Usted no tiene nada de lo mío

Un dolor de espalda inespecífico, que durará años y sólo
necesita ayuda y consuelo ocasional, si llega al neurólogo se verá como
una radiculopatía, si al traumatólogo, como una hernia discal, si al
reumatólogo, como una artritis, si al neurocirujano, como un canal
estrecho medular, y si al internista, como un dolor referido de causa
incierta1J. Gervas

Una de las características de un médico de familia es que tiene que estar preparado para ofrecer una atención integral a sus pacientes. Esto significa que la frase "usted no tiene nada de lo mío" no tiene que ser pronunciada por un médico de cabecera que se precie.

La formación del especialista en medicina de familia está enfocada precisamente en hacernos capaces de solucionar el 90% de los problemas de nuestros pacientes, consultando el 10% de los casos raros al especialista, que es el encargado de "las cosas raras". Así, el médico de familia es especialista en "lo frecuente", lo cual no es lo mismo que ser especialista en lo "no importante" como en general se suele pensar.

Todo esto viene a cuento porque ahora estoy rotando por urgencias del hospital. En general el residente de familia vive en una constante esquizofrenia puesto que está durante 2 años y medio formándose en un medio que no es en el que desarrollará su actividad profesional posterior: el hospital.

En el hospital los especialistas se centran en su campo particular de acción. Así, la frase "usted no tiene nada de lo mío" es algo frecuente. Y uno, cuando trabaja en el hospital tiene que adaptarse a esa forma de actuar porque así está montado el sistema.

Me llega una paciente por cuadro de febrícula (décimas) de 2 semanas de evolución acompañada de dolor de barriga (debajo del ombligo) y lumbares. También cuenta una secreción vaginal tipo "yogurt". Algunas de las mujeres que lean esto habrán identificado la secreción como "cándidas".

Si hubiese recibido a esa paciente en el Centro de Salud la cosa no hubiese sido complicada. Se trata con unos óvulos que tienen un aplicador, y se cita a la paciente en unos días para ver si hemos acertado (otra de las características de la atención primaria es la longitudinalidad, es decir, se puede ver al paciente varias veces y controlar su evolución sin necesidad de ingresarlo en un hospital ni de hacerle pasar por listas de espera de meses).

Pero en el hospital todo se complica. Mi labor como médico de la urgencia de medicina interna no es curar a la paciente de su candidiasis, sino asegurarme de que no tiene nada "de lo mío". Es decir, que no se trata de una infección de orina, ni de nada digestivo.

Así que le mando un hemograma, una bioquímica y un test de orina, además de una radiografía de torax porque me cuenta tos con hilillos de sangre ocasionales (lo que me obliga a descartar tuberculosis para cubrirme las espaldas). Para ir adelantando tiempo le pido un test de embarazo, primero porque sé que los de gine se los piden a todas y segundo porque tengo que hacer una radiografía (para descartar la tuberculosis aunque estoy seguro al 99.9999 por ciento de que no es tuberculosis sino candidiasis) y para eso hay que hacer un test de embarazo previamente.

La paciente se pega allí toda la mañana, entre prueba por aquí y otros 10 pacientes que tengo que ver por allá. A las tres de la tarde cuando me toca marcharme llega la radiografía informada por el radiólogo: "sin hallazgos de interés". La pobre no ha comido nada en todo el día. Me veo tentado a ponerle el tratamiento para la cándida, pero mi adjunto me previene: "eso es de gine".

Total, que yo mismo la llevo a las urgencias de ginecología aprovechando que mi jornada laboral ha terminado (si tenemos que esperar a que la acompañe el celador vamos mal)... allí la reciben y tras explicarles de qué va el asunto dicen: "si, parece candidiasis, que bien ya has hecho el test de embarazo, de todas formas le haremos una ecografía, se la hacemos a todas..."

¿es eficiente gastar tanto tiempo, tantas pruebas y recursos para tratar una candidiasis? ¿le vale la pena a la paciente estar ahí pasando hambre, que la radien y que la pinchen para descartar que 'no es nada de lo mío'?

Lo peor de todo es haberme visto diciéndole a la paciente: "de lo mío no tienes nada así que te mando arriba para que te vea el ginecólogo". ¡quién lo hubiese dicho!

El extraño caso del hombre con hipo

"La duda no es algo agradable, pero la certeza es algo absurdo" Voltarie


Hacía tiempo que no me detenía a escribir en esta bitácora, pero lo cierto es que desde que dejé el Centro de Salud y comenzé la rotación por las urgencias no he tenido tiempo, y cuando lo he tenido me han faltado energías para contar cosas.

Desde principios de noviembre estoy rotando por Urgencias, esto quiere decir que todas las mañanas tengo que madrugar para ir al Hospital, donde permanezco de 9:00 a 15:30. En teoría el horario sería hasta las tres de la tarde, pero al final siempre tienes algún paciente pendiente de una prueba para decidir que hacer con él, y como te da cosa pasarlo a los del siguiente turno (porque eso significa que el paciente tendrá que esperar 2 horas más por lo menos) apuras como puedes y lo "cierras" tú.

Echo de menos el centro de salud, donde ya conocía a los pacientes y ellos me conocían a mí. El último día hice unas visitas a domicilios que me impactaron bastante.

Las visitas a domicilio son una de los privilegios de mi especialidad, aunque para algunos son más una pesadilla que otra cosa. Consisten en ir a visitar a los pacientes a su casa, maletín en mano. El problema es que el sistema sanitario por supuesto no pone a disposición de los médicos de familia un trasporte (como sería esperable) así que un se tiene que buscar la vida. En mi centro de salud tenemos suerte, porque el área que cubre es relativamente pequeña y se puede ir a pie (lo malo es si llueve).

Las visitas a domicilio recuerdan a los médicos de cabecera "de antaño". Te metes en la casa de la gente, lo que te da una visión muy privilegiada de su vida, de su nivel sociocultural, de como pasa el día a día... ves las fotos de su boda colgadas en las paredes, la tele vieja... suelen ser abuelastros que viven solos, o cuidados por alguna sufrida hija.

Pues bien, la primera visita fue a un barrio muy deprimido, donde la droga circula (en los 80 la heroína y ahora otras cosas), con jovenes raperillos en los soportales a media mañana dándole a la litrona... el típico barrio donde uno no se metería ni de coña (a no ser que fuera farlopero y quisiera comprar cosas ilegales).

Ahí nos tienen a mi tutora y a mí tocando el timbre de una de esas casas de protección oficial llenas de grafittis. Por supuest sin ascensor, las escaleras metálicas en plan cutreapartamento en el centro de nueva york de película americana ...

Me impactó mucho ver como vive la gente (y yo me quejo de problemas en la vivienda). Lo cierto es que allí vivía un matrimonio de unos 50 años, el hijo muerto por la heroína hace unos años... en un piso enorme. Cuatro cuadros mal colgados, muebles los mínimos, camas con un colchón y unas mantas, sin cortinas, sin alfombras... Y supongo que los otros pisos serán algo parecido. Pero no me iba yo a vivir a un sitio así ni loco, y es que la cuestión a veces no son los metros cuadrados de una casa sino quienes sean tus vecinos.

La segunda visita me impactó aún más. Lo cierto es que era tres portales más abajo de mi casa (es lo que tiene vivir al lado de tu centro de salud). Era una paciente con la que me había encontrado en varias ocasiones comprando en la frutería. Recuerdo perfectamente saludarla en verano. Estaba comprando porque se iba al pueblo "que hace más fresco". Una abuela con una buena salud que venía por la consulta a por recetas básicamente.

Resulta que en cuestión de un mes desarrolla una esclerosis lateral amiotrófica. Resumiendo, que su cuerpo comienza a paralizarse, hasta el punto de que cuando la visité hablaba con dificultad y ya solo podía comer gelatinas y batidos. Y todo eso en un més. Lo más dramático de todo es que se trata de una enfermedad hereditaria, y que ella había visto morir a su madre y hermana de la misma forma. Supongo y espero que a estas alturas la pobre abuelilla esté muerta, porque de verdad que morir de esa forma, plenamente consciente (y sabiendo lo que te espera) debe ser de las formas más horribles de dejar este mundo.

Uno ve cosas muy chungas haciendo este trabajo. El contacto con la gente da satisfacciones pero también ves cosas muy desagradables (cuando no directamente repugnantes). Pero la verdad es que te insensibilizas bastante rápido, es curioso como nos adaptamos mentalmente a las cosas. Lo he comentado con otros compañeros y todos coincidimos en lo mismo. Uno se sorprende de su capacidad de "desprendimiento emocional", o de los sentimientos de odio sincero hacia el paciente que entra a las 5 de la mañana por la puerta de urgencias.

Pero seguro que están intrigados con el título de este mensaje. ¿Qué es eso del hombre con hipo?.... pues un motivo de consulta sorprendente, pero de mucho interés para un médico de familia.

¿Quién no ha tenido hipo alguna vez?... es una sensación desagradable, que suele desaparecer poro sí sola, o tras recibir un susto, beber un vaso de agua al revés y demás...

Me llega un paciente a la urgencia del hospital porque tenía hipo. Y pensarán que es una consulta tonta, ¡pero es que llevaba 1 semana con hipo!... sin parar, sin dejarle dormir.

El hombre venía desesperado. Yo también me desesperé porque la verdad es que no tenía ni pajorera idea de qué hacer con un tipo así. Darle un susto o un vaso de agua para beber al revés no me parecía serio. Lo peor de todo es que ni siquiera los adjuntos que estaban en la urgencia (especialistas en medicina interna) tenía nada claro que hacer con ese paciente.

Al final a no se quién se le vino a la cabeza que un neuroléptico (usado en agitación psicótica) venía bien en esos casos. Y le mandamos a su casa con hipo, y con un neuroléptico (y control por su médico de cabecera).

Su médico de cabecera tampoco había estado muy acertado, porque le mandó valium, que de hecho es una causa de hipo (según me enteré después).

Pues bien, a la vuelta a casa me puse a mirar el tema del hipo, a ver si había alguna cosa publicada por ahí, porque es algo que nunca estudie en la carrera y que jamás había leido.

Resulta que el hipo es un fenómeno fisiológico muy poco conocido. Se desconoce su función (si es que la tiene). Algunos dicen que es un reflejo que tiene el feto para ayudar a madurar más rápido el sistema respiratorio (porque el hipo se observa en los fetos como algo muy frecuente). Otros dicen que se trata de un reflejo filogenético, es decir, que les servía a las ranas y otros animales, y que se ha quedad ahí estancado, como vestigio de nuestr origen evolutivo común.

Lo más sorprendente es que el hipo es un signo que puede alertarnos de enfermedades graves como el lupus, la histoplasmosis, diversos tumores, insuficiencia renal... El hipo incoercible (que dura más de un mes) puede debilitar mucho a una persona e incluso matarla de agotamiento. Es además una complicación frecuente en pacientes terminales. El hipo en un paciente intubado puede ser mortal rápidamente porque como no pueden cerrar la garganta (la glotis se cierra en el reflejo del hipo produciendo ese sonido característico) el paciente se hiperventila de manera dramática.

Como curiosidad, hay una fruta (la Avherroa carambola" o también conocida como tamarindo chino que contiene una neurotoxina que produce hipo. Las personas en diálisis por ejemplo no pueden tomar esta fruta, porque les produce ataques de hipo o cosas aún peores (con riesgo de muerte).

Pues bien, poco se ha avanzado en el tratamiento de hipo desde que hipócrates se diera cuenta de que respirando en una bolsa se podía curar (luego en los años 70 se demostró que aumentando el CO2 en sangre el hipo desaparecía, explicando así 2000 años después el mecanismo de acción de ese remedio milenario). Se ha visto que algunas maniobras pueden ayudar a cesar el hipo, como por ejemplo el estornudo o la presión sobre la base de la lengua. Por eso uno de los tratamientos para el hipo es hacer respirar al paciente en una bolsa de plástico durante un par de minutos, meter un tubito por la nariz para provocar el estornudo o apretar la base de la lengua o elevar la campanilla con algún objeto metálico frío. Si esto no funciona, el tratamiento farmacológico que ha demostrado mayor eficacia es el Baclofen, un agonista del ácido gamma amino butírico, cuyo mecanismo de acción es desconocido. Los neurolépticos se deben utilizar como última opción, porque su eficacia es menor y porque sus efectos secundarios potenciales son mayores que el baclofen en muchos casos.

¿Y como descubrí todo esto? Pues buscando por internet, pero en casa, porque en las urgencias de hospital no tenemos internet (para evitar según gerencia que el personal se dedique a chatear...)

Ningún adjunto de medicina interna de los que allí habían tenían la más remota idea de qué hacer con alguien con hipo de 1 semana de evolución. Luego miré en un librito escrito por un médico de familia de salamanca con una recopilación de los tratamientos a enfermedades comunes en atención primaria y aunque parezca increible era el único libro donde venía bien explicado el tema del tratamiento de hipo.

La verdad es que uno no deja de sorprenderse cada día.