicas de hibridación molecular sería capaz de decirle por qué tiene fiebre su hijo. ¿una gastroenteritis banal? ¿una leucemia? ¿una meningitis estreptocócica mortal? ¿un termómetro mal puesto?.... NADIE puede decirle a ciencia cierta lo que le pasa a su hijo.

Pero claro, los padres quieren que les asegures que a su hijo no le pasa nada... "hasta que no me lo miren no me voy". Los hay razonables, a los que cuando les dices: el siguiente paso lógico es hacerle una analítica (pincharle) y una radiografía de torax (radiarle el timo y el tiroides que de esta fiebre no se muere, pero de un cancer a lo mejor sí en unos años) te dicen: "bueno, mejor nos lo llevamos a casa y si se pone peor pues lo traemos... Los hay que no son razonables en absoluto y que no se quedan tranquilos hasta que no les has pinchado, pasado sueros, sacado varias radiografías (o un TAC si hace falta) y pincharles la raspa (punción lumbar).

Otro motivo de consulta clásico son los GOMITOS. Y aquí el problema es cuantificarlos. Porque los padres SIEMPRE (o casi siempre) exageran. Se creen que así vamos a hacer más caso a sus hijos o algo.

- Mi hijo tiene vómitos
- ¿Desde cuando?
- Desde hace una semana
- ¿Cuánto vomita?
- Uy! lo vomita todo, es que no le entra nada de nada.
- ¿Pero ni agua?
- Ya le digo que lo vomita TODO (cara de mosqueo porque nota que no te crees ni la mitad.

En ese momento, y viendo que el chaval de 4 años está tan pancho (o berreando cada vez que te acercas a él porque se acuerda de su última visita al hospital) te cercionas de que efectivamente te están engañando, porque ningún ser humano aguanta 7 días sin beber líquidos (y menos un niño de 4 años).

Otros motivos de consulta chorras son "es que el niño no gana peso" (como si eso fuera una urgencia para ir a un hospital) o "es que tiene unos granitos desde hace 5 días" (como si no existieran los pediatras de atención primaria).

Claro que las madres los llevan al hospital muchas veces porque "no me fío del de cabecera, y aquí en el hospital hay pediatras especialistas"... increible paradoja puesto que en el centro de salud generalmente se trata de pediatras (si no de un médico de familia haciendo una suplencia) y en las urgencias de un hospital se trata de un residente de familia R1 (con 2 semanas de experiencia viendo niños como aval).

Explorar a un bebé (o niño de menos de 6 años) es algo muy complicado. Sobre todo si se trata de niños "ñoños". Y es que hay niños realmente ñoños, que se nota que los padres les tienen maleducados y mimados. Niños que tan solo acercarte ya están llorando, que te dan patadas o te cierran la boca a cal y canto. No recuerdo haber sido un niño rebelde con los médicos. Que un niño llore cuando le van a pinchar con una aguja es comprensible, que lo haga cuando le pones el fonendo no lo es tanto (eso es un niño ÑOÑO y punto).

Lo peor es lo de verles la garganta con el palito, y lo de los oidos. La madre agarrando al bambino y tú tratando de meterle un tubo por el oido para ver el tímpano mientras el niño berrea como un poseso. Total que al final le miras los oidos en 2 milésimas de segundo, y la garganta en poco más. Se trata de tener memoria fotográfica... ¡flash! mira esta garganta en medio segundo y luego mantén la imagen en la retina para analizar si había placas, si las amígdalas eran simétricas, si había desviación de la campanilla (úvula), si había otras manchas (petequias), hongos (cándida)... Vamos, un desafío que ni los espías del KGB.




La avalancha de madres/padres que acuden a las urgencias por tonterías, y exajerando los síntomas (es decir mintiendo vilmente al médico) produce un efecto perverso del tipo "Pedro y el lobo", de modo que cuando viene un niño malo de verdad a uno se le pasa con mayor facilidad.

Comentaré un caso sobre el que he reflexionado mucho.

Niña de 2 años (aunque por peso y tamaño parece de 5), china. La trae su madre (china también) porque al parecer tiene muchos vómitos. (Ya estamos otra vez con los vómitos exageraos). Que si lo vomita todo, que si patatín que si patatán. Claro que le preguntas a la madre china (con las dificultades idiomáticas que se pueden imaginar) y te dice que le intenta dar chopsuey de ternera, y cosas por el estilo "porque está debil y tiene que comer".

Muchas madres cometen el error de intentar forzar a sus vástagos cuando tienen vómitos, así que en urgencias lo que hacemos es probar tolerancia. Eso significa darle 5 mililitros de suero oral cada cinco minutos durante una hora, y si no vomita en ese periodo entonces es que tolera líquidos y puede irse a casa (no hace falta poner los líquidos por vena).

El caso es que la niña china toleraba bien líquidos, y no vomito ni una vez. Durante la exploración física cuando fui a verla estaba en la camilla dormida. Pero la moví un poco y se espabiló. No le dí demasiada importancia, porque la madre tampoco se la dió, aunque después se demostraría que algo se cocía por ahí (como veremos).

Durante su estancia en urgencias la china estuvo despierta, jugando con juguetes, caminando... con un suero puesto y probando tolerancia a líquidos. El adjunto que también vio a la niña me dijo que en cuanto tolerara líquidos podríamos mandarla a casa. Yo estaba de acuerdo.

En una de estas, la madre me llama y me dice: "doctol, la niña vuelve a estal mala, dolol de tlipa".

Me acerco a la niña y ahí cometí el error de "Pedro y el lobo". La niña estaba recostada en un sillón con los ojos cerrados e hizo un movimiento que calificaría como "extraño". En lo más profundo de mi subconsciente se encendio una bombilla y pensé "coño, eso parece una convulsión". Pero duró menos de 2 segundos, la niña abrio los ojos y se incorporó. Un razonamiento que aunque válido luego resultó ser falso me llevó a pensar: "A ver, no te líes, la niña está perfectamente, las analíticas son normales, no tiene fiebre, está tolerando, no ha vomitado... 2 segundos de retorcerse no van a ser una mini-convulsión. Lo más probable es que le haya dado un retortijón y ya está... todo apunta a que está empezando con una gastroenteritis".

Y ahí quedó la cosa. Mandé a la niña a casa, le dije a la madre que le diera líquidos poco a poco, y que si vomitaba no forzara la ingesta hasta 45 minutos después. Que si empeoraba o notaba algo raro que volviera y poco más.

Me marché a casa a las 15:00.

Según me enteré al día siguiente la china volvio a las 22:00, diciendo que la niña seguía vomitando. Claro que no me había hecho demasiado caso y había estado dándole zumo de limón (lo mejor para una gastroenteritis, claro. Mis compañeros decidieron ponerle otro suero y volver a probar tolerancia y pensaron "joer con la china, a quien se le ocurre darle zumo de limón con la gastroenteritis que tiene". Durante su estancia (mientras volvían a probar tolerancia) la niña tuvo una convulsión. Pero esta vez no fue una convulsión de 2 segundos, sino un estatus convulsivo en toda regla, que requirio el uso de medicación intravenosa (diazepan, fenitoina... antiepiléticos vamos). Se recuperó la convulsión, y se decidió hacer una punción lumbar... el resultado: una meningitis de tipo vírico (benigna, que a veces cursa sin fiebre).

Mirando hacia atrás y cuando mis compañeros me pasaron la guardia me volvio a la mente la imagen de la miniconvulsión (que había borrado de mi mente). Entonces todo encajaba... joder, la niña estaba medio dormida, tuvo una convulsión y yo no lo ví. Bueno, sí lo ví, pero decidí que no era una convulsión.

Mi instinto me dijo algo, pero después de ver a 100 niños con tonterías, uno deja de confiar en el instinto ("tío no te líes, esto es una gastroenteritis como todas las demás"). Lo que está claro es que en esta profesión te la juegas cada día y puedes cometer errores, no por ser mal profesional, sino simplemente porque se trata de decisiones con mucha incertidumbre donde te basas en "impresiones" y en "tu instinto" más veces de las que la gente cree.

Nueva sentada

En política, nada se mueve si no recibe un empujón.Morton C. Blackwell

Tras la primera manifestación por una vivienda digna, se ha convocado (de manera informal) la segunda. Quedan pocas horas para que comienze, y aprovechando que tengo la tarde libre y que vivo por el centro me pasaré por allí. Esperemos que a la policía no le de por tirar bombas de humo.

La movilización (que se está coordinando a través de internet) va creciendo de manera más o menos informal, y ya tenemos eslóganes e incluso un video musical:

Soledad

¿Qué debería hacer la juventud con sus vidas hoy?. Muchas cosas, obviamente. Pero la más osada es crear comunidades estables en las que la terrible enfermedad de la soledad pueda curarse.Kurt Vonnegut



Siempre he pensado que una de las grandes "enfermedades" de nuestra sociedad es la soledad. ¿Cuántos abuelos están ingresados en el hospital cada dos por tres porque nadie de su entorno puede cuidarlos?. ¿Cuántos padres acuden a urgencias con su bebé simplemente por inexperiencia y porque no cuentan con la ayuda y consejo de 'las abuelas'?. ¿cuántos inmigrantes jóvenes acuden a nuestras consultas absolutamente somatizados y sin red social alguna?

Una noticia escalofriante aparece en The Guardian:

El cadaver de una mujer de 40 años permanece en un piso durante más de dos años sin que nadie la eche en falta

"La televisión aún estaba encendida"
"Una mujer que murió sola en su piso del norte de Londres permaneció allí sin ser echada de menos durante más de 2 años.
El cuerpo de Carol Vincent fue descubierto en su minúsculo estudio de Wood Green con una bolsa de la compra a un lado y unos regalos de navidad debajo del árbol.
Su cuerpo estaba tán descompuesto que tuvo que ser identificada comparando su dentadura con una fotografía de su sonrisa. Su cadaver fue descubierto en Enero de este año cuando las deudas de alquiler se hicieron tan altas que un trabajador de la compañía de arrendadores forzó la puerta para entrar en el piso."

La vida te da sorpresas

En algunos la castidad es una virtud, en muchos es casi un vicio.Nietzsche

El hace un par de semanas me encontré con una cosa tan sorprendente que merece ser contada, aunque sea con retraso.

Acude al centro de salud una señora marroquí de unos 35 años, con la cabeza tapada por un pañuelo. Me comenta en un español bastante pobre que tiene tos, mocos y fiebre desde hace una semana.

A alguien que te viene por tos y fiebre, aunque lo más probable es que se trate de un simple catarro de lo que llamamos "vías altas" (lo escribimos en la historia como CVA y equivale a 'viene a molestar por un simple catarro') hay que auscultarle, para asegurarse de que no hay ninguna infección a nivel bronquial (bronquitis/neumonía).

Así que le dije a la señora, pase a la camilla y levántese la camisa por detrás. La mujer parecía algo contrariada (por el gesto que hizo), como si no esperara tener que enseñarme la espalda. Pero accedió.

Automáticamente comprendí su reparo... aunque en la espalda no tenía nada en la cintura, bajo la ropa y sobresaliendo por encima de la falda se podía observar un cinturón de metal... ¡un cinturón de castidad!.



¿Una moda entre jeques árabes celosos? ¿una costumbre ancestral? ¿un fetiche sexual?. No lo sé, pero supongo que no volveré a ver uno de esos. Aunque investigando luego he visto que se puede uno comprar cinturones de esos por internet (atención chicas, que también hay cinturones de esos para novios puteros). Incluso hay una versión moderna con unas braguitas con GPS y sensores de calor y frecuencia cardiaca incorporadas aunque estas últimas son como lo de los gatos bonsai.