El certificado

El médico razonable es aquel que en la práctica clínica no pregunta ¿qué se puede hacer aquí? sino ¿debería hacerse?Kenneth M. Ludmerer

Esta semana estoy de vuelta al oasis particular de la primaria. Un sitio donde el 60% de pacientes que entran por la puerta te resultan conocidos, donde te saludan y te preguntan a donde te vas a ir de vacaciones, eso cuando no te traen algún pastel "del pueblo".

Pero también un lugar donde estás un porcentaje importante de tu tiempo haciendo trabajos de "administrativo", como rellenar partes de baja, hacer 20 recetas para la pareja de abueletes que se van el mes de vacaciones, o donde tienes que lidiar con los "certificados".

La sociedad, a los que tenemos una bata blanca y un fonendo nos atrivuye algunos "poderes" especiales. Por ejemplo, podemos decir a la gente que se desnude ¡y lo hacen!, apretarles la barriga ¡y encima donde les duele!, decirles que no respiren, o que respiren de la manera más rara (ahora por la boca, ahora diga 33, ahora diga "AAAA"), ¡y te obedecen! o meterles el dedo por donde nos parezca conveniente.

Pero sin duda, el mayor de los grandes "poderes" que te dan es poder certificar que alguien está muerto, o que está vivo, o que está enfermo, o que está sano (si es que alguien está "sano" de verdad en este mundo de perimenopausias, colesteroles y tensiones descompensadas).

Te pueden pedir certificados de cualquier cosa. Ayer sin ir mas lejos, nos pidieron un certificado de "vida", para que una señora de 90 años, que no puede salir de casa siguiera recibiendo la pensión. "Certifico que fulanita de tal está viva en el momento actual". En la última guardia vi como se certificaba la muerte de otra paciente que entró "cadaver" al hospital. Es curioso, cuando pregunté a una compañera: ¿qué ha pasado en el cuarto de parada?, me respondió: "un exitus". Que es una manera médica de decir: "muerte", aunque pueda chocarnos su parecido con "éxito".

Otros abuelos te piden certificados para poder ir a viajes, o para apuntarse a clases de natación, donde digas que no tienen una enfermedad grave.

Y luego están los "cara duras", que pretenden que les certifiques lo incertificable.

Un señor que lleva la leche de tiempo de baja en su empresa por un problema de cadera, lo cual legalmente le impide abandonar la provincia (se supone que está enfermo), que nos pide ¡por teléfono! un certificado de que puede viajar. Vamos, un certificado para poder irse "de vacaciones" (eso si, no me mande a trabajar). Evidentemente le derivamos muy amablemente a inspección médica, que son unos médicos que se dedican a ser los "malos de la película" :).

Pero el acabose fue lo del señor del papelito amarillo. En el momento en que sale un paciente y entra otro, se cuela (literalmente) un señor con mucha prisa, y un papelito de esos oficiales de certificado médico. Por supuesto no era paciente nuestro, sino que venía de "urgencias".

- "Verá, que lo mío es muy rápido, que es solo para firmar un certificado médico".
- "Bueno, espere su turno, que hay gente antes que usted, de todas formas aquí no hacemos esos certificados".

A la hora y media le toca el turno al señor "con prisa".

- "Verá, yo venía a que me hiciera un certificado de que mi mujer tiene depresión."
- "¿cómo dice?"
- "Sí, es que habíamos planeado un viaje a Egipto para Agosto, y claro, con esto de las bombas ahora mi mujer no quiere ir, y nos han dicho en la agencia que la única solución para que nos devuelvan el dinero es hacer un certificado médico de que mi mujer está enferma"

... cara de asombro de mi tutora y mía...

- "Pero vamos a ver, como voy a certificar yo que su mujer está deprimida, sin ni siquiera verla?. Por qué no ha venido su mujer?"
- "Es que trabaja por las tardes"
- "pues mire, nosotros no podemos hacerle ese certificado"
- "Pues anda que, una hora y media perdida aquí y me voy con las manos vacías..."
... cara de "lo siento mucho, pero no podemos hacer nada"

¡para fliparlo! ¿o no?

El poder de la escucha

El mejor instrumento del médico es la silla para escuchar al paciente.G. Marañón

Ayer tuve mi primera guardia de cirugía. Lo cierto es que la cosa me daba un poco de respeto, entre otras cosas porque nunca había suturado una herida y no sabía lo que iba a pasar!

De todas formas traté de ir con el ánimo de aprender y recordando aquella frase que comentaba en uno de mis primeros mensajes de esta bitácora: "Las primeras diez veces que haces algo (entrevistar a un paciente, coger una vía intravenosa, suturar una herida) será difícil, así que pasa por esas 10 veces lo más rápido posible".

Así que en cuanto llegó una herida a suturar dejé lo que estaba haciendo y me metí con mi R mayor para que me explicara un poco como se hacía. En cuanto apareció la segunda herida, y después de comprobar que no era complicada (no tenía colgajos o cosas raras), me armé de valor y fui a por ella.

La verdad es que me hice la picha un lío con los hilos, la aguja y los nuditos. Pero oye, con la inestimable ayuda del enfermero (que sabía más que los dos resis que estabamos allí juntos) la cosa no salio del todo mal. Ahora espero tener la oportunidad de suturar otra herida para ir ganando práctica.

De todas formas la lección que he sacado de esta guardia es la importancia de escuchar al paciente. Uno de mis profesores de la facultad decía que la anamnesis (preguntar al paciente) y la exploración física básica permitían diagnosticar el 90% de las enfermedades.

La importancia de la exploración física y la anamnesis es aún mayor si tu futuro profesional es ser médico de familia. Un médico de familia no tiene a su disposición una gammagrafía osea. En la mayoría de las ocasiones se tiene que apañar con un fonendo, sus manos, sus ojos, su olfato, sus oidos y su "sexto sentido".

Por eso creo que un médico de familia, más que cualquier otro especialista, debe ser un experto en anamnesis y en exploración física. Y en eso estoy.

Hoy he vivido en mis carnes el poder de una buena exploración clínica.

Aparece en urgencias una señora mayor (unos 75 años) rumana, que no habla español, acompañada por su hija, que habla español, aunque malamente.

Pero antes de seguir con la historia tengo que explicar como están organizadas las urgencias del hospital. Básicamente hay "tres urgencias": medicina, cirugía y traumatología. Cuando llega un paciente la lucha es por ver a qué urgencia va (a quien le cae el marrón). Un dolor de muelas o de oido va a cirugía, una fractura a trauma, un asma a medicina. Hay cosas un poco más dudosas. Por ejemplo un dolor por piedras en el riñón va a cirugía (por ser urológico), aunque no haya que "operar".

Pues bien, la señora rumana que comentaba aparece por allí y la mandan a medicina. Allí alguien le pregunta: "¿qué le pasa?", y entre que la señora no habla español y la hija no se explica muy bien la etiquetan de dolor renal y nos la mandan a cirugía.

A mí me llega la abuela con la hija. Lo primero que hago es preguntarle ¿qué idioma habla?. La mujer se sorprende (nadie había tenido la delicadeza de preguntárselo). A mí sin embargo me parece una pregunta muy normal. Imaginen que yo hablo inglés, y la señora habla mejor inglés que español, o imaginen que yo hablo el rumano...

Tumbo a la señora en la camilla y le pregunto a la hija ¿cómo se dice "duele" en rumano?. Resulta que se dice "duore". Así puedo preguntar a la abuela mientras le exploro en su propio idioma. ¡Con una simple palabra mejoras la comunicación!. Mientras hablo con la hija y voy tratando de sonsacar qué le ha pasado... la hija me hace de traductora (es un trabajo difícil, hay que tener paciencia). Resulta que la señora cuenta que se le sube del estómago un líquido "muy amargo".... eso no concuerda con dolor renal... sino algo de vesícula.

Además no tiene molestias al orinar. La hija una vez coge confianza empieza a contarme que su madre está mala del "higádo" (acentuado en la a, con acento rumano), que ya en Rumanía le habían dicho eso hace un par de años.

Le miro la barriga, y no me pregunten por qué pero no me da aspecto la señora de tener un cálculo renal. La pobre mujer tenía como una especie de barriga cervecera. Entonces en mi mente se juntan dos cabos que hacía tiempo se habían separado: me acuerdo de hace años, en la facultad, de un paciente con cirrosis hepática... el médico con el que rotaba nos explicó lo de la ascitis (acumulación de líquido en la barriga para los no entendidos).

Estos días había estado leyendo libros sobre exploración clínica. Estos libros no son muy leidos por residentes. Se considera que son libros para "estudiantes" que empiezan. En ellos se te explica como explorar una barriga, los ruidos que se oyen con el estetoscopio y demás cosas "básicas".

Me acordé entonces de la maniobra de Tallan (también conocida como signo de la oleada ascítica). Consiste básicamente en apretar a un lado de la barriga y poner la mano en el otro lado. Si tienes líquido en la barriga, el golpecito que das a un lado se transmite como una ola en un estanque, y lo notas en el otro lado. Hago la maniobra. ¡Increible!... no solo noto la "ola", sino que la mujer se queja de que cuando golpeo a un lado ¡le duele en el otro!.

La segunda maniobra ya es mas "friki". Yo no la conocía hasta que la leí en una página web de una facultad de medicina cubana el otro día. Se ve que por Cuba no abundan los TACs ni las resonancias y se han hecho unos expertos en este tipo de exploración "baratas". Se trata de la maniobra de las monedas de Prites.

Consiste en poner el fonendo a un lado de la barriga. En el lado contrario se pone una moneda (tumbada) y con otra moneda se golpea. Si hay líquido en la barriga, el ruido metálico de las monedas se transmite por el líquido al otro lado de la barriga y se oye perfectamente por el fonendo. La cara de la enfermera que andaba por allí cuando me vio dando golpecitos con la moneda era para foto. Yo nunca había hecho lo de las monedas, pero sorprendentemente ¡funcionó!.

A mí me parecía que la mujer no tenía un problema de riñón. Más bien le pasaba algo en el hígado. Algo que estaba haciendo que se le acumulara líquido ascítico en la barriga. Fue complicado convencer a los de urgencias de medicina de que no tenía nada renal, sobre todo cuando era un R1 el que lo decía. Tuvimos que hacer un análisis de orina que salio completamente normal para que los de medicina le echaran un vistazo.

Ahí se quedó la cosa y yo perdí a la paciente de vista. A las 3 horas (cosa de las 2 de la mañana) mientras pasaba por el pasillo me encontré a la hija de la abuela. Fui a saludarla y se puso a llorar.

La verdad es que me quedé impactado. No sabía que hacer. Le pregunté que qué había pasado. "Mi madre enfermedad muy mala del higado. Muy mala.". Le puse la mano en el hombro y me quedé callado. Al minuto le dije: "voy a ver a tu madre a ver que le ha pasado".

Entré en urgencias de medicina y busqué a la abuela a la que "le dolía el riñón". Mis sospechas se confirmaron. Le habían hecho una ecografía y efectivamente ¡tenía ascitis!. Le estaba sacando el líquido una R mayor para analizarlo.

Los sentimientos en ese momento eran muy contradictorios. Por una parte sentía cierta eufória por haber dado con el diagnóstico correcto, haber sido capaz con unas monedas de detectar lo que luego se confirmó con una ecografía. Pero hubiese deseado haberme equivocado. Una ascitis significa un problema grave del hígado, y eso no era nada por lo que alegrarse.

Aprovechando que tenía unos minutos libres (en cirugía la cosa estaba tranquila) salí a la sala de espera para ver como estaba la hija. La pobre mujer estaba llorando sola, sentada en la sala de espera. Normalmente cuando hay un enfermo grave aparecen un montón de familiares (hijos, cuñados, tíos, hermanos)... esta mujer estaba sola.

Decidí hablar con ella. Podía haber pasado, haberme ido a hacer mis cosas, pero pensé que aquella hija necesitaba hablar con alguien un poco. Le pregunté como estaba. Le pregunté si vivía con su madre, si tenía familia. Me contó que vivía con tres hijos y su madre "que es mi vida". ¿y los hijos donde está ahora?. "con mi hermana".

La chica estaba desesperada. Y fíjense como son las cosas, que me preguntó: "esto puede haber sido por que mi madre come hoy pollo asado?". Estaba claro que la mujer se estaba culpando de lo que le había pasado a su madre. Le tranquilicé como pude: "no, mujer. Esto es una enfermedad que su madre tenía desde hace tiempo. No es culpa del pollo, ni de nadie".

Cuando me marché la hija me miró, esbozó una sonrisa por un momento y me dio las gracias. En ese momento pensé que solo esas "gracias" valían muchísimo más que los 100 euros que me pagarán por hacer esa guardia.

Mi primer alta voluntaria

La salud no es otra cosa sino la forma más lenta de morir.Anónimo

El lunes tuve mi segunda guardia en medicina (y dentro de unas horas, tendré mi primera de cirugía).

Esta segunda guardia ha sido mejor que la primera. Y eso que me han tocado pacientes "más difíciles", pero uno ya va ganando en soltura. Ya me manejo bien pidiendo las pruebas, radiografías y demás, y sé como funciona el chiringuito. A destacar dos situaciones "nuevas":

1) la autolítica
2) el familiar impaciente del paciente

La autolítica

Imagínense el cuadro. Ingresan a una paciente en psiquiatría por intento autolítico (es decir, que se cortó la yema de dedo con un cuchillo), sospecha de intoxicación por cocaína. Psiquiatría la mira y apunta en la historia cosas como "vive con su pareja, Manolo y habla mucho con su hijo. Habla del pasado...". Luego nos la pasan a "medicina interna" para que veamos si está intoxicada.

Lo que me llamó la atención fue la historia psiquiátrica, que me recordaba a los típicos carteles esos que ponen en "Las tardes de Ana" en plan: "su marido la acosaba", "se enamoró de su perro"...

Total que el R mayor que era un poco cabroncete me dice: "Julio esa pa tí". Me pongo a rellenar la historia de otra paciente mientras y a pedir unas pruebas en la mesa, y empiezo a oir (esto a las 4 de la mañana) a la autolítica gimiendo: "doctooooor, dejeme irme a mi caaaasa, a fumarme un cigarritooooo". A la mujer la teníamos amarrada a la cama (para que no montara el pollo). Total que la autolítica como no le hacíamos caso y quería irse a casa empezó a hacer "el caballito".

El caballito consiste en dar saltos en la cama, así a lo "niña del exorcista". Como las camas tienen ruedas, al hacer el caballito la cama se va moviendo. La imagen era una mezcla entre peli de terror y de risa. Una chica joven, sin dientes (estragos de la heroína), amarrada a una cama que está en medio del pasillo (porque la ha movido como 4 metros con el caballito). Pa mear y no echar gota.

Y total como era "mi paciente" pues allá que me levanto. Lo cierto es que en cuanto me puse delante dejó de dar saltos y me miro con cara de "yo no he hecho nada a mí no me mires". Le digo: "a ver juanita, qué te pasa?" - "ay doctor, que me quiero ir a casa", -"y yo también pero no puedo, venga, estate ahí tranquila que te tienes que quedar aquí un ratillo más".

Al rato la exploro y no encuentro nada "anormal", excepto unas pupilas midriáticas (para los no entendidos, como platos)... vamos, que se había metido unos "tiritos" que no veas. Luego la sedamos y se quedó sobada (en plan roncando y todo).

El familiar impaciente de paciente

Mucha gente va a urgencias del hospital como el que va a un Burguer King: "me pone un menú doble whopper con cocacola, y rapidito que se me hace tarde y pierdo el tren" o "me han salido unos granos por todo el cuerpo, deme una crema que me los quite rápido que tengo a los niños solos en casa".

Este es el caso de una paciente de mediana edad, que aparece por urgencias a las 20:00 de la tarde porque "esta mañana me he levantado con el cuerpo lleno de granos que me pican". Total que la mujer se fue a su centro de salud (bien hecho), y el médico de cabecera le diagnostica una probable reacción alérgica alimentaria, y le receta un antihistamínico.

La mujer se toma el antihistamínico por la mañana y al medio día, y no sé si es que se pensó que los granos le desaparecerían instantáneamente, pero como no se le quitaba se vino a urgencias del hospital.

La gente que va a urgencias del hospital comete dos errores de concepto:

Primer concepto erróneo: en el hospital me van a atender los mejores médicos. Si tenemos en cuenta que quienes le atienden en las urgencias del hospital son médicos residentes (como yo), el concepto no podría ser más erróneo.

Segundo concepto erróneo: los médicos con un escáner (o un analís de la sangre) saben siempre exactamente lo que te pasa. La gente parece creer que hay unas máquinas mágicas que dicen lo que tienes, y que además hay unas pastillas mágicas que te quitan tus males instantáneamente.

Total que la mujer venía con eso. Le pregunto todo lo preguntable (que ha comido, que ha bebido, si tenía alergias, qué medicamentos ha tomado, etc, etc). La exploro de la cabeza a los pies y lo único que encuentro son esos granos (por todo el cuerpo, eso sí).

Entre que la llamas, encuentras una camilla libre (las camillas suelen estar ocupadas con gente con infartos y cosas así) pasan un par de horas.

Como no sabes que coño tiene la señora le pides unos análisis de sangre. Entre que encuentras otra camilla libre (para la extracción de sangre), te ocupas de otros 3 pacientes que tienes, avisas a la enfermera, la enfermera encuentra un hueco entre el infartado y el ataque de asma, le sacan la sangre, la mandan a laboratorio, te pones con los otros pacientes, miras en el ordenador a ver si han llegado los resultados del laboratorio (que son completamente normales) pasan 3 horas más.

Total que se hace la una de la mañana, y la mujer esperando en la sala de espera con su marido.

Como todos los análisis son normales y no hay nada grave, a la señora las vas colocando en tu lista mental como "no urgente o de baja prioridad". A las 5 horas revisas su caso y le preguntas al R mayor porque ya no sabes que más hacerle a la señora (más allá de darle un antihistamínico en plan "por probar"). El R mayor te dice: "mira a ver la bilirrubina en orina".

Sales a la sala con el bote de orina en la mano. El marido de la mujer se acerca con actitud violenta: "¡esto es una vergüenza! 5 horas aquí esperando y ahora nos mandan un análisis de orina! esto es un cachondeo! que tengo a los niños solos en casa". Y claro tú te pellizcas un huevo porque llevas allí desde la 3 de la tarde agobiado como un cabrón y te apetece decirle al fulano un par de cosas. Pero nó, te pellizcas el huevo y consigues poner cara de Poker en plan "le comprendo pero no está en mi mano".

"¡Pues nos vamos de aquí!". Y tú respiras dentro de tí aliviado "eso eso, mejor te pires", pero le dices "bueno, pero entonces tiene que firmarme un alta voluntaria".

Vas para dentro y sacas un alta voluntaria, que es un papel donde se pone algo como esto:

"A petición de fulano de tal cursa alta voluntaria del servicio de urgencias de este hospital fulano de tal, en contra de la opinión de facultativo que considera que debe permanecer para estudio de urticaria. Se informa a fulano de tal de los perjuicios para su salud y queda eximido el hospital, servicio de urgencias y facultativo firmante de las consecuencias de esta decisión. Firmado fulano de tal y médico cual".

Así que el impaciente se larga, y tú te limpias las manos. Que es lo mejor que te puede pasar, la verdad.

Eso sí, el fulano de tal te pregunta: "y me puedo llevar las analíticas?" Y claro tú le tienes que decir: "pues no, no puede". Porque la gente es muy cuca, y se viene a urgencias para hacerse unas analíticas gratis y sin lista de espera. "De todas formas su médico de cabecera puede acceder a ellas", que es una forma de educar a la gente para que cuando tenga problemas de este estilo vaya a su médico de cabecera y no al hospital.

Conclusiones sobre el familiar impaciente:

1 - La gente que está enferma de verdad no se queja tanto por esperar. Lo cierto es que están tan jodidos que no están para quejarse. Y mucho menos se quejan de "es que tengo a los niños solos en casa". Que digo yo que si su mujer está enferma de verdad tendrá que quedarse en el hospital y usted caballero pues tendrá que irse a casa a cuidar a los niños o llamar a la abuela.

2 - Los familiares se suelen cabrear mucho más que los pacientes. Esto es probablemente porque con el paciente ya has establecido una cierta confianza. Si le tratas bien, el paciente te ve como una buena persona, que intenta ayudarte. Sin embargo el familiar no te conoce, no está enfermo y le jode soberanamente tener que estar ahí esperando, cuando por la tele están echando la fórmula uno. Por eso los familiares se cabrean, y los pacientes te comprenden un poco más.

Dime como enfermas y te diré quien eres

Si se definiera por consenso social y médico a las pecas como una enfermedad, esta característica benigna de la piel se convertiría en una enfermedad. Los pacientes irían al médico quejándose de tener pecas, los médicos diagnosticarían y tratarían las pecas y probablemente, con el tiempo, tendríamos un Instituto Nacional de Investigación Pecosa.Robert P. Hudson

Cuando uno ve a 50 personas al día que le cuentan sus problemas (y no digo pacientes, verán luego por qué) tiene una visión bastante interesante de la sociedad. Una de las características que definen a la Medicina de Familia como especialidad es precisamente su accesibilidad.

Un médico de familia tiene que ser accesible. Esto quiere decir que uno debe poder pedir cita para su médico de cabecera sin tener que esperar 6 meses para que le vean. Esto quiere decir también que la gente puede ir al médico de familia por cualquier problema.

Y "cualquier problema" pueden ser muchas cosas. Desde la chica que comentabamos el otro día, cuyo problema era que su madre no la dejaba salir con sus amigas, hasta el paciente que tiene una angina de pecho uno ve de todo un poco.

Y de lo que se da uno cuenta es de que no todo el mundo enferma igual, y que a veces lo que preocupa a un paciente no tiene nada que ver con lo que preocupa a un médico.

Esta semana me he encontrado con un buen puñado de pacientes mayores (los abuelillos) con enfermedades que nos pondrían los pelos a más de uno (por ejemplo un cancer de pulmón). Su problema y por lo que van al médico es: ¿doctor puedo irme 15 días a Torrevieja?.

Supongo que con un cáncer de pulmón y 75 años te cambian las perspectivas, y realmente lo que te preocupa es darte un paseito por la orilla del mar y ver a tus nietos aunque sea un verano más.

He visto en urgencias del hospital llorar a un abuelillo de 80 años porque le dije que había que ingresarle. La razón es que habíamos encontrado algo raro en una radiografía de pulmón (radiografía que se hizo por pura rutina). El abuelo se me puso a llorar, pero no me preguntó ¿tengo algo grave doctor? o ¿cuanto me queda de vida?. El abuelo me preguntaba cuando le darían el alta, porque tenía a la mujer ingresada (en la planta sexta de ese mismo hospital). Su preocupación era visitar a su mujer y quizá quien iba a sacar a pasear al perro.

He visto una mujer de unos 50 años, separada y con dos hijos un nuero en paro y tres nietos viviendo en su casa, 2 infartos a sus espaldas, preocupada porque las medicinas del colesterol le salían muy caras (y es que realmente cuestan 60 euros al mes las pastillitas). La conclusión es que no se las tomaba. "Hay doctor, si tuviera una hija tonta me harían pensionista, pero ya ve que no, y lo que más me jode es que vas a la farmacia y a los extranjeros se las dan gratis".

Problemas como los de esta señora fueron y son el caldo de cultivo para fascismos de la peor calaña....

Y lo peor de todo es que después de pasar visita a una pareja de abuelos con cancer de pulmón, preocupados por sus vacaciones, la abuelilla artrósica que se muere de dolor en las rodillas porque en verano tiene que estar cuidando a los nietos (para que sus hijos se vayan de vacaciones al caribe) o la señora que no le da su sueldo de peluquera para pagar su tratamiento y mantener al gorrón de su nuero en casa te aparece en la consulta "el pijo aburrido".

El pijo (o generalmente pija) aburrido es una señora que aparece en la consulta con su hija de 17 años y un bolso de marca que cuesta más de lo que a mí me pagan por una guardia. Los problemas de la pija suelen ser de lo más variopinto:

- "es que últimamente se me olvidan cosas... no tendré Alzheimer?"
- "es que mi hija tiene diabetes porque le hemos hecho unos análisis y le salen cuerpos cetónicos en la orina" (y resulta que la hija lo que tiene es que se mete unos ayunos de 12 horas para parecerse a Britney Spears)
- "es que me he hecho una densitometría por el privado y tengo OSTEOPENIA"

O los padres pijos primerizos:

- "es que a mi hijo le hago los potitos de frutas con un plátano, una manzana y dos galletas... pero no se lo come todo... ¿qué hago con lo que me sobra? ¿se puede congelar?"
- "¿qué ángulo tengo que usar para darle el biberón al niño?"
- "ay! que mi niño es muy nervioso, y he leido en el Telva lo de los niños hiperactivos, y seguro que el mío lo tiene"

Y uno tiene que hacer esfuerzos por no mandarles a la mierda y decirles: "mire señor/a, usted lo que tiene es aburrimiento... búsquese un entretenimiento porque lo que necesita no es una pastilla, lo que necesita son problemas de verdad".

Pero no, les escuchas asertivamente, y les tratas de explicar que no pasa nada. O cuando tienes el día simpático y la señora se te queja de que hace las cacas raras (a veces duras a veces pastosas) le dices que es IMPORTANTISIMO hacerle una colonoscopia y rellenas un volante para "el especialista". Y oye, te quedas aliviadísimo (y lo mejor de todo es que ellos también).

La primera guardia

"Si está seco pon un hidratante, si está húmedo pon un secante. ¡Enhorabuena, ya eres dermatólogo!"


El martes estuve toda la noche de marcha por el hospital. Vamos que fue mi primera guardia. Una experiencia "inolvidable" que tengo que relatar.

Para los no iniciados, en los hospitales hay tres tipos de guardias:

- Guardias de puerta: consisten en estar en el servicio de urgencias del hospital a donde acude la gente que se pone enferma a horas raras, la gente que se aburre, los que quieren hacerse una radiografía de gratis y sin lista de espera y los familiares de algún abuelete achacoso que se quieren ir de vacaciones y se pasan a ver si ingresan al abuelo "porque ayer tenía fiebre".

- Guardias de planta: estas la noche en alguna planta del hospital, durmiendo la mayor parte. Tu tarea consiste en despertarte si alguno de los pacientes se pone chungo o en procurar que los de la puerta no te "ingresen marrones".

- Guardias localizadas: consisten en dormir en tu casa, con el busca-teléfono en la mesilla de noche. Si ocurre algo chungo de la muerte te llaman y tu objetivo es dar largas telefónicas del estilo: "eso no es urgente, vete pidiéndole una eco y mañana a primera hora lo miramos". También las pagan.

La mayoría de los residentes hacen guardias de puerta el primera año y luego pasan a hacer guardias de planta. Las localizadas suelen reservarse para los médicos adjuntos (aunque de todo hay). Algunos residentes (como los de radiología) no llegan a hacer guardias de puerta, con lo que no tocan una barriga jamás en su vida.

Los más pringaos de todos son los residentes de familia, que hacen todas las guardias de puerta (durante los cuatro años de la especialidad). Le siguen en el ranking de pringaos los de interna, que hacen guardias de puerta durante 5 años, aunque también hacen algunas de planta, lo que les permite dormir un poco más.

Tus tareas durante una guardia de puerta dependen de quien seas. Así, se pueden diferenciar 3 tipologías de médicos en una guardia de puerta:

1 - El residente pequeño (de primer año), es decir yo pispo: tu tarea consiste en agobiarte un huevo porque no tienes ni idea de nada, molestar constantemente al resto de médicos con preguntas que a ellos les parecen ridículas pero que a tí se te hacen un mundo y ver como se te van acumulando pacientes en tu lado del corcho (sobre el corcho hablaremos ahora).

2 - El residente mayor (a partir de R2 y sobre todo R3 y superiores): tu tarea consiste en llevar el peso de la guardia, tratar los pacientes chungos, y los pacientes menos chungos de los R pequeños, responder a las preguntas ridículas que hacen los R1 que no tienen ni puta idea de nada y pelearte con los adjuntos para que bajen cuando la cosa se pone muy fea.

3 - El adjunto: tu tarea consiste en pasearte por allí con aires de importancia, escoger los casos que te parecen interesantes y bonitos y después de cenar irte a dormir un rato. Dar largas a los R mayores que te llaman para "tonterías con lo bien que estaba yo durmiendo". Si eres un adjunto de buen corazón y espíritu responsable incluso ayudar un poquillo y ganarte el sueldo.


Mi experiencia no ha sido tan mala como me la pintaban. Aunque tengo que reconocer que tuve suerte, primero porque fue una guardia muy tranquila (no vino gente muy chunga) y porque los R mayores se portaron bien y estuvieron encima mía todo el rato. Una médico adjunta también estuvo al quite. Que me ayudaran, y que me pasaran pacientes facilillos pudo ser también porque andaba yo más perdido que un pulpo en un garaje.

Imagínense la situación: te metes en una sala llena de camas con gente por todas partes en pijama, los cuales no sabes si son médicos, enfermeras, celadores... ves a toda la peña rellenando papeles, la gente parece saber lo que se trae entre manos. Y tú ahí en medio pensando: "¿qué coño pinto yo aquí?".

Entonces se te acerca una con bata verde (que deduces que debe ser alguien importante) y te suelta: "el de la cama cero para tí". Y se pira a hacer sus cosas.

Tardas como 30 segundos en reaccionar... "cama cero, cama cero...". Miras a tu alrededor... resulta que cada cama tiene un numerito. ¡bien!. A ver el de la cama cero quien es....

Te acercas, y ves a un tipo tumbado con la mirada perdida. Buscas en el pie de la cama un papel que cuelga con la esperanza de encontrarte algún historial, o alguna pista. En el papel pone el nombre y una palabra: "MC fiebre".

"MC debe ser motivo de consulta"... vale, un tipo con fiebre. Voy a preguntarle a ver. Pero entonces te das cuenta de que el paciente tiene una cara como de estar más pallá que pacá. Vamos, que un retraso mental profundo. Encima con los brazos como medio flexionados y las piernas delgaditas: "paralisis cerebral infantil", piensas.

Ya la hemos liado, ¿y ahora que hago?. Bueno, a ver si puedo explorarle un poco. El tipo te mira con caras chungas, está claro que no le gustas un pelo y no se fia de tí. "Vayamos por orden, vamos a auscultarle el corazón". La tarea es imposible, el tío empieza a emitir gemidos amenazantes. Cada vez que le acercas el fonendo mueve la mano como para darte una ostia en los huevos. Imposible auscultarle (sin que peligren tus huevos). "A ver si podemos tocarle la barriga"... mientras con una mano le tocas la barriga, con la otra le apartas la mano que se acerca a tus huevos... el tipo te agarra la mano y te la aprieta. "Suerte que tiene parálisis y no coordina muy bien, porque si no este tío me parte la muñeca". Bueno, por lo menos no tiene la barriga "en tabla". Pero poco más puedes sacar.

Decides llamar a la familia. Son dos abueletes (el paciente tiene cuarenta años) que están bastante hartos de la cruz que les ha tocado. Solo son capaces de decirte que "lleva días intranquilo, no ha vomitado ni tiene diarrea, pero tiene fiebre y no sabemos que le pasa". Y tu piensas: "¿y ustedes se creen que yo sí lo se?". Buscas a la tipa del pijama verde: "oye, que no se que hacer con este". La tipa verde habla con la familia y se queda igual que tú. "pues pídele un hemograma y una orina".

"¿y eso como se hace?".... la tipa del pijama verde te mira con cara de medio asco medio pena: "se rellena un volante de esos verdes". Vas y lo rellenas e intentas adivinar quien de las personas con pijama que hay allí es enfermera. Coges a una y le dices: "oye, que necesito un hemograma y una orina del paciente de la cama cero" con la sonrisa más grande puedes. La enfermera se enrolla (al menos parece que fuiste capaz de adivinar quien era la enfermera) y parece que lo va a hacer.

La del pijama verde te dice: "oye, te paso al de la cama 4, un EPOC". Tú dices que "ok", y pones aún más cara de susto. Te vas a la mesa a escribir en la historia lo que has visto en la cama cero. Cuando vas a la cama 4 algún adjunto o R mayor ya le ha puesto al viejito que se estaba ahogando una mascarilla con oxígeno y ventolín. Menos mal, porque si es por tí y tu velocidad de reacciónel abuelo muere axfisiado.

Hablas con el abuelo y le exploras (al menos este habla, y la cosa se hace más llevadera). Te vas a la mesa a escribir lo que has visto (en resumen: nada aparte de que el tipo tiene una mascarilla de óxigeno y dice que está mejor). En esto se te acerca la enfermera de antes y te dice: oye, que no podemos cogerle la vena al de la cama cero, porque se arranca las vías. Tú piensas: "¿y qué quieres que le haga?, ¡saquenme de aquí!". Una R mayor que andaba por allí dice: "pues que lo aten". A tí te choca un poco pero afirmas con la cabeza a la enfermera y piensas: "bueno, si la R mayor lo dice será que hay que hacer eso".

En esto que miras el corcho. Y tienes 2 papeles colgaos....

El corcho es como lo que hay en los McDonalds para los pedidos. Consiste en un corcho dividido en 6 columnas. Una de las columnas es tuya (pone tu apellido así en grando). Conforme va llegando gente hay un tipo (generalmente un R mayor) llamado el "clasificador", que escribe en una hoja el Motivo de Consulta, pone algún tratamiento "urgentísimo" si lo ve necesario, y te va clavando los pacientes en tu columna del corcho. Lo desesperante es cuando vas viendo que el corcho se te llena de papeles. La verdad es que conmigo se portaron bien y no me colgaron muchos papelitos (y los que me colgaban no eran complicados). Supongo que porque me tocó gente chachi y porque no me daba corte ninguno poner cara de gilipollas y preguntarlo todo.

Seguimos con el relato. Miras y ves dos papeles colgaos, coges uno de ellos: "picadura de insecto". ¡hummm! uno fácil... este te lo sabes. Pasas al chico y le miras la picadura. Bueno, es una picadura en el tobillo un poco hinchada. La verdad es que tú (que eres alérgico a las avispas) has tenido picaduras más hinchadas que esa, así que te lo tomas con calma. Le exploras un poco y decides que con un antihistamínico se puede ir para casa. Lo consultas con un R mayor que está de acuerdo. Te dispones a firmar el alta (porque en este caso sí lo tienes claro). Cuando estás rellenando el informe de alta una enfermera se te acerca y te dice: "¿doctor, que el paciente de la 4 ya ha terminado el ventolín, le ponemos gafas nasales?"...

Tú te quedas acojonaísimo... ¿gafas nasales? ¿como dice?.... rápidamente piensas: "ah! este es el abuelo del EPOC... y las gafas nasales son esa cosa para el oxígeno...., bueno si el oxígeno le ha ido bien esto no le hará daño". "sí, gafas nasales".... (ufff, salí del atolladero)... "cuanto le pongo?" pregunta la enfermera....

Ahí te han pillao... no tienes ni puta idea de qué coño te está hablando ¿se refiere a kilos? ¿botellas?... un residente que está al lado y te ve la cara de perdido te dice por lo bajini: "dos litros"... y tú repites: "dos litros". El resi, te acaba de salvar la papeleta... "tú siempre diles dos litros que vas a acertar". "esperemos que este tipo que no conozco de nada no me esté gastando una novatada" piensas....

Podría estar escribiendo durante horas, pero supongo que ya se habrán dado cuenta del tipo de estrés al que uno se enfrenta. Este estrés es contínuo (ahí solo se paran 20 minutos para comer o cenar). El horario de las guardias es de 15:00 a las 9:00 del día siguiente entre semana (porque de 8:00 a 15:00 estás currando en el hospi se supone), y de 9:00 a 9:00 del día siguiente los fines de semana y festivos.

Para los morbosos, el sueldo de un residente por esas horas de trabajo es de unos 100 euros (unas 18 horas o 24 horas a 6 euros la hora, es decir menos que una señora de la limpieza). ¡En comparación me han llegado a pagar 180 euros por dar 2 horas de clase en un master! Así está la vida de repartida.

En resumen, de mi primera guardia saco las siguientes conclusiones:

1 - que es muy fácil agobiarse, porque la sensación de "qué coño hago yo ahora" es contínua. Ni sabes lo que le pasa a los pacientes, ni sabes por donde empezar, y cuando finalmente empiezas a sospechar que "puede que tengan esto" no tienes ni idea de como tratarlo.

2 - que como R1 tienes el culo vendido. Es decir, que dependes de la gente que te rodea. Me he sentido con más recursos solo y perdido en medio de Taipei, que en la guardia de las narices. La sensación es de que no sabes hacer la O con un canuto (y es que es cierto, no sabes hacerla), así que dependes de que los otros residentes y las enfermeras te quieran facilitar la vida. Yo tuve suerte, pero como te toque con algun cabrón que no quiera ayudarte estás bien jodido.

3 - que se pasa un sueño de muerte. El día siguiente me lo pegué en la cama. Encima no podía dormir, porque tenía la cabeza como un bombo. Y si me dormía soñaba conque me pasaban pacientes con los que no sabía que coño hacer.

He aprendido muchas cosas y destaco:

1 - lo importante que es el trabajo en equipo, saber como preguntar sin estorbar demasiado (y tratar de no crispar el ambiente, porque allí todo el mundo anda quemado)
2 - lo importante que es saber reconocer que no tienes ni puta idea, sin sentirte mal por ello
3 - lo difícil que resulta manejar la incertidumbre (esa sensación de "y ahora qué coño hago" puede agobiar... y mucho)