6.6.09

La pella de gofio

Con mi pella de gofio en el zurrón, continuo mi camino hacia quién sabe dónde...

8.5.09

Esto es todo amigos

Todos los cambios, aún los más anhelados, tienen su melancolía, pues lo que dejamos es una parte de nosotros mismos; hay que morir una vida para entrar en otra. Anatole France

Hace 4 años comenzaba este blog con una frase que vuelve a tener mucho sentido. Durante este tiempo Cocido Madrileño con Gofio me ha servido como herramienta para registrar y reflexionar. Y lo que es más importante y más inesperado, para conocer a personas realmente interesantes.

Han sido cuatro años muy intensos y si echo la vista atrás me doy cuenta de como he cambiado, de los conocimientos que he adquirido (siempre insuficientes) pero sobre todo de las experiencias que he vivido. Y son esas experiencias con pacientes y con compañeros, y no los libros, las que te convierten en un médico de cabecera (algo nada fácil desde luego y que siempre quise ser desde que tenía 5 años).




Doy por terminada una fase de mi vida y por tanto termino este blog, ¿quién sabrá qué sorpresas me tiene preparado el futuro?.

A los muchos lectores que se han ido uniendo espero verles en alguna otra aventura. Ya se sabe que el Gofio casa con todo tipo de sabores. Así que aunque el futuro laboral no sea para nada esperanzador seguro que encontramos algo con lo que mezclarlo. Y si no, siempre nos queda la pella de gofio. Ya daré el enlace a la nueva receta que surja por aquí... y mientras tanto, aprovechemos que estamos en paro y no tenemos hipoteca para viajar y ¡Miremos el lado brillante de la vida!

7.5.09

La pastilla del colesterol y la ley de los cuidados inversos

Algunos estudios han demostrado que tomar estatinas (pastillas para bajar el colesterol) está asociado con una reducción del riesgo de tener un infarto de miocardio. Por ejemplo se ha visto que las personas que sin haber tenido nunca un infarto toman estatinas tienen un 23% menos de probabilidades (con respecto a los que la toman) de tener un infarto que las personas que no toman estatinas. Esa reducción del 23% es "riesgo relativo", la reducción del riesgo absoluto es en realidad solo del 3% (del 13% de los que no la toman al 10% de los que la toman... es una reducción relativa del 23%).

A la luz de estos resultados la cosa parece clara ¿no?. Si quieres prevenir los infartos (aunque sea un poco) lo mejor es darle pastillas del colesterol a todas las personas. (Aunque debemos recordar que una asociación estadística no demuestra por sí sola relación causa-efecto).

Los fabricantes de dichas pastillas están de enhorabuena puesto que un ensayo clínico recientemente publicado por un grupo de investigadores canadienses demuestra que las personas que cumplen mejor el tratamiento con estatinas tienen menos riesgo de tener accidentes de coche (25% menos) y menos probabilidad de tener accidentes laborales (23% menos) que aquellos que eran malos cumplidores y no se tomaban bien la pastilla.

Los pacientes que tomaban la pastilla religiosamente además de tener menos accidentes solían acudir más a servicios sanitarios preventivos (un 17% más) y además tenían menos enfermedades en general, aunque no tuvieran que ver con el colesterol (un 13% menos).

¿Propondrá el ministerio de trabajo tomar pastillas para el colesterol a todo el mundo para reducir la siniestralidad laboral? ¿Veremos una próxima campaña de la DGT promocionando el danacol? ¿Previenen los tratamientos contra el colesterol todo tipo de enfermedades?

Evidentemente no.

Por supuesto los resultados de este último estudio no son comparables ni invalidan los resultados del primero, puesto que se habla de cosas distintas. En el primer caso se compara un grupo al que se dan las pastillas (se lo tomen o no) con un grupo al que se le da placebo (se lo tomen o no).

Pero la enseñanza es interesante.

El hecho de ser un paciente "cumplidor" (es decir, preocupado por su salud) se asocia con tener menos accidentes, y probablemente mejor salud (y mayor nivel socioeconómico). Este sesgo debe tenerse en cuenta cuando atribuyamos beneficios a algún tratamiento. Por ejemplo, alguien podría decir que ser socio de un club de fitness de última generación en un barrio pijo mejora la salud, cuando en realidad lo que ocurre es que las personas dispuestas a apuntarse a dicho club (y con dinero suficiente) son ya de por sí más sanas.

Por otra parte sabemos que los pacientes que menos necesitan los servicios y tratamientos preventivos (incluida la citología vaginal, la mamografía o la vacunación contra el virus del papiloma humano) son a los que se van a ofrecer más esos servicios mientras que las personas con más problemas de salud (prostitutas, vagabundos, politoxicómanos, niños que viven en poblados de chabolas en España) son los que menos acceso tienen a los programas de medicina preventiva.

Lo que no sabemos


Como médicos estamos todo el día estudiando la diabetes, la hipertensión, el último protocolo de reanimación cardiopulmonar avanzada o repasando un atlas de lesiones dermatológicas.

Pero si nos hablan de "base de cotización", "contingencias comunes", IRPF y demás asuntos ponemos cara de besugo en una pescadería de barrio.

Los médicos, al contrario que celadores o incluso enfermeros, hemos sido tradicionalmente "gente importante" y no "trabajadores", así que un médico preocupado por sus derechos como trabajador no está muy "bien visto". No forma parte de nuestra cultura profesional.

Si a esto añadimos los sistemas de selección para acceder a la carrera de medicina que hace que los médicos seamos seleccionados desde los 6 años de edad de entre los "superempollones" y "supercompetitivos" y que en nuestro sistema educativo los "superempollones" y "supercompetitivos" no son precisamente los que trabajan en equipo sino los más individualistas tenemos a una generación de médicos jóvenes sin capacidad de organizarse y con vergüenza por conocer y defender sus derechos laborales.

Claro que uno termina el MIR y se encuentra en el paro. Y pese a la insistencia de los responsables políticos de que faltan médicos (y de familia) lo que ofrecen por ahí son contratos de "suplencias" (es decir de menos de 1 mes de duración). Y empieza a preocuparse por eso de la "seguridad social" el "derecho a la prestación por desempleo" y demás asuntillos.

Y entonces revisa sus nóminas de los últimos cuatro años y cae en la cuenta de unas siglas y palabros raros que hacían que a tu nómina le quitaran "un buen puñado de euros". "Accidente y desempleo", "Contingencias Comunes", "Formación Profesional", "Base de contigencias comunes" son como arcanos indescifrables.

Pero si uno es capaz de comprender (medianamente) y explicar a un paciente semi-analfabeto el informe de ecocardiografía que el cardiólogo de turno manda. Si uno es capaz de encontrar por internet y leerse la última guía de práctica clínica de la Sociedad Americana de Diabetes y separar el trigo de la paja... tiene que ser capaz de entender todo ese asunto de la "Seguridad Social".

Así que se pone manos a la obra y encuentra cosas interesantes como esta o esta otra. Y va comprendiendo algunas cosas.

Por ejemplo comprende que a una mujer que sea médico de familia le interesa quedarse embarazada durante la residencia, o repetir el MIR y coger cualquier otra especialidad antes de ponerse a trabajar en contratos de suplencias (de meses).

O que si te hacen un contrato de esos que hacen las gerencias a los médicos de familia de lunes a viernes y el sábado jugando al futbol te rompes la tibia, y tienes que estar durante 3 meses sin poder andar no tendrás derecho a incapacidad temporal (a la baja). Y como con la pata rota no te van a contratar te espararán tres mesecillos de apretarse el cinturón y cogerle gustillo a los macarrones "con su propia salsa" y las lonchas de chopped finas.

Y que después de 2 años trabajando con contratos de esos de lunes a viernes sin contratarte los fines de semana ni el mes "de vacaciones" en vez de haber cotizado 730 días habrás cotizado como mucho 478, y por tanto en vez de tener derecho a 8 meses de paro como el médico con plaza al que estás sustituyendo tendrás derecho solamente a 4 meses de paro (¡la mitad!)

Pero "hamigos", ¿qué esperabais?... si es que os quejais de vicio...

4.5.09

Vendiendo la moto a Carlos y otros gerentes


Leo una descripción de Carlos Cebrián sobre un día en la gerencia de atención primaria (parece ser que es ficción). Por supuesto me llama poderosamente la atención esta reunión que tienen con "los informáticos" (no dicen cuales o para quien trabajan esos informáticos):

El servicio de informática organiza el funcionamiento adecuado del trabajo “online” y estudiamos la manera de que los usuarios que cambian de domicilio, dispongan de su historia clínica informatizada en el nuevo centro que han elegido. Parece complicado pero es sencillo, basta con disponer de servidores que almacenen los historiales y mientras tanto intentamos que en el menor tiempo posible, se realice esa tarea, aunque sea de historial en historial, de uno en uno. Si no lo hacemos así, sabemos que con el paso del tiempo son miles las historias duplicadas y miles las horas perdidas por el profesional en escribir de nuevo todos los datos. El profesional nos importa, ya que trabajamos para él.

Aún desconociendo los detalles me llama poderosamente la atención la solución que proponen los "informáticos". Traslademos el problema a algo que todos conozcamos.

Gerente - "Oye, resulta que hay un médico del centro de salud A que en los últimos 5 años ha hecho unos powerpoints con sus sesiones que están en el ordenador de la biblioteca de ese centro de salud, y ahora le han trasladado al centro de salud B y quiere poder ver los powerpoints desde el ordenador de la biblioteca B. Y resulta que hay otro médico que pasa del centro de salud B al centro de salud C con el mismo problema. ¿cómo lo hacemos?"

Informático - "Uf, es un poco complicado, pero como somos ingenieros tenemos la solución. Lo que tienes que hacer es montar unos servidores que almacenen todos los powerpoints de todos los centros de salud y a los que se pueda acceder a través de una VPN. Además, tendremos que montar un proyecto para que una vez se monten esos servidores vayamos copiando uno a uno los powerpoints que están en los distintos ordenadores."

Gerente - (¿servidores de qué? ¿VPN de cuántos?... esto suena un poco técnico)... "Bueno a ver, eso cuanto nos va a costar¿?"

Informático - "Bueno, es un trabajo importante y complicado que nos tendrá ocupados unos cuantos meses. Además habrá que comprar los servidores y contratar personal."

Gerente - "Bueno, si no queda más remedio..."

Me imagino que la conversación habría sido por el estilo. Por supuesto, trasladado al tema de powerpoints a todos nos parece que al gerente le están vendiendo la moto porque la solución más sencilla salta a la vista: que el médico guarde los powerpoints en un pendrive y los lleve al ordenador del otro centro. O si me apuras mucho, que los mande por email (o encriptados). Al fin y al cabo el centro de salud A usa el mismo programa que el centro de salud B para almacenar las historias clínicas.

Actualmente en Madrid cuando un paciente cambia de centro se imprime toda la historia, se manda una carpeta (de cartón, de átomos) al nuevo centro de salud y el nuevo médico vuelve a teclear todos los datos en la misma aplicación. Que es como si al cambiar de trabajo yo imprimiera todos mis powerpoints y en el ordenador del nuevo centro volviera a "copiar" las diapositivas en un nuevo powerpoint a mano.

Curiosamente en el programa de historia clínica que se usa en la atención primaria de Madrid (el OMI-AP) no existe la opción de "Guardar historia clínica como..." para dársela al paciente en un CD (o pendrive). Y si no existe no es porque no pueda hacerse o por "problemas de seguridad". ¿Y entonces por qué no existe?... hagan sus apuestas, señores.

¿Tratar enfermedades o problemas?

“Érase una vez un paciente diagnosticado de esquizofrenia que no quería tomarse la medicación porque decía que él no era esquizofrénico. Su psiquiatra intentó convencerlo, pero no hubo manera. No quiso tomarse las pastillas hasta que le dijimos que no eran para la esquizofrenia, sino para las voces que oía. Entonces se las tomó. Su problema eran las voces. No la esquizofrenia.” (Benito Rodríguez, O, et al.: El cuidado en la palabra: la experiencia de cuidar y comunicarse con pacientes mentales. Departamento de Enfermería y Fisioterapia. UIB. Palma de Mallorca. 2008). Visto en Salud y otras cosas de comer.

Contratando médicos

30.4.09

Último día como residente de película


Hoy ha sido mi último día de trabajo como médico residente. No mucho que destacar excepto que estaba de urgencias y me ha tocado atender a una paciente que venía por "gripe". Las administrativas me han contado una historia de que si había estado en el aeropuerto en un viaje a "méxico" y todo ese asunto.

Así que he sido precavido y he activado el protocolo que nos han mandado desde Salud Pública. Ahí me ves a mí poniéndome el equipo de protección (gafas, mascarilla con filtro, bata impermeable y guantes) y llevando a la paciente a una sala que teníamos designada para "aislar".

Mi tutor se apuntó al "cachondeo" y ahí ibamos los dos como en la película "Estallido". Tuvimos la precaución de no pasearnos por el centro de salud vestidos de tal guisa, lo cual hubiese servido para no tener pacientes en un par de semanas.

Al final la paciente, joven de 33 años, tenía un cuadro clínico de gripe, con diarrea asociada, es decir criterio clínico de alerta epidemiológica.

Sin embargo el segundo criterio de alerta es geográfico (haber estado en un lugar donde se hayan declarado casos de gripe porcina). La paciente me contó que lo del "aeropuerto" consistía en que un día antes de desarrollar los síntomas había acompañado a una amiga a la terminal internacional porque iba a coger un vuelo a Perú, y que no había estado en México. Por supuesto las últimas noticias dicen que en Madrid hay casos confirmados, de modo que el segundo criterio también lo cumplía "sensu stricto".

Ante la duda llamé al 112 que es quien coordina el asunto. El médico coordinador sabía con el DNI de la paciente su nombre y dirección (me resultó curioso este detalle). Me dijo que si no había estado en Mexico o en contacto con alguien de México no cumplía criterios.

Así que yo hice caso del experto y mandé a la paciente a su casa, eso sí, le dije que no fuera a trabajar (puesto que trabajaba en una residencia de ancianos).

Personalmente creo que se está exagerando en dos cosas con respecto a esta "gripe": 1) la severidad de los síntomas, que se desconoce y podría ser como una gripe cualquiera (o todo lo contrario) y 2) la eficacia del tratamiento con antivirales (supongo que para calmar a la población) que aunque disminuyen la mortalidad y previenen la infección no son 100% eficaces ni mucho menos.

De que la nueva gripe va a llegar a España (en realidad ha llegado ya y supongo que se está extendiendo) yo no tengo ninguna duda.

La ley de los cuidados inversos

Manuel es un varón de 40 años y nivel socioeconómico alto (trabaja en una asesoría contable). En los últimos meses ha ido mucho al médico.

En una analítica "de empresa" le salió una GGT (una enzima hepática) "elevada" (el doble de lo normal). El paciente está completamente asintomático pero "por si acaso" acudió a su médico de familia que le mandó al internista. El internista le solicitó una ecografía abdominal, que fue completamente normal, así como serologías de hepatitis y analíticas de todo tipo.

Manuel vuelve al médico residente con un informe del internista donde pone literalmente: "elevacion de GGT aislada posible síndrome de bilis espesa" (que es una forma muy internista de decir que no tienes ni puta idea de lo que le pasa al paciente, pero que no tiene importancia). Recomendaba control cada seis meses por su médico de familia.

Manuel es un tipo preocupado por su salud, y con recursos sociales suficientes como para "defender sus derechos". Exije al médico residente una derivación al "especialista de digestigo para que haga más pruebas". El médico residente le explica que no es necesario, le explica el peligro de la iatrogenia... pero Manuel no cede... "muy bien pero yo prefiero que me vea el digestivo". El residente claudica y hace el volante para el especialista.

Florencia es una mujer de 61 años que después de un problema familiar hace dos años decidió que no quería levantarse de la cama. Con obesidad mórbida (pesa 120 kilos y mide 1,60) y diabetes que requiere insulina lleva 2 años sin salir de su habitación (ni para cagar).

Florencia tiene un marido, con una enfermedad cardiaca bastante importante y un hijo joven y sano que se encargan de ella. En la familia hay una especie de pacto tácito de silencio, y nadie parece sorprendido de que Florencia no quiera levantarse.

A Florencia no la conocía. Aunque mensualmente y puntual como un reloj su marido o su hijo venían a por recetas de pañales e insulina para ella. Pero nunca le había visto la cara ni sabía mucho de ella. Florencia además vive en un barrio mal comunicado con el centro de salud (a 40 minutos en transporte público).

Ayer, antes de irme al paro al terminar la residencia, decidí hacer un domicilio a casa de Florencia. Su hijo me decía que estaba un poco "mal de memoria". Así que cuando a las 20:30 acabé la consulta me dirigí a la casa de Florencia en transporte público. A las 21:15 (quince minutos después de terminar mi jornada laboral oficial) subía con mi pequeña mochila, armado con un fonendoscopio, un aparato para la tensión, una linterna y una maquinita para medir el azucar como todo arsenal tecnológico. Y por supuesto un fajo de vales descuentos (recetas rojas) y mi sello.

La casa de Florencia es pequeña. Muy pequeña. Con un pasillo tan estrecho que si las artrósicas y edematosas piernas de Florencia fueran capaces de soportar los 120 kilos de peso no podría salir a la calle.

Duerme sola con muchas botellas de agua a mano, la diabetes la ha dejado medio ciega. Tiene un silbato de plástico rosa, con el que despierta a su marido a las 3 de la mañana. El hijo trabaja de noche.

Había pedido al hijo que hiciera unos niveles de azucar a Florencia dos días antes de mi visita. Tenían una máquina pero hacía más de un año que no la usaban y ya no tenía pilas, así que tuvieron que venir a cambiar la pila al Centro de Salud.

Florencia andaba con unas glucemias altísimas, por encima de 350. Había que ajustarle la insulina. Florencia ya casi no tiene dientes, así que su dieta es a base de purés que le prepara su hijo. No se limpia nunca los dientes.

Llevaba un año en la consulta recetando pañales e insulina a Florencia y nunca le había visto la cara.

¿Por qué Manuel recibe tanta atención sanitaria por una analítica un poco alterada sin importancia y Florencia no recibe ninguna atención médica? ¿Quién podría beneficiarse del trabajo de un médico de familia?.

El por qué lo encontramos en la ley de los cuidados inversos, que nos dice que aquellos pacientes que necesitan más asistencia sanitaria son los que menos la reciben. La ley de los cuidados inversos se cumple con más intesidad cuanto más orientado al mercado está un sistema sanitario.

Y esto ocurre porque a todos nos gusta atender los casos "fáciles". Nos sentimos más comodos tratando a alguien de nuestro nivel social (y los médicos somos de clase cultura media-alta) que
a indigentes, pobres o marginados. Preferimos que vengan a nuestra consulta a tener que ir a sus casas. Preferimos llenar nuestro tiempo con tareas "sencillas" (hacer recetas, medir la tensión, hacer una ecografía, una cirugía de menisco) que con tareas complejas y mal remuneradas (manejar a un paciente pluripatológico, hacer una cirugía de horas de duración, o tratar pacientes que no podemos curar).

Como médicos (y sobre todo como médicos de familia) debemos estar siempre alertas y tratar de revertir en lo posible la ley de los cuidados inversos.

Dime qué esperas de tu médico de familia y te diré lo que obtienes.

Ayer vino mi última paciente de la tarde, mujer de mediana edad y nivel socioeconómico medio-alto con un pequeño quiste en la espalda. Venía "a ver si me lo quitan".

Residente - "Pues mire, como es la última paciente y no queda nadie se lo quito ahora"
Paciente - "¿pero ahora? ¡si no vengo preparada!"
R - "¿Y qué es lo que hay que preparar?"
P -"Pero a mí otra vez me quitaron uno y fue en un quirófano"
R -"Tenemos un quirofano de cirugía menor aquí en frente, le pongo anestesia y se lo quito en un momento"
P -"Pero a mí me lo quitó el cirujano... y yo venía a por el volante"
...

R -"Aquí tiene su volante"

¿Cuánto tarda en perderse una habilidad si no te dejan ejercerla?

Turismo y cooperación

Interesante artículo de Uzodinma Iwweala titulado Dejad de intentar salvar África

Parece que hoy en día, destrozado por el sentimiento de culpabilidad de la crisis humanitaria que ha creado en Oriente Próximo, Occidente se ha vuelto hacia África en busca de redención. Universitarios idealistas, famosos como Bob Geldof y políticos como Tony Blair se han unido en su misión de arrojar luz sobre el continente oscuro. Llegan en avión para sus breves estancias y misiones de búsqueda de datos o para recoger niños que adoptan del mismo modo en que mis amigos y yo en Nueva York vamos en metro hasta la perrera para adoptar perros vagabundos.

Ésta es la nueva imagen que Occidente tiene de sí mismo: una generación sexy y políticamente activa, cuyo medio preferido de divulgar la verdad es el de las separatas en las revistas que muestran famosos en primer plano sobre un fondo de africanos abatidos. No importa en absoluto que las estrellas que han enviado para socorrer a los nativos con frecuencia estén, por voluntad propia, tan esqueléticas como aquellos a los que desean ayudar.

28.4.09

Cosas del marketing

¿Seguro que eso que venden son chicles?